丁緩緩，胡茂能，祁 磊

[安徽醫(yī)科大學合肥第三臨床學院(合肥市第三人民醫(yī)院介入放射科)，合肥 230022]

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是產(chǎn)婦分娩期死亡的主要原因，其預防與治療對發(fā)達國家和發(fā)展中國家都是一個巨大的挑戰(zhàn)。子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)于1979年首次被提出[1]，其具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷性小、保留女性子宮等優(yōu)點。UAE通常在藥物保守治療無效時使用，GS和PVA顆粒較常應用于臨床，但對于兩者的選擇以及栓塞的療效，國內(nèi)尚無相關(guān)詳細性研究。本文通過回顧分析采用UAE治療產(chǎn)后出血的病例資料，比較兩種栓塞材料的近期療效。

1 材料與方法

1.1 患者資料 收集2016年9月至2021年9月于安徽醫(yī)科大學合肥第三臨床學院行介入治療的產(chǎn)后出血病例80例。排除標準：分娩時孕周<28周；臨床資料不完整；盆腔血管嚴重變異。依據(jù)栓塞材料將患者分為GS組(42例)和PVA組(38例)。隨訪術(shù)后患者的月經(jīng)恢復情況，時間3～6個月。GS組與PVA組患者的一般臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1、2)。雙側(cè)子宮動脈出血造影顯示造影劑外溢，單側(cè)子宮動脈出血造影顯示造影劑外溢，對術(shù)中出血子宮動脈進行DSA后處理，子宮動脈開口清晰可見(圖1)。

圖1 女性25歲，GS栓塞單側(cè)子宮動脈后成功止血，對出血子宮動脈進行三維后處理，清晰顯示子宮動脈開口及走形

表1 兩組患者的一般資料

表2 術(shù)中兩組患者血管造影圖像特征比較

1.2 設(shè)備材料 平板DSA(美國，GE INNOVA3100-IQ)，5F Cobra導管(美國Cook公司)，對比劑碘佛醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥公司)，GS與PVA(杭州艾力康醫(yī)藥科技公司)。

1.3 方法 手術(shù)方法：改良Seldinger法。步驟：5F Cobra導管進入髂內(nèi)動脈前干，高壓注入對比劑造影觀察子宮動脈開口及血管走形，將導管超選擇送入出血的靶血管，確認導管在位后評估靶血管直徑大小選擇合適規(guī)格栓塞劑+適量對比劑均勻混合，在DSA嚴密監(jiān)視下栓塞目標動脈，成功止血后退管呈襻，再超選擇進入對側(cè)髂內(nèi)動脈，同法栓塞該側(cè)的靶血管。術(shù)中注意患者有無不適，必要時對癥處理，手術(shù)結(jié)束后，按壓包扎穿刺點，24h內(nèi)觀察栓塞側(cè)足背動脈搏動情況。

1.4 臨床觀察 觀察指標：術(shù)前術(shù)后失血量、輸血量、血壓、血紅蛋白、并發(fā)癥發(fā)生率等，對比分析兩者近期療效。栓塞成功判定標準：技術(shù)成功是指術(shù)中成功栓塞目標動脈，栓塞術(shù)后立即陰道檢查，流血停止，患者生命體征平穩(wěn)[2]；臨床成功是指患者住院期間不需要二次栓塞或外科治療。

2 結(jié) 果

GS組與PVA組的術(shù)前術(shù)后失血總量、術(shù)前輸血總量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。GS組的術(shù)后輸血總量稍高于PVA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。GS組與PVA組術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。兩組患者的栓塞后綜合征發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、臨床失敗率、住院時間、月經(jīng)異常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表5、6)。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后輸血量、失血量情況的比較

