王麗慧,殷愛軍,顧偉亭,崔保霞,李 鵬*

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科，濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250012)

1 病例簡(jiǎn)介

患者，絕經(jīng)后女性，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為29.4kg/m2，合并糖尿病、高血壓?；颊?+月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹陣發(fā)性鈍痛，伴小便排出不暢，小便后可緩解；1周前出現(xiàn)腹脹，無其他不適。婦科查體：子宮增大如孕2+月大，輕度壓痛；宮體后方左、右附件區(qū)可分別觸及一直徑7cm～8cm質(zhì)硬包塊，伴壓痛，活動(dòng)度差。婦科超聲示：雙附件區(qū)包塊；宮腔積液；腹水。胸腹盆CT：雙側(cè)附件區(qū)占位性病變，考慮卵巢源性腫瘤可能性大；腹膜彌漫性增厚并腹水，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性可能大；子宮增大，強(qiáng)化不均。入院后先抽取腹水送脫落細(xì)胞學(xué)檢查：未查見病理細(xì)胞。為進(jìn)一步明確診斷，行電子胃鏡檢查(圖1A)，胃鏡活檢病理：(胃體小彎側(cè)、胃竇前壁)低分化腺癌，傾向于轉(zhuǎn)移的腺癌。免疫組化：CK7(+)，ER及PR(彌漫+)，p53(彌漫+)，GCDFP-15(個(gè)別細(xì)胞+)，CK20、CDX2、PAX-8、WT-1、GATA-3、Mammaglobin、Vimentin均為(-)，Her-2(0)(圖2)。根據(jù)免疫組化，不排除乳腺癌轉(zhuǎn)移可能，遂行乳腺超聲及鉬靶檢查，未見異常。為明確原發(fā)腫瘤部位，在局麻下行超聲引導(dǎo)下盆腔包塊穿刺術(shù)，病理：低分化內(nèi)膜樣癌。免疫組化：CK7(+)，ER(+)，PR(+)，p53(+)，HNF1-B(+)，PAX-8、WT-1、Napsin-A、CK20、GATA-3、TTF-1、CD10均為(-)。由于腫瘤原發(fā)部位不明，組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)會(huì)診，經(jīng)胃腸外科、消化內(nèi)科、腫瘤科的討論，決定加行超聲內(nèi)鏡檢查，鑒別胃部病變的范圍和來源，必要時(shí)行手術(shù)探查。超聲內(nèi)鏡提示：胃體中部小彎側(cè)、大彎側(cè)均可見1處黏膜隆起，表面粗糙，胃竇前壁見一處疣狀隆起表面色黃(圖1B)。結(jié)合既往病理，考慮轉(zhuǎn)移性胃癌。鑒于患者原發(fā)腫瘤診斷不明，胃部腫瘤局限于黏膜層，生殖系統(tǒng)腫瘤來源的可能性不能排除，遂決定行剖腹探查術(shù)，術(shù)后擇期行胃部腫瘤切除術(shù)?；颊咚煨薪?jīng)腹子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+闌尾+腸系膜轉(zhuǎn)移病灶切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理：子宮內(nèi)膜查見低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，侵及子宮肌壁全層，伴局灶壞死，查見較多脈管內(nèi)癌栓；頸體交界及宮頸組織、雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢、大網(wǎng)膜、闌尾漿膜面及腸系膜內(nèi)均查見轉(zhuǎn)移癌；雙側(cè)盆腔及髂總淋巴結(jié)均查見轉(zhuǎn)移。MLH1、PMS2、MSH2 、MSH6均無缺失。術(shù)后診斷：子宮內(nèi)膜癌Ⅳ期?；颊咝g(shù)后擬行放化療聯(lián)合治療，已完成紫杉醇+卡鉑方案化療兩周期，現(xiàn)行放射治療，后續(xù)擬再行化療，全身治療結(jié)束后擇期行胃鏡下病灶切除術(shù)。

圖2 胃癌組織活檢

2 討 論

子宮內(nèi)膜癌發(fā)生胃轉(zhuǎn)移十分罕見，目前發(fā)生率尚無數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，轉(zhuǎn)移機(jī)制也不明確。轉(zhuǎn)移性胃癌患者多無消化道癥狀，少數(shù)伴有腹痛、惡心、嘔吐及消化道出血等非特異性癥狀，因此極易被漏診、誤診，需與原發(fā)性胃癌相鑒別。組織病理及免疫組化是區(qū)分轉(zhuǎn)移性胃癌與原發(fā)性胃癌的重要手段。如病灶組織出現(xiàn)多形性細(xì)胞的巢狀或片狀吻合索，較大的細(xì)胞核，多胞質(zhì)內(nèi)腔，考慮原發(fā)性胃癌可能性大。然而，當(dāng)病理提示“有鱗狀上皮樣、低分化癌”等非原發(fā)胃癌常見病理類型時(shí)，就要考慮轉(zhuǎn)移性胃癌。ER和PR作為內(nèi)膜樣腺癌的標(biāo)志物在原發(fā)性胃癌組織中很少表達(dá)，有助于鑒別診斷。CK20表達(dá)局限于胃腸上皮，與CDX2在胃癌組織中均呈現(xiàn)較高的陽(yáng)性表達(dá)率，也有一定的鑒別診斷作用。

輔助檢查對(duì)于原發(fā)灶的鑒別診斷至關(guān)重要。轉(zhuǎn)移性胃癌的典型內(nèi)鏡下特征為非潰瘍性腫塊、環(huán)狀隆起的病變或火山樣潰瘍以及多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)伴尖端潰瘍。普通內(nèi)鏡的診斷能力有限。近年來，超聲內(nèi)鏡在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用：不僅可直接對(duì)胃黏膜病變進(jìn)行觀察，還可采用超聲探查胃周腫大淋巴結(jié)及消化管壁的浸潤(rùn)深度，從而準(zhǔn)確診斷消化道管壁黏膜下腫瘤的性質(zhì)、位置、浸潤(rùn)深度及生長(zhǎng)范圍。

目前子宮內(nèi)膜癌胃轉(zhuǎn)移缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。國(guó)內(nèi)外研究表明，對(duì)于晚期子宮內(nèi)膜癌患者，在無明顯手術(shù)禁忌證或合并癥的情況下，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是首選治療方案，可明顯改善預(yù)后，延長(zhǎng)生存時(shí)間。NCCN指南推薦，晚期患者行分期手術(shù)后行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。對(duì)于有上腹部及全身轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后輔助化療有利于控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放化療相結(jié)合或許是有效的治療方式。

子宮內(nèi)膜癌發(fā)生胃轉(zhuǎn)移極為罕見，臨床上對(duì)于癥狀不典型的子宮內(nèi)膜癌患者，要仔細(xì)全面的檢查和鑒別，尤其對(duì)于合并有其他部位病灶的患者，需借助多種手段辨別原發(fā)部位。有胃腸道轉(zhuǎn)移的晚期子宮內(nèi)膜癌可借助超聲內(nèi)鏡技術(shù)在一定程度上與原發(fā)性胃癌相鑒別。MDT診療模式可使腫瘤患者獲得最全面的診療評(píng)估，為患者的治療方案和結(jié)果提供更充分的建議，最終使患者獲得最大的生存獲益。