何彩霞,邱冰

(1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，貴陽(yáng)市 550025；2.貴州省骨科醫(yī)院，貴陽(yáng)市 550007)

平均住院日是評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)[1]，也是當(dāng)前醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容[2-3]。《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011 年版)》中，將超長(zhǎng)住院日界定為患者住院超過(guò)30 d，并強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)對(duì)住院超過(guò)30 d患者的管理[4]。超長(zhǎng)住院日在造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的同時(shí)，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，而縮短平均住院日有利于醫(yī)療資源的合理布局和有效利用，同時(shí)也減輕由超長(zhǎng)住院給患者帶來(lái)的心理和物質(zhì)方面的壓力。鑒于此，本文通過(guò)對(duì)疫情前后各兩年的2 105例超長(zhǎng)住院患者信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討超長(zhǎng)住院日的影響因素，并提出建議和改進(jìn)措施。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

貴州省骨科醫(yī)院是貴州省衛(wèi)生健康委所屬的三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，其前身為中國(guó)人民解放軍總后勤部第八職工醫(yī)院。現(xiàn)已形成了以骨科為基礎(chǔ)、疼痛科為特色、骨外科為支柱、康復(fù)科為保障的特色?？漆t(yī)院，設(shè)有23個(gè)臨床科室和8個(gè)醫(yī)技科室以及相應(yīng)的職能部門(mén)。2018年至2021年，貴州省骨科醫(yī)院的門(mén)診量共計(jì)512 514人次，手術(shù)量為34 627臺(tái)次，出院患者為75 333人次。

通過(guò)醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，收集近4年出院患者的基本信息，將住院時(shí)間≥30 d的2 105例患者作為研究對(duì)象。其中，2018—2019年，住院超過(guò)30天的患者例數(shù)為977例，2020—2021年，住院超過(guò)30 d的患者例數(shù)為1 128例(見(jiàn)圖1)。

圖1 不同季度住院超過(guò)30天的患者數(shù)量分布

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在收集病案首頁(yè)信息的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院各個(gè)臨床科室定期上交的《住院時(shí)間超過(guò)30 d的患者管理評(píng)價(jià)表》，利用Excel對(duì)收集資料進(jìn)行初步的歸納和整理，再用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別和年齡分布

在住院超過(guò)30 d的患者中，從性別來(lái)看，前后兩年患者的性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；從年齡來(lái)看，前后兩年患者的年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 106.194，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2018—2021年住院超過(guò)30 d患者的年齡分布情況[例(%)]

2.2 住院日和費(fèi)用分布

在住院超過(guò)30 d的患者中，從住院日來(lái)看，前兩年患者的住院日主要集中在30～49 d，后兩年30～39 d的住院患者數(shù)量顯著性增加，前后兩年患者的住院日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=137.536，P<0.05)；從住院費(fèi)用來(lái)看，隨著住院日的增加，患者的日均住院費(fèi)用呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，前后兩年患者的日均住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.329，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2018—2021年住院超過(guò)30 d患者的住院日分布情況

2.3 科室分布情況

在本次選取的醫(yī)院15個(gè)重點(diǎn)科室中，近4年住院超過(guò)30 d的患者都主要集中在外科，后兩年，康復(fù)科患者數(shù)量(36.61%)顯著上升。前后兩年住院患者的科室分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=76.469，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2018—2021年住院超過(guò)30 d患者的出院科室分布情況[例(%)]

2.4 醫(yī)療付費(fèi)方式分布

在住院超過(guò)30 d的患者中，2018—2019年付費(fèi)方式主要以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，2020—2021年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保付費(fèi)方式所占比重顯著上升，新農(nóng)合付費(fèi)方式有所減少。前后兩年患者的付費(fèi)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.7，P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2018—2021年住院超過(guò)30 d患者的醫(yī)療付費(fèi)方式分布情況[例(%)]

2.5 住院超過(guò)30 d原因分布

2018—2019年，患者住院超過(guò)30 d的主要原因?yàn)榧膊∫蛩?36.95%)、護(hù)理因素(18.01%)、醫(yī)方因素(16.99%)、患方因素(16.58%)及社會(huì)因素(11.46%)；2020—2021年，疾病因素依舊是主要原因(37.85%)，前后兩年的原因均無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表5。

表5 2018—2021年患者住院超過(guò)30 d的原因分布[例(%)]

