韓云鵬，楊立臣，張琳琳

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是一種臨床常見病，具有發(fā)病急、病情進展迅速的特點，且致殘率、致死率高，危害嚴重[1]。目前，臨床上多行血管內(nèi)治療AIS，且療效顯著，但仍存在顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，但由于血腦屏障被破壞，血管通透性增加，又可誘導(dǎo)血管內(nèi)治療后碘對比劑外滲至腦組織間隙[2]。因此，對AIS病人行血管內(nèi)治療后進行早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時調(diào)整治療方案以改善病人預(yù)后。目前，臨床中多采用常規(guī)腦部CT鑒別早期出血灶與碘對比劑外滲，但因其特異度低，難以將二者準確區(qū)分[3]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，常規(guī)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)、第3代雙源CT等單獨在AIS血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別中效果顯著[4-5]。但關(guān)于常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT對急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別作用尚不明確。本研究采用回顧性分析，探討常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT對AIS血管內(nèi)治療后出血灶與碘對比劑外滲的早期鑒別效果，以期為臨床提供敏感度高、特異度強的影像學(xué)鑒別方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2020年3月大連市第三人民醫(yī)院收治的164例行血管內(nèi)治療的AIS病人的臨床資料，其中，男80例，女84例；年齡35～70(58.68±11.34)歲；臨床癥狀：頭暈40例，頭痛36例，肢體無力39例，偏癱14例，失語15例，嗜睡38例。隨訪1個月，觀察AIS病人行血管內(nèi)治療48 h后進行CT檢查判斷是否有碘對比劑外滲，其中有40例鑒別出早期出血灶，占24.39%，124例鑒別為碘對比劑外滲，占75.61%。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中AIS診斷標準者[6]；行血管內(nèi)治療；于血管內(nèi)治療48 h行常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT檢查；為單側(cè)病灶；具有完整的臨床資料者。排除標準：合并精神或語言溝通障礙者；合并有心、肺、腎等重要器官疾病者；存在凝血功能障礙者；鑒別結(jié)果與受檢者基本信息不符者；本人或家屬拒絕對其臨床資料進行回顧者；存在腦腫瘤或其他腦部疾病者。

1.3 方法

1.3.1 金標準判斷方法 血管內(nèi)治療48 h后進行CT檢查判斷是否有碘對比劑外滲，并以此為診斷金標準。

1.3.2 常規(guī)MRI檢查方法 于血管內(nèi)治療后48 h內(nèi)使用常規(guī)MRI儀器(德國西門子公司生產(chǎn)，型號Magnetom Symphony)對病人頭顱進行檢查，掃描參數(shù)：T1加權(quán)成像(T1WI)[重復(fù)時間(TR)1 750.0 ms，回波時間(TE)21.8 ms]、T2加權(quán)成像(T2WI)(TR 3 598.0 ms，TE 107.3 ms)、磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)(TR 6 700.0 ms，TE 118.9 ms)、DWI(TR 4 600.0 ms，TE 54.3 ms)、磁共振血管成像(MRA)(TR 22.0 ms，TE 2.6 ms，反轉(zhuǎn)角15°)，視野(FOV)22 cm×19.4 cm，矩陣256×224)、SWI(TR 37.4 ms，TE 22.9 ms，反轉(zhuǎn)角20°)、動脈自旋標記磁共振(ASL)(TR 5 369.0 ms，TE 10.5 ms)，視野24 cm×24 cm，矩陣226×284，激勵次數(shù)3，掃描時間6 min。對掃描圖像分析，其中SWI-DWI圖像上可見高密度灶，記為存在早期出血灶。

1.3.3 SWI檢查方法 于血管內(nèi)治療后48 h內(nèi)使用MRI儀器對病人頭顱進行檢查，掃描后利用系統(tǒng)軟件對所得磁矩圖進行實時在線技術(shù)最小密度投影重建，觀察早期出血灶情況。其中重建圖像上可見高密度灶，記為存在早期出血灶。

