陳小榮 曹愛紅

徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像中心 (江蘇 徐州 221006)

1 病歷資料

男，32歲，平素體健，近1月納差、睡眠差，體重下降5kg，大便陶土色，小便發(fā)黃，4天前因突發(fā)上腹疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行CT檢查，診斷為“胰腺ca”，未行治療，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，來我院就診，門診以胰腺占位收住院。查體：腹部平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，未觸及包塊，上腹部壓痛，無反跳痛，無液波震顫，肝脾肋下未觸及，未觸及膽囊，Murphy征陰性。腹部鼓音區(qū)正常，無移動(dòng)性濁音。肝腎區(qū)無叩痛，肝脾濁音區(qū)正常。腸鳴音正常，未聞及血管雜音及震水音。否認(rèn)乙型肝炎及結(jié)核病史。

1.1 影像及實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比5.10%；生化常規(guī)：總膽紅素62.1umol/L,直接膽紅素46.3，谷丙轉(zhuǎn)氨酶259U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶114，堿性磷酸酶266U/L，乳酸脫氫酶331U/L；腫瘤標(biāo)記物：SCC 2.07，其他腫瘤標(biāo)志物CA199、CEA、AFP等均在正常范圍。上腹部CT 平掃加增強(qiáng)掃描示：胰頭部腫大,見一較大混雜不均質(zhì)團(tuán)塊影，大小約3.5cm×3.2cm×4.0cm，內(nèi)見液化壞死密度及沙礫樣鈣化灶，三期增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性部分不均勻輕至中度強(qiáng)化，肝固有動(dòng)脈包繞其中，胰頭周圍見多個(gè)增大淋巴結(jié)，最大者約1.3cm，增強(qiáng)掃描邊緣環(huán)形強(qiáng)化，膽總管胰頭段逐漸變細(xì)狹窄，上游膽道擴(kuò)張，膽總管最寬處約1.6cm，胰腺體尾部形態(tài)、密度未見異常，胰管未見擴(kuò)張(圖1～圖3，圖6) 。 CT 診斷：考慮胰頭占位，胰頭癌可能性大。我院MRI平掃示：T1WI胰頭部不規(guī)則增大,見一大小約3.6cm×3.3cmx4.2cm稍低信號(hào)腫塊，T2WI胰頭部腫塊表現(xiàn)為稍高信號(hào),其內(nèi)見斑片狀液性信號(hào)，高b值擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusionweighted imaging，DWI) 呈高信號(hào)，胰體尾部形態(tài)、信號(hào)無殊，十二指腸降段受壓，病灶與腸壁分界欠清，另可見脂肪肝及膽汁淤積影像表現(xiàn)，MRCP顯示膽總管下端逐漸變細(xì)，其上游膽道擴(kuò)張，膽總管最寬處約1.5cm，膽囊增大，胰管未見擴(kuò)張(圖7～圖11)。術(shù)前患者胸部CT檢查：兩肺上葉尖段散在結(jié)節(jié)、條索影及鈣化灶(圖4～圖5)。綜合評(píng)估后，決定全麻下行胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)。

1.2 術(shù)中所見探查肝臟呈淤膽表現(xiàn)，膽囊腫大，膽總管直徑約1.0cm；胰頭部可捫及腫塊，約5.0cm×5.0cm，質(zhì)硬，胰頭鉤突部稍腫大，質(zhì)韌，胰體部質(zhì)地正常；肝門部見腫大淋巴結(jié)；胃，腸，脾，盆腔未及轉(zhuǎn)移性包塊；腹腔內(nèi)有少量淡黃色腹水，根據(jù)術(shù)前檢查考慮胰頭腫瘤，故決定行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，密切監(jiān)測(cè)生命體征。

1.3 病理診斷(胰腺及周圍淋巴結(jié))伴壞死的肉芽腫性炎，可見多核巨細(xì)胞，結(jié)核可能性大(圖12)。

2 討 論

圖1～圖2 CT橫斷面平掃、增強(qiáng)示胰頭稍低混雜密度團(tuán)塊，見鈣化及低密度區(qū)，動(dòng)脈期不均勻輕度強(qiáng)化。圖3 冠狀位重建示膽總管胰腺段變窄，上方膽道擴(kuò)張，肝門部環(huán)形強(qiáng)化淋巴結(jié)(箭頭所指)。圖4～圖5 胸部平掃肺窗及縱膈窗顯示兩肺上葉尖段結(jié)節(jié)、條索及鈣化灶。圖6 病灶包繞肝固有動(dòng)脈(箭頭所指)。圖7～圖8 MRI示胰頭腫塊，T1WI稍低、T2WI稍高混雜信號(hào)，內(nèi)部見更高信號(hào)區(qū)。 圖9 高b值腫塊彌散受限。圖10～圖11 MRCP及冠狀位示膽總管胰腺段逐漸變細(xì)，上游膽總管擴(kuò)張明顯，肝內(nèi)膽管稍擴(kuò)張，膽囊增大。圖12 術(shù)后病理(HE染色×100)鏡下見伴壞死的肉芽腫性炎，可見多核巨細(xì)胞。

