林 琳 何莊貞 陳興發(fā) 魏 偉 劉 萌 許 強 鄭德春

福建醫(yī)科大學腫瘤臨床醫(yī)學院，福建省腫瘤醫(yī)院放診科 (福建 福州 350014)

宮頸胃型腺癌(gastric type adenocarcinoma of the uterine cervix，GAS)是一類少見的宮頸黏液腺癌，其特點為形態(tài)學類似胃底腺上皮且表達胃型黏蛋白，2014版WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤首次將其作為一個單獨的亞型提出，通常與人乳頭狀瘤病毒(human papillomavirus ,HPV)感染無關[1]。隨著臨床研究進展，2018年國際宮頸內膜腺癌標準和分類(international endocervical adenocarcinoma criteria and classification，IECC)[2]及2020版WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[3]提出將宮頸癌分為HPV相關型(HPV-associated，HPVA)和非HPV相關型(non-HPV-associated，NHPVA)，宮頸胃型腺癌是NHPVA中最常見的亞型。微小偏離型腺癌(minimal deviation adenocarcinoma,MDA)是胃型腺癌中的高分化亞型，而MDA與非MDA的胃型腺癌間侵襲性無明顯差異[1]。隨著HPV疫苗的推廣，未來非HPV相關型宮頸癌在宮頸癌患者中占比將會逐漸增加，而宮頸胃型腺癌由于缺乏有效的篩查手段，早期臨床癥狀無特異性，婦檢及宮頸細胞學容易漏診或誤診，往往患者確診時已非早期，且宮頸胃型腺癌預后較差，5年生存率約為30%，遠低于普通型宮頸腺癌的74%[4]，故早期診斷有助于提高本病患者的預后及生存質量。本文旨在總結宮頸胃型腺癌的MRI影像表現(xiàn)，提高臨床醫(yī)師對本病的了解，以助于患者治療方式的選擇及改善預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2014年1月至2021年6月期間于我院行下腹磁共振檢查并經(jīng)病理證實為宮頸胃型腺癌(包括微小偏離型腺癌)的15例患者資料，8例行子宮全切術病理證實，7例行宮頸活檢病理證實。

1.2 檢查方法所有患者均于開始治療前進行檢查。采用超導型磁共振成像儀(Signa1.5T Excite III HD，美國GE公司)，腹部相控陣線圈，患者取仰臥位、足先進。掃描范圍從恥骨聯(lián)合下緣至腹主動脈分叉水平。均行MRI常規(guī)平掃(包括橫斷位T1WI、T2WI、矢狀位T2WI、冠狀位脂肪抑制T2WI)、DWI及增強掃描(橫斷位、矢狀位及冠狀位)。掃描參數(shù)：橫斷位T1WI TR 600.0ms，TE 7.7ms，F(xiàn)OV 48cm×48cm，層厚7mm，層距1mm，矩陣為320×256；橫斷位T2WI TR 4690.0ms，TE 102.0ms， FOV 24cm×24cm，層厚4mm，層距1mm，矩陣為320×192；矢狀位T2WI TR 4400.0ms，TE 102.0ms， FOV 24cm×24cm，層厚5mm，層距1mm，矩陣為320×192；冠狀位T2WI-fs TR 3560.0ms，TE 85.0ms， FOV 40cm×40cm，層厚6mm，層距1mm，矩陣為288×192；DWI采用單次激發(fā)回波平面成像和化學位移頻率選擇脈沖并頻譜預飽和反轉恢復(spectral presaturation inversion recovery， SPIR)序列脂肪抑制技術，TR 4225.0ms，TE 89.2ms， FOV 40cm×40cm，層厚7mm，層距1mm，矩陣128×128，b值800s/mm2，采集次數(shù)4次。增強掃描保持DWI掃描體位不變，層距、層厚及FOV與DWI一致，采用高壓注射器經(jīng)前臂貴要靜脈注入離子型對比劑Gd-DTPA，流率3.0mL/s，劑量0.3mmol/kg，注射完后分別采集矢狀位、冠狀位及橫斷位圖像。

1.3 圖像分析方法所有數(shù)據(jù)導入GE ADW 4.5工作站進行后處理。分析DWI，在工作站自動生成的ADC圖上，選取ROI，測量病灶的ADC值3次，取平均值。

