王繼紅，韓 昊 ，韓 蕊，梅迎晨，胡文蘭，趙興山，喬 巖

目前，指南推薦發(fā)病12 h內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人首選直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PPCI)，開通梗死相關(guān)血管，但術(shù)后有10%～30%的病人發(fā)生慢血流或無(wú)復(fù)流，影響遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。在PPCI過(guò)程中冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸有助于減輕梗死相關(guān)血管的血栓負(fù)荷，并可降低無(wú)復(fù)流和慢血流的發(fā)生率，改善心肌再灌注，但對(duì)于能否改善臨床預(yù)后尤其是硬終點(diǎn)方面，目前尚無(wú)一致結(jié)論[2-4]，且目前的隨機(jī)對(duì)照研究?jī)H入選中低危險(xiǎn)的急性心肌梗死病人，未納入有血流動(dòng)力學(xué)異常及高危冠狀動(dòng)脈血管病變的病人，不能完全反映臨床實(shí)際情況。本研究探討人工血栓抽吸在STEMI病人PPCI中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月1日—2015年12月31日于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院的診斷為急性STEMI并于發(fā)病12 h內(nèi)行PPCI治療的病人。共收集急性心肌梗死病人3 799例，排除急性非ST段抬高型心肌梗死1 376例，就診時(shí)間超過(guò)12 h的急性STEMI病人1 007例、已行溶栓治療的急性STEMI病人142例，原支架內(nèi)血栓的急性STEMI病人69例，靶血管為橋血管的急性STEMI病人5例，資料丟失者32例，最終整個(gè)隊(duì)列納入病人1 168例。采取連續(xù)入選的方法，根據(jù)治療方法分為單純PPCI治療組和PPCI聯(lián)合血栓抽吸組，其中單純PPCI治療組363例(31.08%)，PPCI聯(lián)合血栓抽吸組805例(68.92%)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；12導(dǎo)聯(lián)心電圖新出現(xiàn)的至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯者；癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)行PPCI治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：就診時(shí)間超過(guò)12 h；已行溶栓治療者；支架內(nèi)血栓及橋血管為靶病變血管者。

1.3 隨訪方法 采用電話和門診或再入院復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪，臨床隨訪內(nèi)容包括：①心源性死亡(CD)、主要心血管不良事件(MACE，包括心源性死亡、非致死性再次心肌梗死及靶血管再次血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn))、腦卒中、因心臟原因引起的再入院等不良心臟事件的發(fā)生情況；②出院后用藥情況。每半年隨訪1次，平均隨訪3.2年。電話隨訪由心血管疾病隨訪中心的專業(yè)人員以問(wèn)卷的形式進(jìn)行。

1.4 儀器與設(shè)備 人工血栓抽吸裝置：ZEEK血栓抽吸導(dǎo)管(PCAB，瑞翁醫(yī)療株式會(huì)社，日本)，Export血栓抽吸導(dǎo)管(G1452006B，美敦力醫(yī)療用品技術(shù)服務(wù)有限公司，美國(guó))及Diver CE Kit血栓抽吸導(dǎo)管(Invatec S.r.l.意大利)。血栓抽吸裝置成功通過(guò)閉塞段到達(dá)病變遠(yuǎn)段，使用的成功率為99.25%。使用不成功6例，其中因病變嚴(yán)重狹窄未通過(guò)1例，因病變嚴(yán)重迂曲通過(guò)失敗5例。PPCI術(shù)前行心肺復(fù)蘇術(shù)者20例，其中單純PPCI治療組7例(1.9%)，PPCI聯(lián)合血栓抽吸組13例(1.6%)。

1.5 結(jié)果判定

1.5.1 造影結(jié)果 血栓病變?yōu)槎鄠€(gè)投照角度顯示冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)伴有明確邊界的圓形或橢圓形局限性充盈缺損，伴或不伴造影劑滯留；彌漫型血管病采用美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)定義，指冠狀動(dòng)脈病變長(zhǎng)度>20 mm[5]。

