楊 楠

信陽市中醫(yī)院麻醉科 (河南 信陽 464000)

神經(jīng)麻醉阻滯，是通過將局麻藥物注射到神經(jīng)的一種麻醉方式，常用于四肢手術麻醉，可為手術部位創(chuàng)造無痛效果[1]。有研究[2]表明麻醉并發(fā)癥與麻醉藥物使用劑量密切相關，劑量越大，患者出現(xiàn)并發(fā)癥概率越高。臂叢神經(jīng)麻醉阻滯為局部麻醉對全身影響較小，麻醉效果好，且持續(xù)時間較長，可減少患者術后疼痛感，有利于患者康復，神經(jīng)阻滯所用麻醉藥物也比全身麻醉少[3]。因此小兒上肢手術常采取臂叢神經(jīng)麻醉阻滯[4]。但傳統(tǒng)的固定解剖定位臂叢神經(jīng)麻醉阻滯則通過反饋盲探根據(jù)進針感覺尋找阻滯神經(jīng)，操作過程中可能損傷經(jīng)過的血管、神經(jīng)等，加之小兒常會出現(xiàn)拒絕配合的情況加大操作難度，可能會導致阻滯效果較差，并發(fā)癥風險增加[5]。而超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯采用超聲探測可清楚將臂叢神經(jīng)結構展示出來，能減少額外的血管神經(jīng)創(chuàng)傷，還能提高穿刺的正確性，提高阻滯效果[6]。故本研究將兩組不同的臂叢神經(jīng)阻滯應用于患兒上肢手術的麻醉中，觀察其應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年3月本院需進行上肢手術治療的患兒106例，本研究內(nèi)容符合《赫爾辛基宣言》相關規(guī)定。按隨機數(shù)字表法將患兒分為超聲組50例和定位組56例，超聲組在術前行超聲引導下臂叢神經(jīng)麻醉阻滯，定位組在術前行固定解剖定位超聲引導下臂叢神經(jīng)麻醉阻滯。其中超聲組男28例，女22例，年齡(7.48±2.25)歲，體質(zhì)量(28.56±4.25)kg；定位組男30例，女26例，年齡(7.55±2.31)歲，體質(zhì)量(28.69±4.42)kg，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：行上肢手術；行臂叢神經(jīng)麻醉阻滯；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[7](ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級；患兒及其家屬知曉并同意配合本研究。排除標準：麻醉部位皮膚存在損傷及感染；凝血功能障礙；麻醉藥物過敏；惡性腫瘤；認知障礙。

1.2 方法兩組患兒在術前均禁食8h，在術前靜脈注射0.05mg/kg咪達唑侖進行睡眠誘導，待患兒入眠后。定位組采取固定解剖定位臂叢神經(jīng)麻醉阻滯，醫(yī)師左手按壓患兒腋動脈，右手持針與腋動脈呈20°進行穿刺，斜向刺入腋窩，緩慢進針直至針頭出現(xiàn)落空感，回抽注射器若無血液回流，則注入麻醉藥物。超聲組采取超聲引導下臂叢神經(jīng)麻醉阻滯，通過多普勒超聲診斷儀(頻率10Hz)所成圖像，觀察臂叢神經(jīng)與周圍血管和組織的空間位置關系，進行超聲平面內(nèi)技術進行穿刺，穿刺成功后，注入麻醉藥物，使麻醉藥物充分浸潤臂叢各級神經(jīng)。兩組注入的麻醉藥物均為30mL 0.375%羅哌卡因(aspen pharmacare australia pty ltd，H20140764)。兩組在術中根據(jù)患兒體動情況吸入1.5%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，170703322)進行輔助麻醉。

1.3 觀察指標觀察記錄兩組患兒圍手術期生命體征、阻滯效果、麻醉相關指標及麻醉并發(fā)癥差異。記錄患兒術前、術中各項生命體征變化，包括心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均脈動圧(MAP)及血氧濃度(SPO2)。阻滯效果評價標準[8]：完全阻滯：在手術過程中患兒無疼痛感；非完全阻滯：手術過程中存在一定疼痛感需要其他方式進行輔助鎮(zhèn)痛；阻滯失?。菏中g過程中患兒疼痛感強烈，無法進行手術?？傆行?完全阻滯+非完全阻滯。麻醉相關指標包括阻滯所用時間(開始注藥至注藥完成)、麻醉起效時間(注藥完成至痛覺消失)、持續(xù)時間(注藥后至痛覺恢復)和所用輔助麻醉藥物劑量。麻醉并發(fā)癥包括惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、血管損傷、血腫等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。以(±s)表示患兒生命體征、麻醉相關指標等計量資料，組間用獨立樣本t檢驗；以n(%)表示麻醉阻滯效果、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料，組間用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍手術期生命體征比較兩組術前HR、RR、MAP及SPO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，超聲組術中各項生命體征無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，定位組術中HR、MAP明顯低于術前(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術期生命體征比較