2 結 果

2.1 一般情況患者均為女性，年齡33～70歲，平均44.73歲，中位年齡43歲?；颊呔鸦?，1例患者未生育(既往宮外孕術后、畸胎瘤術后)，余14例患者均已育。進行HPV檢查患者5例，其中1例HPV 52陽性，余4例HPV均陰性。6例患者P53部分陽性。1例患者既往乳腺癌術后，1例患者宮外孕術后、卵巢畸胎瘤術后，3例患者既往輸卵管結扎術后。余患者無特殊生殖系統(tǒng)相關疾病病史。3例患者伴有陰道異常排液或分泌物增多，4例患者伴有陰道接觸性出血或陰道異常出血，2例患者表現(xiàn)為陰道異常流液伴接觸性出血，3例患者表現(xiàn)為下腹痛，1例患者表現(xiàn)為腹脹。2例患者為體檢發(fā)現(xiàn)?；颊邔嶒炇覚z查情況：SCC升高2例(13.33%)，CA12-5升高6例(40.00%)，CA19-9升高7例(46.67%)，CEA升高3例(20.00%)，AFP、HCG均正常，HE4升高1例(6.67%)。

2.2 影像學征象本次收集的15例患者均表現(xiàn)為宮頸腫塊，呈長T2信號，內見多發(fā)小囊狀更長T2信號(如圖1～圖2)，增強掃描囊性部分未見明顯強化(如圖6)，10例患者伴有卵巢囊性灶(66.67%)(如圖3～圖4)，在此10例患者中進行手術者5例，證實為卵巢轉移者2例，卵巢系膜囊腫1例，另2例為正常卵泡。病灶均于DWI(b=800)呈明顯高信號(如圖5)，測得ADC平均值范圍為1.14～2.12×10-3mm2/s。病灶累及宮體、陰道、宮旁及附件情況詳見表1。手術8例患者術后病理情況詳見表2，影像學及病理對比詳見表3。

圖1 矢狀位T2WI。圖2 橫斷位T2WI。圖3 橫斷位T2WI。圖4 冠狀位T2WI-fs。圖5 DWI(b=800)。圖6 增強矢狀位。女性，33歲，可見宮頸不規(guī)則稍長T2信號腫塊，內見多發(fā)囊性灶，DWI(b=800)呈相對高信號，增強掃描實性部分見不均勻強化，囊性部分未見明顯強化。雙附件區(qū)見多發(fā)大小不一囊性灶。

表1 臨床分期及影像學表現(xiàn)

表2 手術病理

表3 8例手術患者累及范圍影像學及病理對比

3 討 論

3.1 病理基礎及臨床特點宮頸胃型腺癌是由日本學者Kojima等[5]于2007年首次提出，并將其描述為以表達胃型黏蛋白為特點，形態(tài)學上類似于胃底腺上皮的宮頸惡性上皮性腫瘤，2014年WHO分類將其作為宮頸黏液腺癌的一種特殊類型，通常與人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染無關[1]。國際性多中心研究結果顯示胃型腺癌占所有宮頸腺癌的10%，是NHPVA腺癌中最常見的亞型[2]。

由于其是一種伴有胃型分化的黏液腺癌，組織學上表現(xiàn)為大量的黏液腺體沿著宮頸間質浸潤性生長[6]，因此宮頸胃型腺癌主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈稀薄白色水樣或黏液樣，可伴有陰道不規(guī)則流血或接觸性出血、腹部疼痛、體重下降等。本研究患者中3例表現(xiàn)為陰道異常排液或分泌物增多，4例表現(xiàn)為陰道接觸性出血或陰道異常出血，2例表現(xiàn)為陰道異常流液伴接觸性出血，3例患者表現(xiàn)為下腹痛。此類宮頸癌臨床癥狀不典型，患者通常不會在出現(xiàn)癥狀的第一時間就診；此外本病多呈內生性浸潤性生長，婦檢常表現(xiàn)為宮頸黏膜的粗糙增厚、局部內生型腫塊或宮頸管周圍彌漫性增厚而呈桶狀宮頸外觀[7],故而不利于臨床早期發(fā)現(xiàn)。

