郝婧燦，何幡，李娜，員輝，趙書敏，田英，蓋曉紅，胡婷婷

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,西安市 710061)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)科分類越來越細(xì)。尤其是腫瘤領(lǐng)域，治療手段包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療、射頻、介入等?；颊咴诰驮\時(shí)需輾轉(zhuǎn)于各科室間，對于不同專家給出的診療意見常感到迷茫無措。為了打破當(dāng)前?？苹⑺槠尼t(yī)療模式，多學(xué)科診療(multi-disciplinary treatment，MDT)應(yīng)運(yùn)而生[1-2]。MDT是指以患者為中心，通過組織多個(gè)學(xué)科的專家圍繞某一系統(tǒng)或疾病進(jìn)行討論，從而為患者提供個(gè)性化、連續(xù)性、高質(zhì)量診療方案的一種診療模式。

MDT最早于20世紀(jì)90年代由美國人提出，目前，MDT模式已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的治療[3-4]。在多個(gè)歐美癌癥診治指南中都規(guī)定，確診的所有腫瘤患者在接受治療前必須經(jīng)過相應(yīng)MDT會診[5]。在我國，從2010年原衛(wèi)生部發(fā)布《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)》中多次提到多學(xué)科協(xié)作的概念后，國內(nèi)開始逐步推行MDT[6]。2018年，國家衛(wèi)健委印發(fā)的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃(2018—2020年)》及《關(guān)于開展腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作的通知》中明確提出通過腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作推廣多學(xué)科診療模式，再次掀起國內(nèi)MDT工作的熱潮。

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院是西北地區(qū)規(guī)模最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防保健為一體的國家衛(wèi)生健康委員會委管大型綜合性三級甲等醫(yī)院，于2018年入選國家第一批腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)醫(yī)院。通過長期探索實(shí)踐，逐步建立了覆蓋常見惡性腫瘤的MDT團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)了MDT的日?；\(yùn)營并持續(xù)改進(jìn)。筆者旨在通過分析我院腫瘤多學(xué)科診療運(yùn)營情況、MDT目的、MDT決策及執(zhí)行情況，了解MDT開展現(xiàn)狀及存在的問題，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，為MDT的發(fā)展和實(shí)施提供依據(jù)，為進(jìn)一步推廣MDT提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 資料收集

資料來自于2018年1月至2021年5月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的腫瘤MDT會議開展資料。包括發(fā)起MDT的科室、專家職稱、 MDT病例的年齡、性別、診斷、疾病分期等信息。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤MDT基本運(yùn)行情況分析方法。采用例數(shù)和構(gòu)成比方式描述2018至2021年5月各系統(tǒng)的發(fā)起情況及參與專家職稱情況。

1.2.2 腫瘤MDT診療情況分析方法。選擇2019年至2021年5月患者臨床資料完善、MDT團(tuán)隊(duì)開展成熟的肺癌、乳腺癌及胰腺癌MDT中討論的患者進(jìn)行分析。收集患者年齡、性別、診斷、疾病分期等基本信息，對診療目的及決策構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。診療目的定義為診斷、回顧、治療、診斷+治療、回顧+治療、診斷+回顧+治療。將診斷不明，以診斷為唯一目的的MDT記錄為“診斷”；將既往已經(jīng)接受治療，以評估患者疾病狀態(tài)為唯一目的的MDT記錄為“回顧”；將診斷明確，以治療為唯一目的的MDT記錄為“治療”；將需要診斷及治療的MDT記錄為“診斷+治療”；將已接受治療，本次討論以疾病狀態(tài)評估及制定下一步診療計(jì)劃為目的的MDT記錄為“回顧+治療”；將已接受治療，但在治療中需要進(jìn)行疾病狀態(tài)評估及進(jìn)一步診斷和制定下一步診療計(jì)劃為目的的MDT記錄為“診斷+回顧+治療”。決策定義為手術(shù)、內(nèi)科、放療、兩種模式以上及其他。將會診意見僅為手術(shù)治療的記錄為“手術(shù)”；將會診意見為化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療、臨床研究等全身治療的記錄為“內(nèi)科”；將會診意見僅為放射治療的記錄為“放療”；將會診意見為完善檢查、隨訪觀察、粒子植入、介入、射頻等不屬于手術(shù)、內(nèi)科及放療一類的治療記錄為“其他”。將會診意見包含兩種以上治療方式的記錄為“兩種模式以上”。