結(jié)核病(tuberculosis，TB)是結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種傳染性疾病，結(jié)核分枝桿菌不僅僅可以感染人的肺部，也可以感染人的其他部分，近年來有關(guān)消化系統(tǒng)結(jié)核的報(bào)道越來越多， 但胰腺結(jié)核(pancreatic tuberculoses，PTB)依然罕見，即使在一組297例粟粒性結(jié)核患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)胰腺受累率僅為4.7%[1]，方高潮[2]在報(bào)道消化道結(jié)核 33 例臨床分析中未發(fā)現(xiàn)一例胰腺結(jié)核?？紤]其發(fā)生率較低的可能原因是：胰酶干擾結(jié)核分枝桿菌在胰腺著床和脫氧核糖核酸酶的抗分枝桿菌作用[3-4]，但是這道防線一旦被結(jié)核分枝桿菌突破感染就會(huì)接踵而來。PTB感染途徑尚不清楚，根據(jù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道胰腺結(jié)核的的感染途徑有以下幾點(diǎn)：(1) 鄰近器官的直接擴(kuò)散；(2) 淋巴道和血道的播散；(3) 既往腹部結(jié)核病灶復(fù)發(fā)或?qū)θ斫Y(jié)核的免疫反應(yīng)等。PTB起病緩慢而隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可有腹痛、納差、乏力、消瘦、黃疸以及腹部腫塊等表現(xiàn)，與胰腺腫瘤極為相似，因而容易導(dǎo)致漏診或誤診[6]，術(shù)前確診率低，幾乎均經(jīng)手術(shù)探查和病理檢查才能確診[7]。 該患者主要表現(xiàn)為腹痛、消瘦和黃疸，否認(rèn)結(jié)核病史，故術(shù)前未行結(jié)核相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，亦未行穿刺活檢，直至胰腺切除術(shù)后病理證實(shí)為PTB。回顧分析，該患者為青年男性，胸部CT見兩肺上葉尖段三種病理改變并存，高度提示該患者為繼發(fā)型肺結(jié)核可能性大，而消化道結(jié)核又常繼發(fā)于開放性肺結(jié)核[8]，故肺結(jié)核對(duì)該病的診斷具有重要提示價(jià)值。在對(duì)胰腺占位定性診斷時(shí)，醫(yī)生未能將兩個(gè)系統(tǒng)的病變關(guān)聯(lián)思考，一方面是因?yàn)榕R床思維不夠縝密，邏輯性不強(qiáng)，另一方面胰腺結(jié)核確實(shí)罕見，臨床缺乏對(duì)該病的認(rèn)知。

結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)胰腺結(jié)核的認(rèn)知如下：胰腺結(jié)核可表現(xiàn)出廣泛的影像學(xué)征象，包括腫塊、結(jié)節(jié)、膿腫、胰周及腹膜后腫大淋巴結(jié)等，胰腺結(jié)核的鑒別診斷包括胰腺癌，轉(zhuǎn)移灶，胰腺囊性腫瘤、局灶性慢性胰腺炎及淋巴瘤等。

胰頭孤立性腫塊、膽道擴(kuò)張繼發(fā)梗阻性黃疸者尤其需要同胰腺癌鑒別。年長(zhǎng)、病程短且糖類抗原(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)等指標(biāo)升高者，腫瘤性病變的可能性大，而PTB多見于青壯年、病史較長(zhǎng)者，且多不伴腫瘤標(biāo)志物的升高。腫塊或結(jié)節(jié)狀PTB以胰頭多見[9]，CT及MRI表現(xiàn)為胰頭局限性腫大，CT平掃呈略低混雜密度，腫塊內(nèi)常見多發(fā)斑點(diǎn)狀鈣化灶,這也許是胰腺結(jié)核特征性表現(xiàn)[9-10]，增強(qiáng)掃描腫塊型PTB呈輕-中度強(qiáng)化，病灶邊緣清晰，胰管擴(kuò)張罕見[11]。MRI平掃T1WI表現(xiàn)為等、略低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，DWI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式同CT?？傊认俳Y(jié)核增強(qiáng)信號(hào)或密度低于正常胰實(shí)質(zhì) ，這與胰腺癌的乏血供[12]表現(xiàn)相似，更增加了二者的鑒別難度。病灶內(nèi)部干酪樣壞死在T2WI為高信號(hào)，無強(qiáng)化。PTB病灶可包繞周圍血管，但不侵犯血管，罕有繼發(fā)胰腺體尾部萎縮及胰管擴(kuò)張。膽總管下段受壓變窄，可引起膽道系統(tǒng)梗阻，但其擴(kuò)張程度與病灶大小不成比例，本文所報(bào)道即為上述表現(xiàn)?！皣苄越?rùn)”、“嗜神經(jīng)生長(zhǎng)”是胰腺癌的特點(diǎn)，即使病灶很小既可引起胰管破壞，繼發(fā)胰膽管擴(kuò)張，呈現(xiàn)“雙管”征、“軟藤”征，有時(shí)可見“三管”征、“四管”征，且胰頭部胰腺癌常伴有胰體尾部萎縮，另外胰腺癌鈣化罕見。當(dāng)鑒別困難時(shí)需穿刺活檢。