胃型腺癌細胞多為高分化，大部分形態(tài)溫和，含大量透明或蒼白、嗜酸性胞質，細胞邊界清楚，細胞核輕度增大、深染，核分裂象罕見[5]。這種溫和的形態(tài)極具欺騙性，容易被誤認為良性的宮頸內膜腺體[6]，尤其在宮頸活檢時，因取材較少而易漏診。

本研究的15名患者中，行HPV檢查患者5例，其中1例HPV52陽性，余4例HPV均陰性，與通常認為宮頸胃型腺癌與HPV的感染不具有相關性相符。

本研究的15例患者中 CA19-9升高7例(46.67%)，SCC升高2例(13.33%)，CA12-5升高6例(40.00%)，CEA升高3例(20.00%)，也與部分研究認為的宮頸胃型腺癌常伴有非特異性的CA19-9升高、其他腫瘤標志物如CA12-5、CA15-3、CEA等可正?；蜉p度升高[8]一致。

本次研究中，進行手術的8例患者術前分期為I～Ⅱ期的共7例，Ⅳ期1例(行姑息減瘤術)，術后病理證實伴有宮體(50%)、陰道(75%)、宮旁(37.5%)、附件(25%)、淋巴結(75%)不同比例轉移，考慮宮頸胃型腺癌具有較高侵襲性，即使宮頸局部病灶為早期，仍可轉移擴散至鄰近宮旁組織、淋巴結、卵巢、大網(wǎng)膜、腸管等部位[1]。

3.2 影像學特點宮頸胃型腺癌的影像學表現(xiàn)與病理具有一定的相關性[4]。宮頸胃型腺癌MRI的典型表現(xiàn)為浸潤性生長的實性腫塊，可伴或不伴有囊性成分。本研究中的15名患者宮頸實性腫塊均伴有大小不一囊性灶，考慮為胃型腺癌內富含黏液腺的表現(xiàn)，這與部分研究認為80%的宮頸胃型腺癌病灶伴有微小囊腫或囊性空洞相符[9]。

本組患者病灶均呈明顯彌散受限，但測得ADC值范圍波動較大，考慮與病灶伴有大量粘液腺、形成多發(fā)囊性灶有關，ADC值不低不能作為排除惡性病變的依據(jù)。

MRI對判斷病灶的大小及鄰近結構受累情況具有重要診斷價值，病灶破壞宮頸筋膜環(huán)是宮旁轉移的標志，但部分研究認為，病灶實際的浸潤范圍往往較影像學評估更為廣泛[4]。在本組患者中，行手術治療的患者共8例，術前影像學提示宮體及陰道受侵的例數(shù)與術后病理證實受累的例數(shù)相同，但對于宮旁受累情況及周圍淋巴結轉移情況的提示不足，尤其是對于周圍淋巴結的評價，該8例患者術前檢查時均未見具有明顯惡性征象的淋巴結，但術后病理提示有6例患者伴有不同數(shù)目的淋巴結轉移，考慮由于宮頸腺癌易淋巴結轉移，淋巴結不大時即可伴有轉移，故而臨床醫(yī)師手術時應充分清掃淋巴結。

3.3 治療及預后目前胃型腺癌的確診主要依靠病理診斷。對于以“異常陰道排液”為主訴且婦檢宮頸肥大的患者應提高警惕，必要時行宮頸多點的深部活檢、宮頸錐切以明確診斷。CA19-9對本病的診斷有提示作用[8]，但仍缺乏特異性。

宮頸胃型腺癌的主要治療方式采用手術與放化療相結合的綜合治療[10]，因本病侵襲性較強，容易轉移及復發(fā)，多數(shù)預后較差。對于進行手術治療的患者，術前應進行充分的影像學評估，以便了解病灶累及范圍及進行術前分期；術中除常規(guī)的廣泛全子宮、雙附件、盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除外，還應注意上腹部、膈下、網(wǎng)膜和腹膜后的淋巴結，建議同時切除大網(wǎng)膜、闌尾以及所有轉移病灶，有助于切凈肉眼可見腫瘤，發(fā)現(xiàn)遠處轉移，確定腫瘤病理分期和指導術后輔助治療。