1.5.2 臨床事件 ①心源性死亡包括心臟性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛或心律失常導(dǎo)致的死亡。②靶血管再次血運(yùn)重建：造影證實(shí)的再狹窄或臨床提示心肌缺血的靶血管再次血運(yùn)重建。③急性心肌梗死(AMI)：急性心肌損傷伴急性心肌缺血的臨床證據(jù)，且檢出肌鈣蛋白(cTn)、至少有一個(gè)值高于99%參考值上限時(shí)(URL)，并至少存在如下情況之一：有心肌缺血癥狀；新發(fā)缺血性心電圖改變；病理性Q波；存活心肌新丟失的影像學(xué)證據(jù)或新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；通過(guò)血管造影和尸解檢出冠狀動(dòng)脈血栓[6]。④腦卒中：持續(xù)超過(guò)24 h等急性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀或體征。⑤再入院：因心臟方面的原因入院，包括急性冠脈綜合征、心律失常、心力衰竭，出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等相關(guān)癥狀及冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后常規(guī)復(fù)查等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組病人年齡、性別、糖尿病史、慢性腎病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)史、吸煙史等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組缺血時(shí)間、心功能Killip分級(jí)及高血壓病史、心肌梗死史、血脂異常史及冠心病家族史的比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 單純PPCI治療組罪犯血管為分叉病變比例較PPCI聯(lián)合血栓抽吸組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單純PPCI治療組梗死相關(guān)血管血流術(shù)前心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)分級(jí)與PPCI聯(lián)合血栓抽吸組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單純PPCI治療組血栓病變、近端閉塞比例較PPCI聯(lián)合血栓抽吸組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較 單位：例(%)

2.3 兩組PPCI術(shù)中情況比較 PPCI聯(lián)合血栓抽吸組行直接支架植入術(shù)、主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa藥物應(yīng)用的比例高于單純PPCI治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PPCI聯(lián)合血栓抽吸組支架植入術(shù)后擴(kuò)張者較單純PPCI治療組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PPCI術(shù)中情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組臨床事件比較 1 168例病人中院內(nèi)死亡15例，其中，單純PPCI治療組6例，PPCI聯(lián)合血栓抽吸組9例，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡原因分別為：心臟破裂8例，心源性猝死6例，主動(dòng)脈夾層破裂1例。共失訪121例，成功隨訪1 047例，隨訪率89.64%。隨訪期間死亡33例，其中PPCI聯(lián)合血栓抽吸組26例，單純PPCI治療組7例，兩組死亡病例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4.1 兩組發(fā)病至1個(gè)月臨床事件結(jié)果比較 整個(gè)隊(duì)列發(fā)病至1個(gè)月，兩組心源性死亡、MACE、腦卒中及因心臟原因再入院臨床事件比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組發(fā)病至1個(gè)月臨床事件結(jié)果比較 單位：%

2.4.2 兩組平均隨訪3.2年臨床事件結(jié)果比較 整個(gè)隊(duì)列平均隨訪3.2年，兩組病人的心源性死亡率、主要心臟不良事件及因心臟原因的再入院率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見圖1。

2.4.3 臨床事件結(jié)果亞組分析 根據(jù)年齡、缺血時(shí)間、梗死相關(guān)血管、術(shù)前TIMI血流分級(jí)進(jìn)行分組，比較亞組間的心源性死亡及主要心臟不良事件的發(fā)生情況，結(jié)果顯示：不同年齡亞組心源性死亡的發(fā)生沒有差別，但是年齡≥60歲組，聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸裝置，有獲益趨勢(shì)(年齡<60歲，P=0.881；年齡≥60歲，P=0.050)；不同年齡亞組主要不良心臟事件發(fā)生沒有差別(年齡<60歲，P=0.442；年齡≥60歲，P=0.356)；對(duì)PPCI術(shù)前缺血時(shí)間≥360 min或<360 min的STEMI病人的心源性死亡(缺血時(shí)間≥360 min，P=0.111；缺血時(shí)間<360 min，P=0.279)及主要心臟不良事件(缺血時(shí)間≥360 min，P=0.361；缺血時(shí)間<360 min，P=0.580)沒有影響；對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈是左前降支或是右冠狀動(dòng)脈的STEMI病人的心源性死亡(IRA為L(zhǎng)AD，P=0.445；IRA為RCA，P=0.091)及主要心臟不良事件沒有影響(IRA為L(zhǎng)AD，P=0.795；IRA為RCA，P=0.215)；依據(jù)術(shù)前TIMI血流=0～1級(jí)及術(shù)前TIMI血流≥2級(jí)進(jìn)行分析，是否聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸裝置，對(duì)病人的心源性死亡(TIMI血流=0～1級(jí)，P=0.249；TIMI血流≥2級(jí)，P=0.876)及主要不良心臟事件(TIMI血流0～1級(jí)，P=0.403；TIMI血流≥2級(jí)，P=0.875)沒有影響。詳見圖2～圖5。