2.6 住院超過(guò)30 d患者一般資料

在住院超過(guò)30 d的患者中，年齡、付費(fèi)方式、手術(shù)情況、轉(zhuǎn)科情況、是否感染、是否伴隨其他疾病等風(fēng)險(xiǎn)因素在前后兩年的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 2018—2021年患者住院超過(guò)30 d主要影響因素(例)

3 討論分析

對(duì)2018—2021年住院超過(guò)30 d的2 105例患者進(jìn)行分析，2018—2019年患者住院超過(guò)30 d的主要原因?yàn)榧膊∫蛩亍⒆o(hù)理因素、醫(yī)方因素、患方因素及社會(huì)因素。2020—2021年，疾病因素依舊占據(jù)主導(dǎo)，護(hù)理因素和醫(yī)方因素略微下降，患方因素和社會(huì)因素有所上升，但上述原因在前后兩年并無(wú)顯著性差異，說(shuō)明影響患者住院超過(guò)30 d的主要原因并沒(méi)有發(fā)生太大的改變，仍然要關(guān)注這些主要因素。

3.1 疾病因素

疾病因素是患者住院超過(guò)30 d的主要原因。一方面，病情危重和病情復(fù)雜的患者通常較一般患者的住院時(shí)間長(zhǎng)[6]。病情復(fù)雜的患者需要進(jìn)行多學(xué)科的會(huì)診，在科內(nèi)會(huì)診和科間會(huì)診都無(wú)法處理的情況下，申請(qǐng)全院會(huì)診甚至院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診，而病情嚴(yán)重的患者則需要進(jìn)行手術(shù)，甚至化療和放療等，因而所花的診療時(shí)間和周期就比較長(zhǎng)；另一方面，由于疾病自身的因素而導(dǎo)致住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者中，還有部分患者是在進(jìn)行康復(fù)治療，由于病情原因，患者只有在專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)下，才能得到科學(xué)、及時(shí)的康復(fù)治療和訓(xùn)練，這也增加了患者的平均住院日。在導(dǎo)致患者住院時(shí)間超過(guò)30 d的眾多因素中，疾病因素占據(jù)主導(dǎo)，這也符合三甲醫(yī)院收治疑難危重癥患者的職責(zé)使命和功能定位。

3.2 護(hù)理因素

護(hù)理因素是導(dǎo)致患者住院超過(guò)30 d的重要原因。護(hù)理不當(dāng)會(huì)引發(fā)一系列的問(wèn)題[7-8]，一方面，反映出醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)題，手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平不夠?qū)е率中g(shù)預(yù)后不太理想，醫(yī)護(hù)人員處理不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后傷口延遲愈合，或沒(méi)有及時(shí)告知患者及其家屬注意事項(xiàng)而導(dǎo)致術(shù)后感染；另一方面，護(hù)理因素所導(dǎo)致的患者住院時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)給患者及醫(yī)院帶來(lái)消極的影響，對(duì)患者而言，患者不僅要承受生理上的痛苦和心理上的負(fù)擔(dān)，而且，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增加[9]；對(duì)醫(yī)院而言，倘若發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院的聲譽(yù)和形象就會(huì)受到影響，這也是醫(yī)院管理者應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域。

3.3 醫(yī)方因素

醫(yī)方因素從一定程度上導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。一方面，由于醫(yī)療資源緊缺或配置不合理等問(wèn)題，當(dāng)住院患者因病情變化需要轉(zhuǎn)科時(shí)[10]，相應(yīng)的科室卻出于床位緊缺而不予接收，患者只能在原科室等待，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，所在科室的平均住院日也隨之增加；另一方面，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)也會(huì)增加患者的住院天數(shù)，這與醫(yī)生、患者及醫(yī)院管理存在著密切的聯(lián)系，從患者的角度，如果術(shù)前患者的身體素質(zhì)較差不具備手術(shù)的條件，便會(huì)延遲手術(shù)或取消手術(shù)；從醫(yī)生的角度，由于患者的病情和醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平存在差異，醫(yī)生的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間也有所不同；從資源配置的角度，醫(yī)療資源配置不充分會(huì)影響手術(shù)決策或手術(shù)方式，例如，術(shù)前檢查不充分、手術(shù)必須的藥物欠缺、醫(yī)療器械不全等。