1.2.3 腫瘤執(zhí)行情況分析方法。選擇2019年至2021年5月間患者臨床資料完善、MDT團(tuán)隊(duì)開展成熟的肺癌、乳腺癌及胰腺癌MDT中討論的患者進(jìn)行定期隨訪。根據(jù)疾病特征及病程，一般隨訪時(shí)間為每一個(gè)月，每三個(gè)月或每六個(gè)月。執(zhí)行情況定義為完全執(zhí)行、部分執(zhí)行、未執(zhí)行及失訪。將完成所有會診意見的情況定義為“完全執(zhí)行”；不論何種原因僅執(zhí)行了會診意見中的一項(xiàng)或某幾項(xiàng)的情況，或不論何種原因未能按照會診意見完成單一治療模式的治療周期均定義為“部分執(zhí)行”；不論何種原因均未執(zhí)行會診意見的情況定義為“未執(zhí)行”；將至少3次無法聯(lián)系到患者或其家屬的情況定義為“失訪”。對比執(zhí)行率在單一模式及兩種模式以上的組間差異。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析方法。用Excel建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對于滿足正態(tài)分布的資料采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)描述采用例數(shù)和構(gòu)成比(%)進(jìn)行表述。

2 結(jié)果

2.1 MDT運(yùn)行情況

2.1.1 各系統(tǒng)發(fā)起MDT的次數(shù)。表1顯示，2018年至2021年5月分別開展腫瘤MDT 275例、508例、813例及1 173例，2019年、2020年及2021年增長率分別為84.7%、60.0%、44.3%；其中外科系統(tǒng)發(fā)起次數(shù)最多，4年構(gòu)成比分別為74.9%、68.3%、63.0%、60.5%，其次為內(nèi)科系統(tǒng)，4年構(gòu)成比分別為19.6%、27.0%、33.5%、37.3%，放療系統(tǒng)4年的構(gòu)成比為5.5%、4.3%、2.9%、1.9%。

表1 2018—2021年5月各系統(tǒng)發(fā)起MDT情況[例(%)]

2.1.2 腫瘤MDT受邀專家的職稱情況。該院腫瘤MDT中，高級職稱醫(yī)師比例最高，4年構(gòu)成比分別為89.5%、96.7%、91.7%、98.1%。中級職稱及以下醫(yī)師4年均控制在10%以下，其中2019年及2021年的比例不到2.0%(見表2)。

表2 2018—2021年5月腫瘤MDT參與專家職稱(%)

2.2 MDT診療情況

2019年至2021年5月，經(jīng)肺癌MDT、乳腺癌MDT及胰腺癌MDT討論，資料完整的患者共計(jì)211例，所有患者均納入后續(xù)分析?；颊咂骄挲g為52(20～78)歲，其中乳腺癌患者最多，共計(jì)150例(71.1%)。疾病分期I期29例(13.7%)，II期患者58例(27.5%),III期患者48例(22.8%)，IV期患者76例(36.0%)，詳見表3。

表3 2019年至2021年5月經(jīng)MDT討論的患者基本信息

經(jīng)分析，有55.9%的患者以單一治療為目的申請MDT，其次為診斷+治療和回顧+治療，以單純回顧為目的的討論最少，僅1例(見表4)。

表4 2019年至2021年5月患者申請MDT討論的目的

MDT決策以兩種模式以上的診療意見為主，占到所有診療意見的80.6%，單一模式的意見僅有41例，占所有診療意見的19.4%。內(nèi)科治療是單一治療模式中最為常見的意見。單純以放療為治療手段的意見最少(見表5)。

表5 2019年至2021年5月患者M(jìn)DT決策情況

2.3 執(zhí)行情況分析

通過對單一治療模式及兩種及以上治療模式的執(zhí)行情況對比發(fā)現(xiàn)，兩組在完全執(zhí)行、部分執(zhí)行、未執(zhí)行及失訪中均無明顯差異(P=0.328)，詳見表6。

表6 2019年至2021年5月患者經(jīng)MDT討論后決策執(zhí)行情況[例(%)]

3 討論

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2018年開展MDT，目前年開展量已突破千例。通過“自上而下”的管理模式，兼顧科室或醫(yī)生的意愿，極大地推動了MDT的發(fā)展。目前MDT已覆蓋全癌種，并建立以肺癌、乳腺癌、胰腺癌等為代表的13個(gè)常態(tài)化腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)。

為了契合MDT討論高質(zhì)量性、合作性等原則，該院規(guī)定MDT參與專家原則上要求由副主任醫(yī)師及以上職稱人員擔(dān)任。根據(jù)對該院MDT資料分析顯示，2019年后，副高級以上醫(yī)師占比超過90.0%，其中2019年及2021年均達(dá)到95.0%以上，保證了MDT決策的可靠性、精準(zhǔn)性和高質(zhì)量性。