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、收縮壓、舒張壓情況的比較

表5 兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表6 兩組患者隨訪月經(jīng)情況的比較

3 討 論

近年來，由于“二胎”、“三胎”政策的開放，產(chǎn)婦年齡相對較高，瘢痕子宮的再次妊娠率相對增加，產(chǎn)后出血仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[3]。UAE止血速度快，并發(fā)癥少，是治療女性盆腔出血性疾病的有效方法。本研究術(shù)中均成功栓塞目標動脈，技術(shù)成功率達100%。但住院期間GS組有2例患者發(fā)生再出血，二次栓塞后流血停止，1例在術(shù)后第二天有并發(fā)DIC趨向，立即行子宮切除術(shù)，PVA組患者1例進行二次栓塞成功止血，2例因止血無效行子宮切除，臨床成功率為92.5%。Zhang等[4]結(jié)果顯示，UAE治療產(chǎn)后出血的技術(shù)成功率為99.3%，臨床成功率為90.5%。本研究的成功率與之相似，這表明GS和PVA作為栓塞劑治療產(chǎn)后出血均具有較高可行性。GS是一種中期栓塞劑，通常在血管內(nèi)2～6周可降解，降解后血管可再通，由于此優(yōu)點，目前是栓塞治療PPH的首選材料[5]。大多數(shù)學者認為，GS阻塞卵巢周圍毛細血管可能性小，再通不會影響卵巢血流，對患者的生育能力影響較小[5-6]。然而對于血流動力學不穩(wěn)定凝血功能障礙、假性動脈瘤的患者，GS并不能保證止血的有效性。有報道認為，GS很有可能是栓塞術(shù)失敗的一個重要因素[7]。此外，盆腔器官壞死、宮腔粘連、胃下動脈栓塞伴麻痹等一些并發(fā)癥也可能與GS的易位栓塞有關(guān)。本研究42例GS栓塞治療的產(chǎn)后出血患者中，均未發(fā)現(xiàn)上述所示的嚴重并發(fā)癥。13例患者住院期間發(fā)生輕微的栓塞后綜合征(發(fā)燒、頭疼、盆腔疼痛等)，均在保守治療后好轉(zhuǎn)。PVA是一種永久性栓塞劑，栓塞靶血管后不易降解，因此具有較強的止血能力。但PVA顆粒容易在血管聚集，可能引起子宮局部缺血及炎癥反應，可能導致子宮壞死，臨床應謹慎選擇[8-9]。本研究38例PVA患者均未出現(xiàn)子宮壞死等嚴重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥均在保守治療后恢復；GS組的術(shù)后失血量稍高于PVA組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能是因女性盆腔血管網(wǎng)豐富，再通可恢復側(cè)枝血流，GS作為中期栓塞劑，不能保證所有側(cè)枝徹底栓塞；GS組產(chǎn)婦的術(shù)后輸血量高于PVA組(P<0.05)。這可能由于GS組患者的術(shù)前血紅蛋白較低，術(shù)后失血量也稍高于PVA組，術(shù)后需糾正患者的貧血狀態(tài)，增加了患者的輸血量。總體上兩栓塞劑均能及時有效止血，且PVA效果更佳。臨床上關(guān)于栓塞顆粒劑直徑的選擇很重要，栓塞顆粒直徑較大易導致近端栓塞，栓塞顆粒較小易導致遠端或易位栓塞，相關(guān)研究提示，直徑在500～900μm內(nèi)效果較好[10]。

UAE術(shù)后患者的生育功能及妊娠率國內(nèi)外觀點并不統(tǒng)一。大多數(shù)研究認為，UAE保留了患者的子宮，不影響患者的月經(jīng)和卵巢功能。Saiga等[6]則認為,UAE雖保留了患者的潛在生育能力，但可能引發(fā)并發(fā)癥，損傷子宮內(nèi)膜導致宮腔粘連，嚴重時則會影響患者的生育功能，甚至導致不孕等一系列生殖問題。林嘯飛等[11]研究指出，UAE術(shù)后女性再次懷孕時，圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率增加，分娩時二次PPH和子宮切除風險也會增加。本研究所有隨訪患者，均恢復月經(jīng)，并記錄首次月經(jīng)恢復的時間，但1例月經(jīng)出現(xiàn)周期延長，經(jīng)量未見明顯變化，4例出現(xiàn)經(jīng)量減少，周期未見明顯異常。由于隨訪時間較短，患者的懷孕狀況等并未獲得相關(guān)信息。Hardeman等[12-13]提出創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)，隨訪期間詢問患者的再次生育意愿，9例表明不會再次懷孕，因此UAE術(shù)后女性的懷孕概率還受患者心理因素的影響。介入微創(chuàng)技術(shù)應用于女性子宮出血性疾病止血治療時，術(shù)中如何更好地保留患者的生育功能，是介入醫(yī)生應關(guān)注的問題。在此，我們總結(jié)了以下幾點：(1)盡量選擇可吸收的栓塞劑；(2)栓塞顆粒大小應適宜，避免過度栓塞，避免誤栓；(3)不可避免栓塞卵巢動脈時，應盡可能行單側(cè)遠端栓塞[14]。

總之，GS和PVA在子宮動脈栓塞術(shù)中均能快速有效止血，PVA止血能力更佳，兩種栓塞劑住院期間均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，隨訪期間所有患者均恢復月經(jīng)。但是此研究樣本量較小，對于患者遠期生育能力方面的影響，有待大樣本數(shù)據(jù)的隨機對照研究加以證實。