3.4 患方因素

患者自身的原因也會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。一方面，與多數(shù)研究結(jié)果相似[11-14]，在住院超過(guò)30 d的患者中，以老年患者為主，而老年人的體質(zhì)通常較一般患者差，并伴隨有多種基礎(chǔ)疾病或其他慢性疾病[15]，診斷和治療的難度相對(duì)較大，治療周期也相對(duì)較長(zhǎng)，所以導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)；另一方面，老年患者群體中，一部分為老年干部，其康復(fù)和保健費(fèi)用多由國(guó)家支付，自己所需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用所占比重不大，所以這類患者群體會(huì)出于主觀意愿去延長(zhǎng)住院日。此外，患者病情恢復(fù)緩慢也致使患者平均住院日的增加，貴州省骨科醫(yī)院為骨科?？漆t(yī)院，患者群體以中老年人群為主，加之多數(shù)患者需進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后必然需要一定的恢復(fù)期，所以導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。

3.5 社會(huì)因素

社會(huì)因素對(duì)患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)造成一定的影響。社會(huì)因素中，最常見(jiàn)的是與第三責(zé)任人或第三方機(jī)構(gòu)的糾紛導(dǎo)致患者住院時(shí)間超過(guò)30 d。一方面，患者與第三方責(zé)任人存在經(jīng)濟(jì)糾紛，治療費(fèi)用未得到妥善解決或未達(dá)成賠償協(xié)議，所以患者及其家屬拒絕出院，例如車禍傷患者、工傷事故患者等；另一方面，患者與第三方機(jī)構(gòu)存在糾紛，害怕出院后出現(xiàn)后遺癥或并發(fā)癥，卻得不到應(yīng)有的治療和賠償，所以即使患者病情已經(jīng)恢復(fù)，仍然遲遲不肯辦理出院手續(xù)，例如，保險(xiǎn)公司規(guī)定，對(duì)被保險(xiǎn)人二次住院產(chǎn)生的一切費(fèi)用不予報(bào)銷。此外，患者與醫(yī)院也會(huì)產(chǎn)生糾紛[16]，如果是醫(yī)院的責(zé)任則多屬于醫(yī)療事故，如果是患者的原因，則多數(shù)情況是由于患者對(duì)治療或手術(shù)的期望值過(guò)高，而實(shí)際效果卻未能達(dá)到患者的預(yù)期，所以導(dǎo)致糾紛的出現(xiàn)，從而延長(zhǎng)了患者的住院日。

4 對(duì)策建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提升醫(yī)療技術(shù)水平

首先，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，有利于提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平，鼓勵(lì)醫(yī)生開(kāi)展新項(xiàng)目、新技術(shù)，積極學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)的診療技術(shù)和手段以提高醫(yī)療服務(wù)效率，從而縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，有效減少患者的平均住院日[17]；其次，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，充分發(fā)揮其督導(dǎo)作用，組織各科室對(duì)疑難危重病例進(jìn)行討論，注重病案首頁(yè)的質(zhì)控，嚴(yán)格病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范[18]，每季度對(duì)科室的整改落實(shí)情況進(jìn)行反饋和通報(bào)，督促各科室不斷改進(jìn)和提升；另外，認(rèn)真落實(shí)會(huì)診制度，對(duì)于疑難病例、危重病例及時(shí)申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，進(jìn)一步明確診治方案和措施[19]，并將住院超過(guò)30 d的患者作為大查房的重點(diǎn)，對(duì)于各臨床科室存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.2 嚴(yán)格控制院內(nèi)感染，提高術(shù)后護(hù)理能力

首先，醫(yī)院應(yīng)該采取預(yù)防措施，對(duì)抗生素的使用和常規(guī)診療護(hù)理進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管[20]。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，不僅要密切關(guān)注患者的病情變化和恢復(fù)情況，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，還要對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行健康教育和科普，并告知患者及其家屬術(shù)前和術(shù)后的注意事項(xiàng)，幫助患者提高自我防護(hù)意識(shí)和水平，最大限度地減少院內(nèi)感染和術(shù)后并發(fā)癥等情況的發(fā)生。其次，在院感和術(shù)后并發(fā)癥已經(jīng)出現(xiàn)的情況下，醫(yī)院應(yīng)該積極地采取治療措施，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的抗感染治療[21]。在醫(yī)院感染的處置過(guò)程中，可以根據(jù)醫(yī)院的不同性質(zhì)和患者的實(shí)際需求制定個(gè)性化的實(shí)施方案[22]，積極開(kāi)展聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)等快速診斷技術(shù)[23]，準(zhǔn)確、及時(shí)地診斷病原菌，提高醫(yī)院感染的診斷效率。