既往研究顯示，腫瘤患者在初診初治時(shí)納入MDT獲益最大。根據(jù)發(fā)起科室的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，外科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)、放療系統(tǒng)，包括醫(yī)技科室均積極申請MDT，這一定程度地說明該院醫(yī)生已廣泛接受以病人為中心，為病人提供高質(zhì)量診療意見的診療模式，轉(zhuǎn)變了“單打獨(dú)斗”的診療思維，打破了學(xué)科屏障，建立了跨學(xué)科整體聯(lián)動、平等協(xié)作、共同推進(jìn)的理念[7-8]。外科系統(tǒng)發(fā)起最多，也反映了專家對于初診初治患者納入MDT討論的認(rèn)可，從而提高了患者的診療效果，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高臨床診療水平。

在本研究中，需要單個(gè)治療模式的決策僅占到所有決策的19.4%，需要兩個(gè)及以上模式的決策達(dá)到80.6%，這與該院醫(yī)師提請MDT的時(shí)間較早有關(guān)：參與MDT患者有50.0%以上為II期和III期的病人。此外，兩種以上的治療模式?jīng)Q策與腫瘤的綜合治療理念也相符，能夠?yàn)榛颊郀幦「玫闹委煏r(shí)機(jī)。

然而，本研究發(fā)現(xiàn)，該院在MDT開展中仍存在一定的問題。該院回顧性MDT(會診目的中涉及回顧的MDT)僅占所有討論的18.5%，說明對單個(gè)病人連續(xù)進(jìn)行MDT的工作仍存在不足，缺少M(fèi)DT決策執(zhí)行后的反饋工作。這會影響MDT專家對病人的重新評估，不利于對前期決策效果的判定及后續(xù)治療的指導(dǎo)。此外，所有患者的執(zhí)行率僅為63.5%，這與國外報(bào)道的85.0%的依從性仍有一定的差距[9]

本研究分析顯示，不論是單一治療模式的決策，還是兩種以上的治療模式，患者的完全執(zhí)行率沒有顯著差異，說明患者是否遵照決策意見執(zhí)行與治療方案的個(gè)數(shù)無關(guān)。通過分析發(fā)現(xiàn)，單一治療模式?jīng)Q策意見部分執(zhí)行的原因包括患者在接受治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致無法繼續(xù)接受治療；出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，導(dǎo)致無法繼續(xù)接受治療，或需要延期接受治療，或需更換診療方案；患者被迫退出臨床試驗(yàn)。兩種以上治療模式除了上述原因外，部分執(zhí)行的原因還包括決策中包括靈活的診療意見，患者未執(zhí)行該部分意見。對于未執(zhí)行的原因，主要包括患者自身的意愿；經(jīng)濟(jì)原因；未選擇臨床試驗(yàn)或不滿足臨床試驗(yàn)的入組條件；回到當(dāng)?shù)刂委煹醋裱瓫Q策意見。此外，缺乏有效的反饋機(jī)制，導(dǎo)致未能及時(shí)追蹤患者狀態(tài)、提醒需長期維持治療的患者堅(jiān)持用藥也是執(zhí)行率偏低的原因之一。

此外，本研究在數(shù)據(jù)整理過程中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分記錄的病例資料缺失嚴(yán)重，這主要是由于部分患者的資料來自于外院，MDT開展初期尚未完善資料收集工作導(dǎo)致。這也使相當(dāng)一部分MDT患者在討論后難以聯(lián)系，導(dǎo)致分析數(shù)據(jù)缺失。

目前，MDT已成為腫瘤治療主要發(fā)展方向。雖然國內(nèi)MDT模式已經(jīng)起步，但是其模式仍處于探索階段。盡管與MDT有關(guān)的科學(xué)研究逐漸增加，但其大多圍繞單一病種或診療程序管理[10-12]，如何高效地開展多學(xué)科診療工作仍不清晰。雖然MDT的影響逐步擴(kuò)大，其應(yīng)用也逐漸多元化[13]，但MDT的質(zhì)量提升仍是需要思考的問題。充分考慮患者意愿，通過健康教育，信息支持和心理支持等多個(gè)維度為患者提供指導(dǎo)[14]，從而提高患者依從性，改善患者預(yù)后，提升醫(yī)療質(zhì)量是開展MDT的必經(jīng)之路。