當(dāng)PTB以周圍淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為主時(shí)需要與淋巴瘤鑒別，兩者臨床表現(xiàn)相似，都可以出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、腹痛等[13]，腫大淋巴結(jié)壓迫胰頭肝門部時(shí)亦可出現(xiàn)梗阻性黃疸。但淋巴瘤以中年人多見 ，腫大淋巴結(jié)表現(xiàn)為均質(zhì)融合性團(tuán)塊，包繞動(dòng)靜脈，呈現(xiàn)“血管漂浮”征、“三明治”征等，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)“不溫不火”的輕至中度強(qiáng)化，如伴有脾大或其他部位淋巴結(jié)腫大有助于鑒別診斷；而胰腺結(jié)核以30歲左右的青年人多見 ，環(huán)形強(qiáng)化是病灶及腫大淋巴結(jié)的影像特征[6,11,14]。

胰腺結(jié)核干酪壞死明顯時(shí)呈現(xiàn)“多房”樣或“蜂窩”樣強(qiáng)化的腫塊表現(xiàn)[11]，此種表現(xiàn)需同胰腺囊性腫瘤及假性囊腫鑒別。好發(fā)于胰頭及鉤突部的胰腺囊腺瘤是鑒別診斷的重點(diǎn)，囊腺瘤多為良性或低度惡性腫瘤，故常常不伴有胰周淋巴結(jié)腫大，MRI囊性腫瘤在惡變之前T2WI多表現(xiàn)為均質(zhì)高信號(hào)，且常伴有胰管的擴(kuò)張，MPCP對(duì)胰腺囊性腫瘤與胰管的關(guān)系提供可靠的證據(jù)，有助于其診斷及鑒別診斷。假性囊腫患者多有明確的胰腺炎病史，為鑒別診斷提供可靠證據(jù)。

胰腺結(jié)核另需與慢性腫塊型胰腺炎鑒別，慢性腫塊型胰腺炎可有胰膽管的輕度擴(kuò)張，部分可見“胰管貫穿”征，DWI呈低信號(hào)，與腫塊型胰腺結(jié)核DWI高信號(hào)形成對(duì)比。慢性腫塊性胰腺炎胰周很少見環(huán)形強(qiáng)化的淋巴結(jié)，也有助于鑒別診斷。

該患者為32歲青年男性，臨床癥狀及體征缺乏特異性，腫瘤指標(biāo)不高，影像學(xué)表現(xiàn)為胰頭腫塊，腫塊內(nèi)見液化壞死區(qū)及沙粒樣鈣化灶，增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)質(zhì)部分呈現(xiàn)輕至中度強(qiáng)化，胰頭段膽管表現(xiàn)逐漸變細(xì)，而非截?cái)?，腫塊雖大，但未侵犯血管，胰周脂肪間隙清晰，胰腺周圍腫大淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，以上影像表現(xiàn)均提示胰頭結(jié)核的可能性。

綜上所述，胰腺結(jié)核因其發(fā)病率低，缺乏臨床特點(diǎn)，術(shù)前確診仍較困難，容易誤診為胰腺腫瘤而行手術(shù)，給無需手術(shù)處理的患者帶來不必要的創(chuàng)傷。結(jié)合本例胰腺結(jié)核的診治過程總結(jié)得出如下經(jīng)驗(yàn)：首先應(yīng)認(rèn)識(shí)到“胰腺占位性病變”不僅僅指腫瘤，也包括炎性病變，尤其發(fā)生在青年人的胰腺占位，不伴腫瘤標(biāo)志物升高者，更應(yīng)該提高警惕。臨床工作中遇以下條件的胰腺占位患者：病灶很大而未出現(xiàn)血管侵犯；胰周淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化；發(fā)現(xiàn)其他部位結(jié)核灶，尤其合并肺部纖維、增值性病變者，應(yīng)高度懷疑胰腺結(jié)核的可能性。一旦考慮到胰腺結(jié)核，應(yīng)積極完善實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，術(shù)前穿刺活檢以獲得病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)證據(jù)，實(shí)驗(yàn)性的抗結(jié)核治療也是不錯(cuò)的鑒別診斷手段，盡可能避免不必要的手術(shù)。