尹 全，雍成明，楊代明，宣家龍，徐 兵

重型顱腦損傷是因暴力作用于頭部所致的一種顱腦創(chuàng)傷性疾病，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)6 h以上的昏迷或清醒后再次昏迷[1]。治療原則為及時(shí)實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)、清除血腫與失活腦組織、解除腦受壓。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)因無(wú)法充分暴露顱底、額顳極，難以徹底清除失活腦組織，易發(fā)生切口疝等風(fēng)險(xiǎn)[2]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)術(shù)野相對(duì)較廣，骨窗設(shè)計(jì)合理，能徹底清除血腫及失活腦組織，解除顱內(nèi)組織受壓狀態(tài)。相關(guān)研究表明，重型顱腦損傷病人常伴有繼發(fā)性炎癥應(yīng)激反應(yīng)，腦氧代謝功能紊亂[3-4]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)是否通過(guò)抑制炎性應(yīng)激反應(yīng)、改善腦氧代謝功能發(fā)揮治療作用目前仍有爭(zhēng)議[5-6]。本研究以炎性應(yīng)激反應(yīng)、腦氧代謝為切入點(diǎn)，分析標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)在重型顱腦損傷病人中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2019年5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的116例重型顱腦損傷手術(shù)病人，其中，男83例，女33例；年齡7～60歲；受傷至就診時(shí)間0.3～3.0 h；交通傷82例，墜落傷26例，打擊傷8例。根據(jù)手術(shù)方法分為標(biāo)準(zhǔn)組(62例)和常規(guī)組(54例)，兩組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[7]重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。②受傷至就診時(shí)間≤3 h。③有明確手術(shù)指征：傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)手術(shù)指征為格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分<8分，保守治療后顱內(nèi)壓仍>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，CT顯示彌漫性腦水腫(無(wú)占位性出血)，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)顯示僅有收縮壓峰波；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)手術(shù)指征為GCS<8分，腦顳葉鉤回疝形成，CT顯示嚴(yán)重腦挫傷、腦水腫，中線移位≥0.5 cm，腦室、腦底池明顯縮小或消失。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肝、腎等重要臟器病變者；②既往腦腫瘤、腦血管疾病者；③合并凝血功能障礙者；④無(wú)完整病歷資料及影像資料者。

1.3 手術(shù)方法 ①常規(guī)組采用傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)：術(shù)前常規(guī)檢查，全身麻醉，病人取仰臥位。取額瓣、顳頂、額顳處切開(kāi)顱骨，骨窗大小6 cm×8 cm。清除血腫，切除壞死腦組織，止血行顱腦內(nèi)外減壓術(shù)。②標(biāo)準(zhǔn)組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)：術(shù)前常規(guī)檢查，全身麻醉，病人取仰臥位。于耳屏前顴弓上1 cm處切開(kāi)，繞過(guò)耳郭后延伸到頂骨正中線直至側(cè)額部發(fā)際處。游離骨瓣，頂部骨瓣旁開(kāi)至正中線矢狀竇2～3 cm處，于額極至乳突前方作骨窗(前到額極，后到乳突前方，下到平顴弓，上到矢狀突旁)，骨窗大小12 cm×14 cm。切開(kāi)硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫及失活腦組織，徹底止血后行腦硬膜擴(kuò)大減張縫合。術(shù)后逐層縫合切口，硬膜下留置引流管。③術(shù)后常規(guī)抗感染、甘露醇脫水、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①臨床療效：隨訪12個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分[8]進(jìn)行臨床療效判定，其中恢復(fù)良好計(jì)5分，輕度殘疾量表計(jì)4分，重度殘疾量表計(jì)3分，植物生存計(jì)2分，死亡計(jì)1分。②炎性應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后5 d，采集病人靜脈血4 mL，采用日立全自動(dòng)生化分析儀7600檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平(酶聯(lián)免疫吸附法試劑均購(gòu)自北京晶美生物工程有限公司)。③腦氧代謝：術(shù)前、術(shù)后5 d，同上取血清，檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平；采用雷度米特血?dú)夥治鰞xABL90 FLEX檢測(cè)腦氧攝取率(CEO2)、靜脈血氧飽和度(SvO2)。④并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組腦切口疝、顱內(nèi)感染、腦積水、外傷性癲癇等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 標(biāo)準(zhǔn)組重型顱腦損傷病人恢復(fù)良好率為61.29%，高于常規(guī)組的42.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.047，P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組血清IL-2、IL-4、TNF-α比較 手術(shù)前，兩組血清IL-2、IL-4、TNF-α比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d，兩組血清IL-2、TNF-α較手術(shù)前降低，IL-4較手術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后5 d，標(biāo)準(zhǔn)組血清IL-2、TNF-α低于常規(guī)組，IL-4高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血清IL-2、IL-4、TNF-α比較 (±s) 單位：ng/mL

2.3 兩組NSE、CEO2、SvO2比較 手術(shù)前，兩組NSE、CEO2、SvO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后5 d，兩組NSE較手術(shù)前降低，CEO2、SvO2較手術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后5 d，標(biāo)準(zhǔn)組NSE低于常規(guī)組，CEO2、SvO2高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組NSE、CEO2、SvO2比較 (±s)

