董學(xué)謙，喬愛(ài)春

居家不良事件(adverse events at home，AEAH)是指病人在家中發(fā)生的不在計(jì)劃內(nèi)的跌倒、墜床、用藥錯(cuò)誤、燙傷、低血糖及其他與病人安全相關(guān)的非正常意外事件[1]。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，目前我國(guó)養(yǎng)老模式有機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老等[2]。受傳統(tǒng)觀念及經(jīng)濟(jì)條件等的影響，目前居家養(yǎng)老是我國(guó)的主要養(yǎng)老模式[3]。由于居家老年人中，大部分家庭照護(hù)者及老年人在疾病及照護(hù)認(rèn)知和方法方面缺乏專(zhuān)業(yè)性，無(wú)法對(duì)老年病人的病情變化做出及時(shí)的預(yù)測(cè)，加之老年人的視力、聽(tīng)力、應(yīng)急能力逐漸下降，在家庭照護(hù)過(guò)程中極易發(fā)生跌倒、墜床等居家照護(hù)不良事件，導(dǎo)致老年病人健康狀況惡化，感染和再入院發(fā)生率增高[4-5]。老年人往往患有高血壓(hypertension)、糖尿病(diabetes mellitus，DM)等慢性疾病，目前，我國(guó)高血壓患病率約23%，約2.4億人，糖尿病患病率10.4%，約1.14億人，并呈逐年上升趨勢(shì)[6-7]。因此，調(diào)查老年高血壓糖尿病病人居家不良事件的發(fā)生率及分析其影響因素并制定居家不良事件的預(yù)警體系至關(guān)重要。本研究旨在調(diào)查太原市老年人高血壓和/或糖尿病病人居家不良事件發(fā)生情況，并分析其影響因素，為建立預(yù)警體系提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2020年6月1日—2020年7月30日太原市6個(gè)社區(qū)服務(wù)中心年齡≥60歲且確診為糖尿病或高血壓者為研究對(duì)象。采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估病人生活自理能力，其中，完全自理為100分，部分自理為41～99分，不能自理<41分。并排除不愿意配合調(diào)查者、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的病人、長(zhǎng)期在外居住的病人、正在住院的病人。

1.2 研究小組 由于本研究調(diào)查人群較多、涉及科室較多，故研究小組由全科臨床醫(yī)生、心血管內(nèi)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生及護(hù)士、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家等組成。

1.3 調(diào)查工具 根據(jù)高血壓、糖尿病癥狀及易導(dǎo)致的不良事件，初步制定調(diào)查表，咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)家后將調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)為兩部分：①基本情況包括年齡、性別、居住情況、婚姻情況、文化程度、職業(yè)、家庭收入、醫(yī)保類(lèi)型等；②居家不良事件包括服藥差錯(cuò)、跌倒、墜床、燙傷、心理問(wèn)題、低血糖、糖尿病足、高血壓高危癥狀8個(gè)條目。此問(wèn)卷信效度良好，經(jīng)KMO 和巴特利特檢驗(yàn)：Cronbach′s α系數(shù)為0.706，KMO值為0.791(Cronbach′s α系數(shù)>0.7時(shí)，信度較高；KMO系數(shù)在0.60～0.80被認(rèn)為是可以接受的[8])，詳見(jiàn)表1。

表1 KMO和巴特利特檢驗(yàn)

1.4 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和電話(huà)調(diào)查兩種方式，病人做社區(qū)體檢時(shí)根據(jù)編號(hào)隨機(jī)抽取進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。不能到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的病人(不能自理者)同樣采取編號(hào)隨機(jī)抽取調(diào)查對(duì)象，調(diào)查人員采用打電話(huà)的方式進(jìn)行調(diào)查填表。根據(jù)地理位置(北、中、南部地區(qū))，隨機(jī)抽取太原市6個(gè)區(qū)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/服務(wù)站，在每個(gè)抽取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/服務(wù)站中隨機(jī)抽取病人130例，共抽取病人780例。本次調(diào)查發(fā)放780份調(diào)查問(wèn)卷，收回741份，回收率為95%，剔除無(wú)效問(wèn)卷32份，回收有效問(wèn)卷709份。其中現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查問(wèn)卷720份，回收691份；電話(huà)調(diào)查問(wèn)卷60份，回收50份。

1.5 質(zhì)量控制 調(diào)查問(wèn)卷采用不記名方式；為了得到被調(diào)查者的知情同意，向居民病人說(shuō)明本次調(diào)查的目的、方法及內(nèi)容；為保證問(wèn)卷填寫(xiě)正確，被調(diào)查人員當(dāng)場(chǎng)回答或填寫(xiě)問(wèn)卷、當(dāng)場(chǎng)回收并核實(shí)問(wèn)卷；同時(shí)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行數(shù)據(jù)編碼，做到不重復(fù)；數(shù)據(jù)采用雙錄入，保證問(wèn)卷數(shù)據(jù)的正確性。

