王麗敏 薛繼東 景福琴 蘇春艷

鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科 (河南 鄭州 450004)

皮膚缺損是指真皮或皮膚深層組織破壞所致的缺損，如果不及時(shí)治療，將會引發(fā)皮膚繼發(fā)性感染以及裸露關(guān)節(jié)損傷，嚴(yán)重影響患者日常生活，同時(shí)增加患者殘疾的風(fēng)險(xiǎn)[1]。游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)是臨床修復(fù)皮膚缺損的首選方法，可以通過將完整的游離皮瓣植入破損皮膚，其自身所攜帶的血管、皮下組織、神經(jīng)與受損處血管供應(yīng)區(qū)連接，有效保存受損組織功能和外觀[2]。但存在游離皮瓣血管蒂堵塞等狀況，繼而導(dǎo)致皮瓣缺血、缺氧造成壞死，降低臨床修復(fù)效果。故而臨床在進(jìn)行游離皮瓣植入術(shù)后選擇進(jìn)行保暖處理，通過溫度調(diào)節(jié)預(yù)防血管痙攣、血管蒂堵塞情況[3]。但是常規(guī)保溫處理在術(shù)后干預(yù)中具有單一性，并不能有效滿足臨床所需。多元保溫處理可以對患者進(jìn)行術(shù)中、術(shù)后及時(shí)有效的保溫干預(yù)，可能會對游離皮瓣抑制修復(fù)皮膚受損患者產(chǎn)生積極影響。本文將對其干預(yù)效果及其對皮瓣局部血運(yùn)和皮瓣成活率影響展開討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意后，選取我科2018年9月至2020年9月期間115例游離皮瓣移植修復(fù)皮膚缺損患者進(jìn)行研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確定在我院進(jìn)行游離皮瓣移植術(shù)治療者；年齡≥20歲，＜60歲者；經(jīng)患者及患者家屬同意簽訂知情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病或語言溝通障礙者；妊娠期、哺乳期婦女；合并心、腎、肺等功能障礙，或全身血液循環(huán)障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，對照組57例，男37例，女20例；年齡25～60歲，平均年齡(46.37±7.88)歲；病程3～7個月，平均病程(3.92±2.63)個月；皮膚缺損類型：骨外露25例，皮膚潰瘍30例，外傷2例。觀察組58例，男36例，女22例；年齡24～59歲，平均年齡(46.41±7.85)歲；病程2～8個月，平均病程(3.95±2.65)個月；皮膚損傷類型：骨外漏26例，皮膚潰瘍31例，外傷1例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組患者手術(shù)均由同一位醫(yī)師操作進(jìn)行，采用全身麻醉的方式進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后患者患側(cè)均制動10d。對照組接受常規(guī)保溫處理：即手術(shù)室溫度維持在22～25℃，術(shù)中皮瓣沖洗液溫度保持在36～38℃，皮瓣切下后進(jìn)行保溫生理鹽水沖洗，并注意全身保暖，待皮瓣溫和后(36～37℃)密切觀察患側(cè)血液循環(huán)狀態(tài)，觀察1周。觀察組進(jìn)行多元保溫處理：干預(yù)前，成立專門保溫干預(yù)小組，由1名主治醫(yī)師，2名主管護(hù)師和4名護(hù)士組成，對預(yù)防圍術(shù)期皮瓣血管危象及血運(yùn)情況進(jìn)行資料收集，同時(shí)對可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行整理并做出預(yù)防計(jì)劃；同時(shí)由主治醫(yī)師、主管護(hù)師對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握應(yīng)對不良情況的措施，提高應(yīng)急能力。(1)術(shù)前保溫：術(shù)前在手術(shù)臺上鋪放保溫毯，溫度保持在38～40℃。(2)術(shù)中保溫：提高手術(shù)室溫度至26～27℃，生理鹽水沖洗液溫度保持39～41℃，術(shù)中患者需輸注的液體均進(jìn)行加溫后進(jìn)行輸注。(3)術(shù)后保溫：患者回歸病房后，采用熱水袋對移植皮瓣進(jìn)行局部保溫處理，水溫要高于患者體溫，但小于，同時(shí)在熱水袋表面包裹無菌干毛巾，并將其置于移植皮瓣處。進(jìn)行持續(xù)1周的24h保溫處理。(4)心理干預(yù)：術(shù)前應(yīng)于患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，積極與患者溝通交流降低患者不安、焦慮心態(tài)；術(shù)后應(yīng)針對患者喜好選擇其喜歡的音樂、電視進(jìn)行疼痛轉(zhuǎn)移，消除其不良情緒。以上兩組干預(yù)均進(jìn)行一周。

