湯月芳,黃美梅,朱成煥,陳嘉豪,謝沛標(biāo),張英文,劉世強(qiáng),李曉紅
(佛山市第二人民醫(yī)院,廣東省佛山市 528000)
急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是指參與心肌血供的冠狀動脈發(fā)生了急性、持續(xù)性的缺血缺氧,進(jìn)而引起心肌壞死,為心血管內(nèi)科常見危急重癥之一[1]。據(jù)估計,到2030年,中國急性心肌梗死患者將超過2 200萬。其中急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)患者占比最多。STEMI具有發(fā)病急、病情發(fā)展快、致殘率致死率高及醫(yī)療消耗高等特點(diǎn)[2],且發(fā)病率近年來在我國呈快速增長的趨勢,已成為導(dǎo)致我國居民死亡的重要病種,將給社會和家庭造成沉重的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。及時對STEMI患者進(jìn)行有效的再灌注治療,及早地將閉塞的血管打開,恢復(fù)心肌冠狀動脈的血液供應(yīng),是降低STEMI患者病死率、改善患者預(yù)后效果的關(guān)鍵之處[3]。
據(jù)國外研究發(fā)現(xiàn),每失去30min就會導(dǎo)致STEMI患者1年內(nèi)死亡率增加7.5%,較早期再灌注,晚期再灌注預(yù)計會導(dǎo)致更少的心肌挽救和更高的死亡率[4]。再灌注治療包括靜脈溶栓和直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)。再灌注治療采取直接PCI方式的患者好轉(zhuǎn)出院比例明顯高于采取溶栓治療的患者及未行再灌注治療的患者,心源性死亡比例也最低。因此,根據(jù)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南將PCI作為STEMI患者再灌注治療的首選策略[5]。及時再灌注治療,特別是及時進(jìn)行直接PCI,對降低急性STEMI患者的致殘率及死亡率,改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。
研究選取2017年8月至2018年12月在醫(yī)院胸痛中心規(guī)范化建設(shè)前期收治的198例STEMI患者為對照組,2018年1月至2019年12月規(guī)范化建設(shè)后期收治的231例STEMI患者為研究組。其中對照組男性有149人,女性有49人,發(fā)病年齡分布在23~97歲,平均發(fā)病年齡為(64.63±13.81)歲。研究組男性人數(shù)為180人,女性人數(shù)為51人,發(fā)病年齡分布在32~96歲,平均發(fā)病年齡為(64.80±14.10)歲。依據(jù)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)來納入STEMI患者。標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)急性胸痛持續(xù)30 min以上,但未超過12 h;(2)心電圖相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,在肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV、胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV或新出現(xiàn)的左束支阻滯(LBBB)或右束支阻滯(RBBB);(3)cTnT>0.5;(4)臨床就診資料完整未缺失者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有其他伴隨病如惡性腫瘤、急性腦梗死、感染性疾病等;(2)需鑒別診斷的疾病如心絞痛、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、主動脈夾層動脈瘤、急腹癥;(3)臨床就診資料缺失者。
2017年該院開始啟動國家標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心建設(shè),著手按照國家標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心建設(shè)指南來規(guī)范化建設(shè)本院的胸痛中心,并嚴(yán)格參照2015年國家發(fā)布的中國STEMI指南救治流程對STEMI患者進(jìn)行救治。悉知早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵,而規(guī)范化的胸痛中心是縮短首次醫(yī)療接觸至開通梗死相關(guān)動脈的有效手段。