2 結(jié) 果

2.1 被調(diào)查者基本情況(見(jiàn)表2)

表2 被調(diào)查者基本情況(n=709)

2.2 居家不良事件發(fā)生情況 不良事件發(fā)生種類(lèi)數(shù)為非正態(tài)分布的資料，不良事件發(fā)生種類(lèi)數(shù)多集中在0～1 ，按照不良事件發(fā)生種類(lèi)數(shù)的分布特點(diǎn)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行三分位法處理，得出本次數(shù)據(jù)的不良事件發(fā)生種類(lèi)數(shù)可分為無(wú)、1種、≥2種3類(lèi)。詳見(jiàn)表3。

表3 居家不良事件發(fā)生情況(n=709)

2.3 居家不良事件影響因素的單因素分析 以居家不良事件發(fā)生種類(lèi)數(shù)為因變量，以地區(qū)、年齡、性別、居住情況、文化程度、家庭收入、醫(yī)保類(lèi)型、所患疾病、自理能力、主要照護(hù)人員、參加健康宣教情況為自變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：地區(qū)、性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類(lèi)型、家庭收入不是居家不良事件的影響因素(P>0.05)；居住情況、所患疾病、自理能力、主要照護(hù)人員、參加健康宣教情況為居家不良事件的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 居家不良事件影響因素的單因素分析 單位：例(%)

(續(xù)表)

2.4 居家不良事件的多因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(居住情況、所患疾病、自理能力、主要照護(hù)人員、參加健康宣教情況)納入后續(xù)的有序Logistic回歸模型，并對(duì)分類(lèi)變量選取合適的參照層，結(jié)果顯示：所患疾病、自理能力、參加健康宣教情況是居家不良事件的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表5、表6。

表5 變量及賦值

表6 居家不良事件的多因素分析

3 討 論

近年來(lái)，隨著科技與醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人口老齡化進(jìn)程加速，疾病譜和死亡譜發(fā)生重大變化，高血壓、糖尿病患病人數(shù)呈不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)問(wèn)題，加重國(guó)家及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高血壓、糖尿病作為最常見(jiàn)的慢性病，其病程長(zhǎng)且并發(fā)癥多，易疏忽病情變化，從而造成嚴(yán)重的后果。研究顯示，每年跌倒不良事件造成全世界約1.3 億人就診，2 000萬(wàn)人住院，42.4萬(wàn)人死亡[9-10]。2007年—2016年，跌倒造成美國(guó)65歲及以上老年人死亡率增加31%[11]。在我國(guó)，跌倒居全人群傷害死亡原因的第2位，居65歲及以上老年人傷害死因的第1位[12]。高血壓、糖尿病病人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為每人每年3 330.45(1 131.67、2 198.78)元、4 609.59(3 254.83、1 354.76)元[13]。我國(guó)慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占全國(guó)總死亡人數(shù)的86.6%，其疾病負(fù)擔(dān)約占我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的70%，慢性病防治工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[14]。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于在醫(yī)院發(fā)生的不良事件研究比較多，Schwendimann等[15]采用范圍審查方法對(duì)六大洲27個(gè)國(guó)家進(jìn)行住院期間不良事件研究，結(jié)果顯示，3種最常見(jiàn)的不良事件類(lèi)型是手術(shù)相關(guān)、藥物相關(guān)、衛(wèi)生保健相關(guān)的感染。張艷麗等[16]在我國(guó)醫(yī)療安全不良事件大數(shù)據(jù)分析及策略研究中運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、構(gòu)成比例方法，對(duì)10萬(wàn)例醫(yī)療不良事件進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)填報(bào)率低，隱患事件在減少，導(dǎo)致醫(yī)療不良事件的主要原因中當(dāng)事人因素以及服務(wù)過(guò)程中“其他”選項(xiàng)占比較高，應(yīng)重視醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)的建設(shè)提高醫(yī)院整體防范與應(yīng)對(duì)醫(yī)療不良事件的意識(shí)與能力。

老年人居家養(yǎng)老占大多數(shù)，關(guān)于病人在家中發(fā)生的疾病相關(guān)的不良事件的研究報(bào)道較少，本研究中居家不良事件是指病人在家中發(fā)生的主要針對(duì)疾病相關(guān)的不良事件，不包括環(huán)境等造成的不良事件。