4.3 優(yōu)化住院診治流程，提升醫(yī)療服務(wù)效率

首先，醫(yī)院應(yīng)該優(yōu)化住院診治流程。從患者的入院到出院、轉(zhuǎn)科到轉(zhuǎn)院，都應(yīng)該有一套系統(tǒng)和科學(xué)的流程[24]，這要求臨床科室和醫(yī)技科室之間要加強(qiáng)配合與協(xié)作，同時(shí)充分發(fā)揮醫(yī)院各個(gè)職能部門(mén)的作用，加快醫(yī)院的信息化建設(shè)[25]，推動(dòng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)工作的實(shí)施，提高醫(yī)療服務(wù)效率；其次，醫(yī)院要積極推進(jìn)單病種管理和臨床路徑管理[26]，疾病診斷相關(guān)分組管理有利于規(guī)范付費(fèi)方式，臨床路徑管理幫助醫(yī)院規(guī)范診療行為，通過(guò)合理配置醫(yī)療資源、縮短患者的住院時(shí)間以降低患者的治療費(fèi)用，從而增加了患者滿意度；另外，各個(gè)科室應(yīng)該及時(shí)上報(bào)不良事件，并提出針對(duì)性的整改措施，對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格的管控，不斷提升醫(yī)療服務(wù)效率。

4.4 妥善處理醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)患溝通能力

首先，醫(yī)生在告知患者住院治療的重要性和必要性的同時(shí)，還應(yīng)向患者解釋出院的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于經(jīng)治療病情已經(jīng)恢復(fù)的患者，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)。在患者已經(jīng)符合出院標(biāo)準(zhǔn)，但卻由于個(gè)人原因拒絕出院時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該主動(dòng)與患者及其家屬溝通，引導(dǎo)其出院[27]。其次，對(duì)于存在潛在糾紛風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)院應(yīng)該積極采取應(yīng)對(duì)措施，有效降低糾紛事件的發(fā)生率，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生糾紛的患者，醫(yī)院應(yīng)該及時(shí)開(kāi)展院內(nèi)醫(yī)療缺陷鑒定，若不屬于醫(yī)院的過(guò)失，則進(jìn)入司法鑒定程序。另外，對(duì)于拖欠醫(yī)療費(fèi)用拒絕出院的患者，臨床科室和醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)該對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣傳教育，妥善解決醫(yī)療費(fèi)用[28]，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

4.5 優(yōu)化醫(yī)療資源布局，提升服務(wù)供給能力

首先，積極貫徹落實(shí)分級(jí)診療制度、雙向轉(zhuǎn)診制度。鼓勵(lì)普通門(mén)診、慢性病及康復(fù)期患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，二級(jí)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，急危重癥、特殊的疑難雜癥及科研教學(xué)等任務(wù)則放在三級(jí)醫(yī)院，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該明確定位以緩解醫(yī)療資源的占用現(xiàn)象。其次，積極推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)于超長(zhǎng)住院患者的分流能夠起到積極的作用，通過(guò)鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展護(hù)理、康復(fù)、保健等衛(wèi)生服務(wù)，將需要長(zhǎng)期進(jìn)行康復(fù)治療和輔助性治療的患者分流到社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[29]，減輕大型綜合醫(yī)院的就診壓力，縮短患者的平均住院日。另外，加強(qiáng)對(duì)患者尤其是老年患者[30]的宣傳教育，幫助其改變陳舊的就醫(yī)觀念，鼓勵(lì)患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，以減少無(wú)效和低效的住院時(shí)間，促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。

綜上所述，疾病因素、護(hù)理因素、醫(yī)方因素、患方因素、社會(huì)因素等共同導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，通過(guò)提升醫(yī)療技術(shù)水平、提高術(shù)后護(hù)理能力、優(yōu)化住院診治流程、妥善處理醫(yī)療糾紛、優(yōu)化醫(yī)療資源布局等措施，能夠緩解患者住院時(shí)間超長(zhǎng)的現(xiàn)象。加強(qiáng)對(duì)患者住院超過(guò)30 d的管理，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高醫(yī)院管理水平，引領(lǐng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。