該院胸痛中心建設(shè)規(guī)范化建設(shè)實(shí)施方法如下:在救治STEMI患者時始終秉承“時間就是心肌,時間就是生命”的初心理念,由院長親自掛帥,著力解決合理優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部各科室的流程銜接與分配醫(yī)療資源的問題;以提高救治效率和救治服務(wù)質(zhì)量為宗旨,安排醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科等職能部門作為牽頭科室,針對急性STEMI患者的救治涉及院前救治和院內(nèi)救治,建立了由急診科、檢驗、護(hù)理、影像科、心內(nèi)科等相關(guān)部門組成胸痛中心救治單元,目的是盡可能減少中間環(huán)節(jié)。同時,組建急性STEMI患者再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊,優(yōu)化救治流程,建立院前、院內(nèi)治療綠色通道,院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道結(jié)合。另外,定期開展STEMI診療規(guī)范的培訓(xùn)和指導(dǎo)管理,對學(xué)員培訓(xùn)后進(jìn)行考核,不斷提升專業(yè)PCI醫(yī)生的技術(shù)能力水平。切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員隨時到位,保障藥品充足,設(shè)備、設(shè)施處于可用狀態(tài)。同時醫(yī)院已建成胸痛中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院,即同周邊不具備PCI能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院,使患者首次醫(yī)療接觸到PCI的時間控制在2h內(nèi)。制定急性STEMI患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程,確保可以及早啟動轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的早期再灌注治療,并完善前期準(zhǔn)備。建立急性STEMI患者再灌注治療率的監(jiān)測及評價機(jī)制,明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序,按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋,建立激勵約束機(jī)制。運(yùn)用質(zhì)量管理工具,查找、分析影響本院再灌注治療率的因素,提出改進(jìn)措施并落實(shí)。同時,在院內(nèi)媒體全方位進(jìn)行健康教育,加強(qiáng)急性胸痛知識和急救技能培訓(xùn)的宣傳,使民眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教導(dǎo)患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀(如胸痛)后盡早呼叫“120”急救中心、及時就醫(yī),避免自行用藥。普及心肌再灌注治療知識,以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延時。通過以上規(guī)范化胸痛中心建設(shè),本院在2018年底以優(yōu)異成績通過了國家胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)版認(rèn)證。
比較兩組患者的首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時間、首份心電圖至確診時間、心電圖(electro cardiogram,ECG)遠(yuǎn)程傳輸比例、繞行急診及心臟病重癥監(jiān)護(hù)病房(Cardiovascular Care Unit,CCU)直達(dá)導(dǎo)管室比例、入門至導(dǎo)絲通過的時間(即門診-球囊擴(kuò)張時間)、再灌注比例。按照中國胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)版要求:首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時間要求≤10min;首份心電圖至確診時間要求≤10min;ECG遠(yuǎn)程傳輸比例要求≥30%;繞行急診及CCU直達(dá)導(dǎo)管室比例≥50%;入門至導(dǎo)絲通過的時間≤90min;再灌注比例≥75%。
兩組患者在性別和發(fā)病年齡上的差異不具有統(tǒng)計學(xué)差異,結(jié)果見表1。
表1 兩組患者一般資料的比較
由表2可知,兩組間的首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時間、ECG遠(yuǎn)程傳輸比例和繞行急診及CCU直達(dá)導(dǎo)管室比例的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組在首份心電圖至確診時間(P=0.003)、入門至導(dǎo)絲通過的時間(即門診-球囊擴(kuò)張時間)(P=0.041)和再灌注比例(P=0.007)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表2 兩組觀察指標(biāo)的比較