3.1 居家不良事件發(fā)生現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示：居家不良事件未發(fā)生占40.9%，發(fā)生1種的占28.8%，發(fā)生≥2種的占30.3%。其中高血壓高危癥狀發(fā)生比例最高(30.3%)，高血壓高危癥狀中眩暈發(fā)生比例最高(18.9%)。導(dǎo)致高血壓病人居家不良事件最常見(jiàn)并發(fā)癥為高血壓急癥或亞急癥、體位性低血壓，另外老年人血壓波動(dòng)大也是導(dǎo)致不良事件的一個(gè)主要因素。而眩暈是上述并發(fā)癥的主要表現(xiàn)，樊剛等[17]對(duì)539例老年高血壓病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高血壓主要癥狀中頭暈發(fā)生率最高(53.9%)，其中眩暈導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)更大。老年高血壓病人居家如若出現(xiàn)頭暈(眩暈)等癥狀，應(yīng)及時(shí)預(yù)警以防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。其次，低血糖發(fā)生比例較高(20.6%)。有研究表明：隨著糖尿病病人的增加,低血糖的發(fā)病率也劇增,糖尿病病人因發(fā)生低血糖引起的不良事件，已經(jīng)越來(lái)越受到重視[18-22]。隨著糖尿病病人病程延長(zhǎng)，糖尿病合并癥逐漸出現(xiàn)的概率越大，從而發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)隨之增高[20-22]。其原因考慮與老年糖尿病病人運(yùn)動(dòng)過(guò)多、不合理運(yùn)用降糖藥物、飲食不合理及老年人對(duì)各種反應(yīng)降低相關(guān)，故極易發(fā)生低血糖不良事件。由此可見(jiàn)，老年人高血壓、糖尿病病人居家不良事件不容忽視。

3.2 居家不良事件受多種因素影響 由表6可以得出所患疾病越嚴(yán)重、自理能力越差、參加健康宣教越少，居家不良事件發(fā)生的種類(lèi)數(shù)越多，居家不良事件的發(fā)生與地理位置及經(jīng)濟(jì)水平無(wú)關(guān)。分析原因可能如下：①所患疾病越嚴(yán)重，病人身體越差，不良事件發(fā)生的可能性越大；②自理能力差會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)疾病監(jiān)管差，自我管理欠佳，居家不良事件發(fā)生可能性大；③參加健康宣教少，對(duì)健康知識(shí)的了解缺乏，對(duì)疾病的認(rèn)知和重視不足，居家不良事件發(fā)生可能性大。

研究表明，糖尿病對(duì)病人的病情及預(yù)后有明顯的負(fù)面影響,主要表現(xiàn)為病變范圍和程度的嚴(yán)重性以及長(zhǎng)期預(yù)后中主要不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[23]。合并糖尿病、合并高血壓、年齡>65歲是老年病人不良心臟事件的危險(xiǎn)因素[24]。失能病人居家跌倒、墜床、燙傷發(fā)生率較高[25]；加強(qiáng)健康教育可提高社區(qū)老年糖尿病合并高血壓病人健康知識(shí)掌握的優(yōu)良率，增加治療的依從性，主動(dòng)采取健康的生活方式，提高治療效果，改善預(yù)后，提高病人的生活質(zhì)量[26]；關(guān)于居家不良事件的發(fā)生與地理位置及經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。由此可見(jiàn)，促進(jìn)病人康復(fù)，提高自理能力，強(qiáng)化家庭配合，加強(qiáng)健康宣教，提升病人對(duì)疾病的認(rèn)知，可以減少居家不良事件的發(fā)生。

本研究中未包含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的人群和正在住院的病人，因?yàn)榇舜窝芯恐饕氖遣∪嗽诩抑邪l(fā)生的不良事件。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、正在住院的病人一般有醫(yī)護(hù)人員的參與，對(duì)疾病的預(yù)警相對(duì)較高。如果要研究所有高血壓和/或糖尿病病人的不良事件，需要擴(kuò)大研究范圍。研究中未包含正在住院的病人，因正在住院病人比較少，且研究中已包含了既往住院的病人。本研究的調(diào)查表雖經(jīng)過(guò)專(zhuān)家指導(dǎo)，目前只采用了一種效度及信度檢測(cè)，但未進(jìn)行多種方法的檢驗(yàn)，需要在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善調(diào)查表的制定，以提高調(diào)查表的信度及效度。

病人安全是醫(yī)療質(zhì)量的核心，居家安全對(duì)減少病人再入院、降低醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義，我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為病人居家安全，減少居家不良事件提供了有力保障。我國(guó)老年人高血壓糖尿病患病率高，針對(duì)這類(lèi)病人發(fā)生的居家不良事件，建立預(yù)警體系，加強(qiáng)健康宣教，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，讓病人在家中及時(shí)做出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)與處理，減少不良事件的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量，從而減輕國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本次研究顯示所患疾病、自理能力、參加健康宣教頻次是居家不良事件發(fā)生的影響因素。居家不良事件未發(fā)生占40.9%,發(fā)生1種的占28.8%，2種及以上占30.3%。加強(qiáng)健康宣教和促進(jìn)病人康復(fù)，提高對(duì)疾病的認(rèn)知和自理能力，可以降低居家不良事件的發(fā)生。