1.3 觀察指標(biāo)(1)皮瓣成活率和術(shù)后住院時(shí)間：以干預(yù)后皮瓣與檢測溫度差＜3℃，回血充盈時(shí)間≤1s代表皮瓣成活，否則壞死。對比兩組患者干預(yù)后皮瓣成活率以及術(shù)后住院時(shí)間。(2)皮瓣局部血運(yùn)：于患者治療前后1d進(jìn)行毛細(xì)血管充盈時(shí)間評分 、局部皮瓣彈性評分，其中毛細(xì)血管充盈時(shí)間評分是以棉簽按壓皮瓣局部，并立即松開記錄時(shí)間進(jìn)行評分，以恢復(fù)需要1～2s為3分，以＜2s但恢復(fù)不明確為2分，以>1s但無改善為1分，總分1～3分，分?jǐn)?shù)越高代表血管充盈越好；局部皮瓣彈性評分是以棉簽按壓皮瓣5s，立即松開后觀察皮瓣按壓處恢復(fù)時(shí)間，以按壓處恢復(fù)≤2s為3分，3～5s為2分，>5s為1分，總分1～3分，分?jǐn)?shù)越高代表局部皮瓣彈性越好。(3)血管危象總發(fā)生率及靜脈皮瓣術(shù)后腫脹情況：血管危象是對患者進(jìn)行棉簽按壓實(shí)驗(yàn)，以按壓局部毛細(xì)血管充盈時(shí)間>1s無顯著充盈為血管危象；記錄干預(yù)期間患者靜脈皮瓣腫脹情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將本研究中所得數(shù)據(jù)均導(dǎo)入SPSS 26.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料(皮瓣成活率、血管危象總發(fā)生率、靜脈皮瓣術(shù)后腫脹情況)用(n,%)表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料(毛細(xì)血管充盈時(shí)間評分、局部皮瓣彈性評分、術(shù)后住院時(shí)間)用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組皮瓣成活率及術(shù)后住院時(shí)間比較干預(yù)后，觀察組皮瓣成活率高于對照組，術(shù)后住院時(shí)間少于對照組，(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者皮瓣成活率及術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 兩組皮瓣局部血運(yùn)比較干預(yù)前，兩組毛細(xì)血管充盈時(shí)間評分、局部皮瓣彈性評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組毛細(xì)血管充盈時(shí)間評分、局部皮瓣彈性評分較干預(yù)前升高，觀察組高于對照組，(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者皮瓣局部血運(yùn)比較(分)

2.3 兩組血管危象總發(fā)生率及靜脈皮瓣術(shù)后腫脹情況比較干預(yù)后，觀察組血管危象總發(fā)生率、靜脈皮瓣術(shù)后腫脹發(fā)生率均低于對照組，(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者血管危象總發(fā)生率及靜脈皮瓣術(shù)后腫脹情況比較(%)

3 討 論

皮膚缺損會導(dǎo)致關(guān)節(jié)、組織、骨骼外露，進(jìn)而繼發(fā)多種感染，嚴(yán)重影響皮膚周圍組織、關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致患者患側(cè)殘疾。隨著我國微修復(fù)技術(shù)不斷發(fā)展，皮瓣移植術(shù)在創(chuàng)面修復(fù)、功能重建領(lǐng)域應(yīng)用愈發(fā)廣泛。游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)相比以往帶蒂皮囊移植，外形相對美觀，同時(shí)有效減少患側(cè)換藥時(shí)間，縮短治療時(shí)間，最大程度保證患者患側(cè)組織功能重建，提高預(yù)后效果[4]。但有多數(shù)患者在血管吻合后均出現(xiàn)不同原因引起的血管痙攣、血管蒂堵塞現(xiàn)象，造成游離皮瓣壞死，降低修復(fù)效果。研究發(fā)現(xiàn)，及時(shí)有效的保溫處理可以有效防止血管痙攣，提高游離皮瓣移植術(shù)修復(fù)效果[5]。通常情況下，游離皮瓣移植術(shù)后2～3d的皮瓣溫度應(yīng)高于周圍組織溫度，約高1～1.5℃，臨床認(rèn)為，若皮瓣溫度下降在27～31℃之間則表示患者靜脈血運(yùn)不佳，如果溫度下降至27℃以下則表示動脈性血運(yùn)不佳[6]。當(dāng)機(jī)體靜、動脈血液循環(huán)出現(xiàn)障礙后，極易引發(fā)血栓，進(jìn)而造成血管堵塞，使得游離皮瓣處于缺血、缺氧狀態(tài)，所以為患者提供有效的保溫處理對游離皮瓣移植術(shù)修復(fù)效果具有重要意義。