2021年2月,國家衛(wèi)健委發(fā)布了2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)的十大目標(biāo)的通知,其中一條就是關(guān)于“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療”。隨著不合理膳食結(jié)構(gòu)、超重及肥胖、身體活動不足等危險因素的流行及人口老齡化,中國心血管病患病率仍處于持續(xù)上升階段[6]。目前,我國心血管疾病患者近2.9億,其中急性心肌梗死的死亡率是中國居民死亡的首因,急性心肌梗死死亡率為30%,其中住院死亡率為10%[7]。心血管疾病的防治是關(guān)乎國民健康和生活質(zhì)量的重大問題,要求提高院前急救、靜脈溶栓、動脈取栓等應(yīng)急處置能力。根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,要到2022年和2030年,心腦血管疾病死亡率分別下降到209.7/10萬及以下和190.7/10萬及以下。急性STEMI作為急性心肌梗死的急危重癥,具有高致殘率與高致死率。及時對STEMI患者實(shí)施再灌注治療可降低致殘致死率,提高預(yù)后效果。再灌注治療包括靜脈溶栓或PCI。因PCI是一種通過心臟導(dǎo)管介入技術(shù)來將缺血甚至閉塞的心肌冠狀動脈分支血流疏通,是一種改善心肌細(xì)胞灌注的最有效治療方法[8],所以是作為治療STEMI患者的首選策略。2016年我國STEMI患者直接PCI比例為38.91%,遠(yuǎn)低于德國的比例(97.00%)。主要原因是我國的胸痛中心起步較國外發(fā)達(dá)國家較晚,所以救治人員資質(zhì)及救治管理制度等仍不完善,公眾對于PCI認(rèn)知水平和接受度較低。但隨著國內(nèi)胸痛中心認(rèn)證的持續(xù)發(fā)展和完善,再灌注率以及直接PCI比例都大幅提升。根據(jù)中國胸痛中心分布的《2020年上半年中國胸痛中心填報數(shù)據(jù)分析報告》指出,我國的再灌注比例為81.42%,而本院2020年的再灌注比例為75.94%,低于全國水平和全市水平(81.66%)。勉強(qiáng)高于胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)版要求的75.00%,所以該院的規(guī)范化建設(shè)依然需要持續(xù)改進(jìn),不斷提升醫(yī)院的再灌注率。
經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),我院在首份心電圖至確診時間、入門至導(dǎo)絲通過的時間和再灌注比例均較規(guī)范化建設(shè)前期有較大的進(jìn)步。我院通過以下措施盡可能縮短首份心電圖至確診時間,具體包括胸痛患者到醫(yī)院有綠色通道,醫(yī)院免掛號、快速指引;患者到達(dá)分診臺后護(hù)士第一時間做心電圖,無需先繳費(fèi);胸痛中心醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)熟練掌握了急性心梗心電圖的識別工作;心電圖完成后可同步上傳到胸痛中心微信工作群及心電圖室;心電圖室的最終報告也會第一時間發(fā)到胸痛中心微信工作群。上述措施可以為患者爭取更早時間來選擇和接受再灌注治療,國外研究表明,與早期再灌注相比,即使采用最佳機(jī)械再灌注,晚期再灌注預(yù)計會導(dǎo)致更少的心肌挽救和更高的死亡率[9]。我院的入門至導(dǎo)絲(即門診-球囊擴(kuò)張時間)通過的時間在2019年至2020年降低至80min左右,較2017至2018年下降10min,眾所周知,入門至導(dǎo)絲時間(即門診-球囊擴(kuò)張時間)決定了再灌注延遲程度和死亡率[10],亦被作為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)對急性STEMI救治能力的重要指標(biāo)[11],我院胸痛中心規(guī)范化建設(shè)有助于降低入門至導(dǎo)絲時間,提升病人的生存率和再灌注成功率。我院的再灌注治療以PCI為主,溶栓占比極低,符合國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的要求,在規(guī)范化建設(shè)后期雖較前期無統(tǒng)計學(xué)意義,但再灌注率提升了3.30%,是符合胸痛中心質(zhì)控指標(biāo)和國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)的十大目標(biāo)趨勢。面對我院胸痛中心存在的薄弱環(huán)節(jié),依然需要不斷地進(jìn)行持續(xù)改進(jìn),針對救治過程的每一個環(huán)節(jié),發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,最終目標(biāo)就是提高急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者再灌注治療率,降低急性STEMI患者的致殘率及死亡率,改善患者生活質(zhì)量、減輕社會和家庭負(fù)擔(dān)。