1.3.4 第3代雙源CT檢查方法 均于血管內(nèi)治療后48 h內(nèi)使用第3代雙源CT機(型號Siemens Somatom Force)對病人頭顱進行檢查，雙X線管，A管的管電壓80 kV，參考管電流310 mA，B管的管電壓Snl50 kV，參考管電流207 mA。利用實時動態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)，螺距0.7，機架旋轉(zhuǎn)時間1 s。掃描后使用系統(tǒng)自帶軟件處理并重建虛擬平掃圖像(VNC)及碘疊加圖像(IOM)。其中，VNC圖像存在高密度灶，但IOM圖像未見高密度灶，記為存在早期出血灶；VNC圖像無高密度灶，但IOM圖像存在，記為碘對比劑外滲。其中，三項聯(lián)合診斷選擇并聯(lián)方式進行判斷，即任一項擬診斷為陽性者均認為是陽性。

1.4 觀察指標 常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑外滲鑒別結(jié)果；常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別效能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料以例數(shù)或百分比(%)表示，采用χ2檢驗，采用Kappa檢驗分析診斷方法的一致性，其中Kappa≤0.4認為一致性較差，0.40.75認為一致性良好。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑外滲鑒別結(jié)果 隨訪過程鑒別的40例早期出血灶中，33例經(jīng)常規(guī)MRI檢查有早期出血灶，7例有碘對比劑外滲；35例經(jīng)SWI檢查有早期出血灶，5例有碘對比劑外滲；32例經(jīng)第3代雙源CT檢查有早期出血灶，8例有碘對比劑外滲；37例經(jīng)聯(lián)合檢查有早期出血灶，3例有碘對比劑外滲。隨訪過程鑒別的124例碘對比劑外滲病人中，15例經(jīng)常規(guī)MRI檢查有早期出血灶，109例有碘對比劑外滲；有12例經(jīng)SWI檢測有早期出血灶，112例有碘對比劑外滲；8例經(jīng)第3代雙源CT檢查有早期出血灶，116例有碘對比劑外滲；10例經(jīng)聯(lián)合檢測有早期出血灶，114例有碘對比劑外滲。詳見表1。

表1 常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑鑒別結(jié)果 單位：例

2.2 常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別效能 常規(guī)MRI對早期出血灶診斷的靈敏度為82.50%，特異度為87.90%，陽性預(yù)測值為68.75%，陰性預(yù)測值為93.97%，準確度為86.59%；SWI對早期出血灶診斷的靈敏度為87.50%、特異度為90.32%，陽性預(yù)測值為74.47%，陰性預(yù)測值為95.73%，準確度為89.63%；第3代雙源CT對早期出血灶診斷的靈敏度為80.00%，特異度為93.55%，陽性預(yù)測值為80.00%，陰性預(yù)測值為93.55%，準確度為90.24%；聯(lián)合鑒別對早期出血灶診斷的靈敏度為92.50%，特異度為91.94%，陽性預(yù)測值為78.72%，陰性預(yù)測值為97.44%，準確度為92.07%。詳見表2。

表2 常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別效能 單位：%

2.3 常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合鑒別對早期出血灶與碘對比劑外滲鑒別結(jié)果與“金標準”鑒別結(jié)果的一致性分析 經(jīng)Kappa一致性檢驗，常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合對早期出血灶與碘對比劑外滲鑒別結(jié)果與金標準鑒別結(jié)果的一致性分析均良好(Kappa值分別為0.819，0.803，0.822，0.914，P<0.05)。