續(xù)表1

2.2 兩組臂叢神經(jīng)阻滯效果比較超聲組阻滯總有效率為98.00%，定位組為96.43%，兩組阻滯總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組臂叢神經(jīng)阻滯效果比較[n(%)]

2.3 兩組麻醉相關指標比較超聲組阻滯所用時間、起效時間明顯短于定位組，但持續(xù)時間明顯長于定位組(P＜0.05)，超聲組輔助麻醉藥物用量明顯低于定位組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉相關指標比較

2.4 兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較超聲組惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、血管損傷、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，明顯低于定位組的14.28%(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

小兒上肢手術屬于較為常見的外科手術，需要為患兒麻醉才能進行手術，有研究報道死于術后麻醉的患者中兒童占有較大比例[10]。因此，選擇安全有效的麻醉方式對于小兒上肢手術順利完成具有重要意義。神經(jīng)阻滯局部用藥就可取得較廣麻醉范圍和較強麻醉效果，十分符合小兒上肢手術對于麻醉效果和麻醉安全性的需求[11]。臂叢神經(jīng)阻滯以往都是采取盲穿的方式進行進針，根據(jù)醫(yī)師解剖知識與臨床經(jīng)驗將麻醉藥物注入一定區(qū)域，但盲穿很容易導致患者神經(jīng)受損，并引發(fā)多種麻醉并發(fā)癥，近年來隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，可采取超聲引導來進行穿刺注藥，該方法可將臂叢神經(jīng)結構充分展現(xiàn)出來，降低了穿刺難度，同時也使阻滯準確性大大提高[12]。

本研究結果雖顯示兩組阻滯總有效率無明顯差異，但超聲組完全阻滯人數(shù)明顯高于對照組，主要是由于固定解剖定位下臂叢神經(jīng)阻滯是根據(jù)醫(yī)師個人主觀判斷來進行麻醉，主要參考為人體解剖知識，但每個患兒身體結構都具有一定差異，醫(yī)師進針難免出現(xiàn)失誤，從而導致阻滯失敗或阻滯不完全，而超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯借助高頻超聲對臂叢神經(jīng)進行掃描，有研究[13]表明5～10Hz的超聲檢查可清晰顯示小兒臂叢神經(jīng)。故醫(yī)師在為患兒進行神經(jīng)阻滯時能輕易避開重要血管和組織，直達靶神經(jīng)，因而阻滯有效率較高。本研究結果還顯示超聲組阻滯所用時間、起效時間明顯短于定位組，但持續(xù)時間明顯長于定位組，超聲組輔助麻醉藥物用量明顯低于定位組，這說明超聲引導下臂叢神經(jīng)麻醉阻滯更為便捷迅速，阻滯效果更好，原因可能在于超聲引導可降低醫(yī)師穿刺難度，阻滯部位更加精確，所取得的麻醉效果更好，有研究[14]表明超聲引導下臂叢神經(jīng)麻醉阻滯麻醉效果好，能有效降低患者輔助麻醉藥物的使用。穿刺本身對于神經(jīng)就具有直接傷害，因此提高阻滯的準確性十分重要，本研究結果顯示超聲組惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、血管損傷、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于定位組，說明超聲引導下臂叢神經(jīng)麻醉阻滯更為安全，原因可能在于超聲引導下醫(yī)師在穿刺時能更好的穿刺視野，減少了試穿次數(shù)，能提高穿刺的準確性。此外，麻醉效果好能減少輔助麻醉藥物的使用，能降低出現(xiàn)麻醉藥物毒性的風險[15]。有研究[16]表明超聲引導下的臂叢神經(jīng)阻滯能清晰顯示靶神經(jīng)周圍血管、組織的空間位置結構，醫(yī)師可實時調(diào)整進針手法，能有效提高麻醉成功率，降低麻醉并發(fā)癥，與本研究結果類似。研究還發(fā)現(xiàn)定位組術中MAP和HR明顯低于術前，原因可能是在于盲穿下的臂叢神經(jīng)麻醉阻滯麻醉效果欠佳，術中醫(yī)師為減少患兒體動，七氟醚使用劑量較高，因此對患兒MAP和HR產(chǎn)生了加大影響，此外超聲組術中生命體征較術前無明顯變化，說明超聲引導下臂叢神經(jīng)麻醉阻滯對患兒生命體征影響更小，安全性更高。

綜上所述，小兒上肢手術中行超聲引導下臂叢神經(jīng)麻醉阻滯麻醉效果好，患兒術中生命體征更穩(wěn)定，可縮短麻醉起效速度，延長麻醉持續(xù)時間，減少輔助麻醉藥物用量，有助于降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。