王 維，李 榮，宋 雷

近年來(lái)，青年人的高血壓患病率明顯增加[1-2]，而青年人的高血壓靶器官損害更為嚴(yán)重[3]。目前，對(duì)靶器官損傷的評(píng)估需要多項(xiàng)檢查，而且費(fèi)用昂貴。心電圖與老年高血壓病人的靶器官損害及預(yù)后有關(guān)，但是心電圖在年輕原發(fā)性高血壓病人中的應(yīng)用研究較少。腎功能損害與高血壓的持續(xù)時(shí)間和血壓控制有關(guān)，而年輕原發(fā)性高血壓病人早期腎功能損害不容易被發(fā)現(xiàn)和重視。本研究探討年輕原發(fā)性高血壓病人心電圖改變與腎功能損害之間的關(guān)系，旨在為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2017年12月北京阜外醫(yī)院高血壓中心診治的年輕原發(fā)性高血壓病人711例，收集病人年齡、性別、高血壓病史、藥物使用史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、心率、收縮壓、舒張壓等臨床資料。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版)》[4]；年齡<40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知或懷疑患有繼發(fā)性高血壓者；心律失常者；心肌梗死及其他器質(zhì)性心臟病者；6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心絞痛和心力衰竭者；糖尿病和其他代謝性疾病者。

1.3 心電圖分析 所有入選者均需行靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖，由3位經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析。手動(dòng)計(jì)算V1導(dǎo)聯(lián)的P波終末電勢(shì)(PtfV1)、PR間期、QRS波持續(xù)時(shí)間和QT間期離散度。同時(shí)，確定有無(wú)碎裂QRS波、ST段及T波改變或左心室高電壓(LVH)。

1.4 臨床檢查 檢測(cè)病人血肌酐、尿微量白蛋白/肌酐，通過(guò)MDRD公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。

2 結(jié) 果

2.1 心電圖指標(biāo)及血液指標(biāo)分析 與PtfV1正常組比較，PtfV1異常組病人的年齡、男性比例、BMI、心率、收縮壓、舒張壓及尿微量白蛋白/肌酐較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與ST-T無(wú)改變組比較，ST-T改變組BMI、收縮壓、舒張壓、尿微量白蛋白/肌酐較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與LVH無(wú)改變組比較，LVH改變組男性比例、藥物使用者、收縮壓、舒張壓及尿微量白蛋白/肌酐、血肌酐、eGRF較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 心電圖指標(biāo)及血液指標(biāo)分析

2.2 心電圖指標(biāo)與尿微量白蛋白/肌酐的關(guān)系 對(duì)影響高血壓靶器官損害的因素(性別、年齡、BMI、藥物使用史、血壓、心率)進(jìn)行校正后，多元回歸分析表明：PtfV1升高[OR=1.708，95%CI(1.099，2.655)，P=0.017]、ST-T改變[OR=1.885，95%CI (1.143，3.109)，P=0.013]和LVH改變[OR=2.316，95%CI(1.115，4.811)，P=0.024]與高血壓病人的尿微量白蛋白/肌酐有關(guān)。

3 討 論

研究顯示，原發(fā)性高血壓約占高血壓病人的90%[5]。根據(jù)阜外醫(yī)院高血壓中心的數(shù)據(jù)，原發(fā)性高血壓約占年輕高血壓病人的69.2%[6]。因此，原發(fā)性高血壓仍然是年輕人高血壓的主要病因。與年輕高血壓的相關(guān)研究相比，中老年人的高血壓研究更加完善與成熟。臨床上迫切需要找尋找一種更好的方法對(duì)年輕的原發(fā)性高血壓病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，避免靶器官損害并延緩其進(jìn)展。本研究顯示，心電圖中PtfV1的負(fù)值增加、ST-T的變化、LVH改變與年輕原發(fā)性高血壓病人的尿微量白蛋白/肌酐有關(guān)。

PtfV1也稱(chēng)為“莫里斯指數(shù)”，是由莫里斯(Morris)于1964年首次提出的，并在瓣膜性心臟病中進(jìn)行了研究[7]。目前認(rèn)為，PtfV1負(fù)值增加與左心房結(jié)構(gòu)異常和左心室功能障礙有關(guān)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，PtfV1負(fù)值增加的病人心房顫動(dòng)、腦卒中和動(dòng)脈缺血事件的發(fā)生率增加[9-12]。一項(xiàng)研究比較了有或無(wú)舒張性心力衰竭的高血壓病人的eGFR，發(fā)現(xiàn)兩組的腎功能均受損，而舒張性心力衰竭組更為明顯，表明腎功能受損在舒張性心力衰竭的發(fā)展中具有重要作用，腎功能受損引起的心臟容量負(fù)荷增加是高血壓病人發(fā)生舒張性心力衰竭的重要誘因[13]。本研究結(jié)果顯示，PtfV1負(fù)值升高的病人尿微量白蛋白/肌酐升高，表明這些病人患有早期腎功能損害。PtfV1是左心房和左心室舒張功能受損的指標(biāo)，與尿微量蛋白尿/肌酐比值有關(guān)，建議在高血壓及其并發(fā)癥的綜合防治中，應(yīng)注意心臟和腎臟的聯(lián)合控制。

Busari等[14]對(duì)尼日利亞當(dāng)?shù)鼐用竦难芯堪l(fā)現(xiàn)，在無(wú)糖尿病的原發(fā)性高血壓病人中，伴有尿微量白蛋白升高者的心電圖存在LVH的可能性更高。尿微量白蛋白與左心室高壓呈正相關(guān)，非糖尿病病人的尿微量白蛋白與心電圖上的缺血性異常呈正相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，年輕高血壓病人的ST-T變化、LVH與尿微量白蛋白排泄率有關(guān)，表明在伴有左心室肥大的年輕高血壓病人中，由微血管引起的心肌缺血可與腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷同時(shí)發(fā)生。尿微量白蛋白已被證明可反映全身血管內(nèi)皮損傷，其在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展中有重要作用[16-17]。因此，對(duì)于有ST-T改變和/或LVH的年輕高血壓病人，尤其是尿微量白蛋白/肌酐比值升高的病人，應(yīng)及早評(píng)估其動(dòng)脈粥樣硬化情況。

綜上所述，PtfV1、ST-T的變化、LVH與年輕原發(fā)性高血壓病人尿微量白蛋白/肌酐比值有關(guān)，可能成為年輕原發(fā)性高血壓病人靶器官損害的潛在危險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究是一項(xiàng)回顧性研究，盡管在多因素分析中已得到校正，但高血壓病史、用藥史及血壓控制等也是影響腎功能的因素，且隨訪(fǎng)時(shí)間短，尚未獲得病人的最新心電圖和腎功能指標(biāo)，尚需進(jìn)一步研究觀(guān)察病人心電圖的改善以及治療后腎功能損害的變化。