游離皮瓣移植術(shù)后靜、動脈血運(yùn)異常，供氧不足，極易出現(xiàn)血管危象。血管危象作為皮瓣壞死的前兆特征，如果有效預(yù)防和緩解血管危象，將有效減少皮瓣壞死現(xiàn)象，提高皮瓣存活率[7]。臨床早期多通過給予患者常規(guī)保溫干預(yù)以改善血管危象，但由于缺乏有效的術(shù)后干預(yù)使得術(shù)后皮瓣溫度快速下降，皮瓣成活率較低。故而臨床開始嘗試采用多元化保溫處理，通過干預(yù)小組對可能出現(xiàn)問題進(jìn)行有效的總結(jié)，明確干預(yù)重點(diǎn)，進(jìn)行針對性預(yù)防，可能會有效提高游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)患者的皮瓣存活率[8]。本實(shí)驗(yàn)將對其展開研究分析。

皮瓣局部血運(yùn)中包括對毛細(xì)血管充盈時(shí)間以及局部皮瓣彈性的評估，進(jìn)而可以有效評估兩組不同干預(yù)方式對血管危象、血管堵塞現(xiàn)象的預(yù)防效果。本研究中，對照組干預(yù)后的毛細(xì)血管充盈時(shí)間評分，局部皮瓣彈性評分較干預(yù)前升高，說明常規(guī)保溫處理可以改善游離皮瓣移植術(shù)修復(fù)皮膚缺損患者血運(yùn)狀態(tài)，促進(jìn)血管充盈能力恢復(fù)?？紤]原因可能是常規(guī)保溫處理在術(shù)前、術(shù)中均對患者進(jìn)行溫度干預(yù)，可以在一定程度上改善血液循環(huán)狀態(tài)。但與對照組比較，觀察組干預(yù)后的局部血運(yùn)評分均高于對照組，說明多元保溫處理可以更有效改善游離皮瓣移植術(shù)修復(fù)皮膚缺損患者血運(yùn)狀態(tài)。通過多元保溫處理對術(shù)前、術(shù)中手術(shù)室的溫度調(diào)控，同時(shí)在術(shù)中對輸注液、血液等均進(jìn)行加溫、保溫處理，有效避免室內(nèi)溫度過低、輸注液過低對患者血液循環(huán)狀態(tài)的影響。研究發(fā)現(xiàn)，血栓形成的時(shí)間在動脈24h內(nèi)以及靜脈72h內(nèi)[9]，所以增加有效的術(shù)后保溫處理是干預(yù)的工作重心，多元保溫處理通過增加術(shù)后保溫處理，有效預(yù)防動、靜脈血栓形成，盡可能維持患側(cè)血液循環(huán)狀態(tài)。滿足破損皮膚處對血氧消耗，促進(jìn)患側(cè)組織快速修復(fù)，改善毛細(xì)血管充盈效果及局部皮瓣彈性[10]。此外，在患者術(shù)后給予患者＜50℃的保溫袋，旨在提高患者皮瓣溫度，促進(jìn)皮瓣下方血管蒂血液循環(huán)狀態(tài)，同時(shí)避免溫度過高導(dǎo)致血管擴(kuò)張，引發(fā)血漿滲出增加，有效預(yù)防局部組織腫脹。

本研究中，觀察組的皮瓣成活率、術(shù)后住院時(shí)間、血管危象發(fā)生率、術(shù)后腫脹率明顯優(yōu)于對照組，說明多元保溫處理可以有效提高游離皮瓣移植術(shù)修復(fù)效果。通過對皮瓣移植術(shù)可能出現(xiàn)問題進(jìn)行預(yù)防分析，同時(shí)增加與患者溝通，緩解患者術(shù)中、術(shù)后心理壓力，有效規(guī)避心理應(yīng)激反應(yīng)對缺損處損傷，此外，術(shù)后的無菌處理可以有效預(yù)防細(xì)菌、病毒等對移植處侵害，有效降低術(shù)后靜脈皮瓣腫脹現(xiàn)象。多元保溫處理可以通過對患者進(jìn)行長期保溫預(yù)防，改善患側(cè)處局部血運(yùn)狀態(tài)，促進(jìn)游離皮瓣對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，有效避免血管危象[11]。本研究實(shí)驗(yàn)與譚亞茜[12]等學(xué)者在“不同溫度照射保溫技術(shù)在指尖離斷再植及手部組織缺損靜脈皮瓣修復(fù)術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用”中溫度對靜脈皮瓣修復(fù)具有重要影響結(jié)果相符。

綜上所述，多元保溫處理可以有效提高游離皮瓣移植術(shù)后皮膚受損患者的修復(fù)效果，通過對局部血運(yùn)改善，有效提高皮瓣存活率，降低術(shù)后靜脈腫脹發(fā)生率，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間。本研究不足之處在于：未對不同溫度對游離皮瓣的影響進(jìn)行分析，同時(shí)納入病例較少、研究時(shí)間短，未對患者進(jìn)行長期隨訪等，還需后期大量研究實(shí)驗(yàn)證明。