2.4 兩組并發(fā)癥比較 標(biāo)準(zhǔn)組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%低于常規(guī)組的20.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組重型顱腦損傷術(shù)后病人并發(fā)癥比較 單位：例(%)

3 討 論

重型顱腦損傷約占全部顱腦損傷的20%，屬典型的神經(jīng)外科急危重癥，具有致殘率、致死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危及病人生命安全[9]。迅速清除血腫與失活腦組織、解除顱腦組織受壓狀態(tài)，是手術(shù)治療的關(guān)鍵。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)在清除血腫組織、控制顱內(nèi)壓等方面有一定的效果，但骨窗面積較小，多局限于額顳瓣、顳頂瓣，不能徹底清除失活腦組織，局部減壓效果不徹底，易發(fā)生腦水腫、切口疝等并發(fā)癥[10]。

“切除骨瓣、開(kāi)放顱腔”是治療重型顱腦損傷的最有效的手段。去骨瓣范圍越大，腦組織能夠代償?shù)目臻g就會(huì)越大，但受顱腦解剖結(jié)構(gòu)與生理功能的限制，去骨瓣范圍不可能無(wú)限擴(kuò)大[11]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)是建立在保護(hù)顱腦解剖結(jié)構(gòu)與生理功能的基礎(chǔ)上，盡可能地?cái)U(kuò)大去骨瓣范圍，以達(dá)到擴(kuò)大術(shù)野與充分減壓的目的[12]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)采用由外及內(nèi)、由大到小的“梯形逐層進(jìn)入法”，能夠相對(duì)徹底清除腦血腫與失活組織，解除腦干及腦靜脈受壓狀態(tài)，改善神經(jīng)功能，減少切口疝、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，標(biāo)準(zhǔn)組重型顱腦損傷病人恢復(fù)良好率為61.29%高于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%低于常規(guī)組，與劉禮鋒等[13]研究報(bào)道基本相似。

重型顱腦損傷屬于一種嚴(yán)重的顱腦創(chuàng)傷性疾病，嚴(yán)重創(chuàng)傷會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，繼發(fā)性腦損傷也會(huì)持續(xù)刺激炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。IL-2是重型顱腦損傷后最早釋放的炎性因子，可通過(guò)激活TNF-α、損傷神經(jīng)元細(xì)胞膜、破壞血腦屏障等多種途徑，加劇顱腦損傷進(jìn)程。IL-4是由Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)免疫功能、拮抗炎癥反應(yīng)、保護(hù)神經(jīng)功能的作用[14]。研究表明，重型顱腦損傷病人血清IL-2、TNF-α異常升高，IL-4明顯降低，且升高降低程度與重型顱腦損傷程度明顯相關(guān)[15-16]。也有研究認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)病人創(chuàng)傷較大，可能會(huì)引起炎性應(yīng)激反應(yīng)的增加[17]。但是標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)在清除腦血腫及失活腦組織、緩解腦干壓迫、預(yù)防顱內(nèi)感染等方面的比較優(yōu)勢(shì)，完全可以拮抗手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)[18]。姜曉輝等[19]研究報(bào)道，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)后病人(60例)血清IL-4(19.6±2.0)ng/L高于常規(guī)對(duì)照組，IL-2(20.1±1.7)ng/L、TNF-α(19.8±8.3)ng/L低于常規(guī)對(duì)照組，本研究通過(guò)比較兩組IL-2、IL-4、TNF-α，所得結(jié)論也支持上述研究觀點(diǎn)。

重型顱腦損傷后持續(xù)炎性應(yīng)激反應(yīng)會(huì)增加交感神經(jīng)興奮性，誘導(dǎo)腦微循環(huán)障礙、腦細(xì)胞缺血缺氧發(fā)生，維持腦氧代謝平衡是治療重型顱腦損傷病人的重要環(huán)節(jié)[20-21]。NSE是參與無(wú)氧呼吸過(guò)程中關(guān)鍵限速酶，特異存在于中樞神經(jīng)元細(xì)胞中，一旦顱腦受損，NSE將會(huì)從受損神經(jīng)細(xì)胞釋放進(jìn)入腦脊液與血循環(huán)，是特異性反映腦損傷程度的指標(biāo)[22]。CEO2、SvO2是監(jiān)測(cè)腦氧代謝的常用指標(biāo)[23]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)能充分暴露側(cè)裂區(qū)域血管，緩解血管受壓狀況，恢復(fù)缺血區(qū)域腦血氧供應(yīng)，進(jìn)而矯正腦部微循環(huán)及代謝障礙。本研究中，術(shù)后5 d標(biāo)準(zhǔn)組重型顱腦損傷病人血清NSE(18.24±4.20)μg/L低于常規(guī)組，CEO2(38.15±2.15)%、SvO2(72.16±5.45)%高于常規(guī)組，與崔國(guó)勝等[24-25]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

本研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)應(yīng)用于重型顱腦損傷病人中，能夠改善病人預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可能與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)能夠更加有效地解除炎癥浸潤(rùn)、調(diào)節(jié)腦氧代謝等因素有關(guān)。本研究?jī)H為單中心回顧性研究，且僅分析了標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)影響炎性應(yīng)激反應(yīng)、腦氧代謝的現(xiàn)象，但其具體作用機(jī)制仍需要多中心、大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步探索。