圖1 兩組平均隨訪3.2年臨床事件結(jié)果比較

圖2 不同年齡亞組心源性死亡和主要心臟不良事件的生存曲線

圖3 不同缺血時(shí)間亞組心源性死亡和主要心臟不良事件的生存曲線

圖4 不同梗死部位亞組心源性死亡和主要心臟不良事件的生存曲線

圖5 不同術(shù)前TIMI血流亞組心源性死亡和主要心臟不良事件的生存曲線

3 討 論

研究表明，在PPCI中行人工血栓抽吸裝置能改善ST段回落、TIMI血流、MBG等反映心肌灌注的指標(biāo)，能有效降低遠(yuǎn)端血栓栓塞、無(wú)復(fù)流或慢血流的發(fā)生率[3，7-11]。TAPAS研究[3]是目前為止唯一一個(gè)證實(shí)人工血栓抽吸裝置的使用能提高生存終點(diǎn)的試驗(yàn)，但另一項(xiàng)包含了TAPAS研究的Meta分析及兩個(gè)多中心的研究(TASTE研究、TOTAL研究)并未顯現(xiàn)出在PPCI的過(guò)程中行血栓抽吸的優(yōu)勢(shì)[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，與單純PPCI治比較，除減少主要不良心臟事件外，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合人工血栓抽吸裝置后STEMI病人在平均隨訪的3.2年間其他的臨床事件方面的獲益。單純PPCI治療組及PPCI聯(lián)合血栓抽吸組心源性休克所占的比例分別為2.5%及5.0%，冠狀動(dòng)脈病變?yōu)槎嘀а懿∽?61.2%與62%)、彌漫病變(30.9%與27.4%)及近端閉塞(51.7%與17.9%)病變的比率都較高，尤其是PPCI聯(lián)合血栓抽吸組術(shù)前梗死相關(guān)血管血流TIMI分級(jí)0級(jí)或1級(jí)的比例明顯高于單純PPCI治療組(86.1%與6.1%，P<0.001)，梗死相關(guān)血管的血栓負(fù)荷也更重(56.9%與5.8%，P<0.001)，但應(yīng)用了血栓抽吸裝置后，PPCI聯(lián)合血栓抽吸組的直接支架術(shù)的比率增加(30.4%與7.4%，P<0.001)，而支架后擴(kuò)張的比率減小(4.6%與67.3%，P<0.001)，說(shuō)明PPCI聯(lián)合血栓抽吸組的病人病情更重，但并沒有更差的臨床預(yù)后。

人工血栓抽吸裝置的使用能降低包括死亡在內(nèi)的臨床事件，但一項(xiàng)大型傾向匹配隊(duì)列研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)傾向積分匹配后納入的3 750病人中，PPCI聯(lián)合血栓抽吸組的1年死亡率為7.3%，而對(duì)照組為9.8%，1年死亡率的危險(xiǎn)率為0.73(P=0.017)[14]。

不同的PPCI病人應(yīng)用人工血栓抽吸裝置可能有不同的獲益，這些獲益在進(jìn)行早期干預(yù)、血栓負(fù)荷重和術(shù)前TIMI血流0～1級(jí)、心源性休克的高危病人[15-16]及聯(lián)合應(yīng)用糖化蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑[17-18]時(shí)更明顯。本研究結(jié)果表明，老年病人有獲益的趨勢(shì)，而不同的缺血時(shí)間、梗死相關(guān)血管及術(shù)前TIMI血流對(duì)臨床事件沒有影響。

本研究為回顧性的非隨機(jī)注冊(cè)研究，病人的基線資料存在偏移現(xiàn)象，且觀察指標(biāo)及造影結(jié)果不便進(jìn)一步具體準(zhǔn)確分析，尚需設(shè)計(jì)更加全面的研究證實(shí)人工血栓抽吸在直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用價(jià)值。