3 討 論

AIS是一種由于腦供血動脈狹窄或閉塞、腦供血不足所引發(fā)的腦組織缺血壞死的急性腦血管病，其發(fā)病迅速，可在短時間內(nèi)導(dǎo)致病人的神經(jīng)功能及腦組織實質(zhì)性損傷，嚴重威脅病人的身體健康[7-8]。因此，早期鑒別、短時間內(nèi)溶栓治療、促進血管再通、挽救可逆缺氧腦組織是治療的主要原則。臨床上多采用血管內(nèi)治療，可以有效實現(xiàn)堵塞血管再通，但血管內(nèi)治療后易發(fā)生顱內(nèi)出血，且因血管內(nèi)治療后常會破壞血腦屏障，誘發(fā)碘對比劑外滲，嚴重影響病人預(yù)后[9-10]。因此，鑒別早期出血灶與碘對比劑外滲對改善病人預(yù)后意義重大。目前，臨床上對于此類情況鑒別常采用顱腦CT檢查，但難于發(fā)現(xiàn)病變輕微的隱匿性病灶，易延誤病情，影響病人預(yù)后[11]。因此，急需尋找靈敏度及特異度好的影像學(xué)檢查方法以提高該病的鑒別效能。故本研究探討常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT對AIS血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別效能，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，最大限度地提升鑒別效能，以指導(dǎo)該病的臨床治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪過程中，受試者的金標準鑒別中早期出血灶為40例，占24.39%，與相關(guān)報道[12]相近，可知在AIS行血管內(nèi)治療后早期出血灶的發(fā)生風(fēng)險高，肯定了對AIS血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲進行鑒別的重要性。此外，常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT對早期出血灶與碘對比劑外滲鑒別的特異度及準確度均優(yōu)于常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT單獨鑒別的準確度，說明常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT對AIS血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲均有一定的鑒別效能，但聯(lián)合鑒別效能更佳。常規(guī)MRI檢查可準確測量AIS病人早期出血灶參數(shù)值，較好的評估AIS的血流狀態(tài)，故可作為AIS血管內(nèi)治療后早期出血灶的重要影像學(xué)鑒別手段，提示血管內(nèi)治療后病情變化，并為AIS后期治療方案的選擇提供依據(jù)[13]。SWI對檢測血液中的血紅蛋白等脫氧成分比較靈敏，能夠提供動靜脈畸形、出血、鐵沉積的確切信息，能夠有效鑒別早期出血灶及碘對比劑外滲[12]。第3代雙源CT主要是利用碘對比劑及其他物質(zhì)對X線光子能量的衰減不同，分離不同能量衰減信息以獲得碘分布圖和不含對比劑的去碘圖像。吳芳等[14]研究顯示，第3代雙源CT在急性缺血性腦卒中病人血管內(nèi)治療后顱內(nèi)出血灶與碘對比劑外滲鑒別中應(yīng)用可以增大能量差別，提高物質(zhì)分辨能力，從而增強出血灶與碘對比劑外滲的診斷效能。通過上述分析，常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT對AIS病人行血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別效能均較高，且聯(lián)合應(yīng)用的鑒別效能更好。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Kappa一致性檢驗，常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT及聯(lián)合檢查對早期出血灶與碘對比劑外滲鑒別結(jié)果與“金標準”鑒別結(jié)果的一致性分析均良好(Kappa值分別為0.819，0.803，0.822，0.914，P均<0.05)，可知AIS病人行血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲的金標準鑒別結(jié)果與聯(lián)合鑒別結(jié)果具有高度的一致性，證實常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT在此類病人中的診斷效能高，臨床推廣及應(yīng)用價值也較高。與既往研究結(jié)果相符[15-16]，常規(guī)MRI是一種利用磁共振現(xiàn)象從人體中獲取電磁信號，并重建人體信息的斷層成像技術(shù)，通過掃描檢查可獲得早期出血灶數(shù)據(jù)，為鑒別提供科學(xué)依據(jù)。SWI是基于不同組織間磁敏感性的差異及血氧水平依賴效應(yīng)的磁共振成像，對局部磁場變化較為敏感。第3代雙源CT雖能提升物質(zhì)分辨能力，并顯著提高圖像質(zhì)量，但當采用低管電壓掃描時，由于較低能量的X線穿透能力減弱，將加重高密度物質(zhì)產(chǎn)生的X線硬化線束偽影。因此，鈣化的暈效及對比劑滯留導(dǎo)致的靜脈偽影較為明顯。且因AIS血管內(nèi)治療后的早期出血灶與碘對比劑外滲多存在隱匿性問題，故單獨使用常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT檢查均存在一定局限性，而聯(lián)合應(yīng)用可以彌補各自的缺陷，發(fā)揮互補作用，有助于臨床醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)早期出血病灶部位，及時調(diào)整治療方案，有助于改善預(yù)后。因此，常規(guī)MRI、SWI聯(lián)合第3代雙源CT應(yīng)用可提高對AIS病人行血管內(nèi)治療后早期出血灶與碘對比劑外滲的鑒別效能，為該病的臨床治療提供依據(jù)。

綜上所述，建議對AIS病人行血管內(nèi)治療后采用常規(guī)MRI、SWI、第3代雙源CT聯(lián)合鑒別早期出血灶與碘對比劑外滲，與金標準檢查結(jié)果的一致性好，效能理想，故聯(lián)合鑒別有助于盡早確定后續(xù)治療方案，改善臨床預(yù)后。