孟杰杰，劉東升，李 彬，孫亞召

近年來，隨著人口老齡化的加快，中國心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段，心血管死亡率仍居首位，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)死亡率總體仍呈上升趨勢[1]。目前，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是AMI病人的重要治療手段，但是亞洲超過6%的PCI病人術后2年內可能發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)[2]。因此，如何評估AMI 病人PCI術后MACE的發(fā)生是近期研究的重點且有深遠的社會意義。研究表明，炎癥貫穿了動脈粥樣硬化的整個過程，在心肌梗死中發(fā)揮重要作用，高敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)的升高與冠狀動脈嚴重程度密切相關，并且炎癥反應在心血管不良事件的發(fā)生過程中有重要作用[3]。但C反應蛋白、血常規(guī)、中性粒細胞與淋巴細胞比率(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細胞比率(platelets/lymphocytes ratio，PLR)等炎癥指標受全身炎癥反應的影響，存在局限性。血漿脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase，Lp-PLA2)是近年來新發(fā)現的血管炎性因子，在心肌缺血時仍穩(wěn)定表達，不受全身炎癥反應影響，研究表明，Lp-PLA2與冠狀動脈粥樣斑塊發(fā)展過程及冠心病PCI后遠期不良預后有關[4-5]。但Lp-PLA2是否與老年AMI病人冠狀動脈病變嚴重程度有關及是否對該類病人短期預后有預測價值，目前研究較少。本研究通過分析Lp-PLA2聯(lián)合Gensini積分對PCI術后老年AMI病人住院期間MACE風險的預測，為高危病人早期干預提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年01月—2019年12月滄州市人民醫(yī)院心內科收治的行PCI的老年AMI病人215例，其中，男114例，女101例，年齡60～92(72.04±7.41)歲。根據PCI術后住院期間有無MACE事件發(fā)生，將病人分為MACE組(68例)和非MACE組(147例)；采用受試者工作特征(ROC)曲線確定Lp-PLA2在PCI后MACE發(fā)生時的臨界值，分為高Lp-PLA2(Lp-PLA2≥325.5 ng/mL)組(72例)和低Lp-PLA2(Lp-PLA2<325.5 ng/mL)組(143例)。入選病人術前給予阿司匹林腸溶片300 mg，硫酸氫氨吡格雷片(波立維)600 mg，口服，均符合PCI指征，且于發(fā)病12 h內開通血管，均由同一組醫(yī)師行冠狀動脈造影術。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：AMI的診斷符合2018年歐洲心臟病學會(ESC)第4版中心肌梗死的定義[6]。排除標準：感染性疾病；有心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、肺心病等心臟疾病者；既往行PCI術或冠狀動脈旁路移植術者；嚴重肝、腎、甲狀腺疾病；腫瘤；血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 ①收集病人的一般臨床資料，包括年齡、性別、吸煙、2型糖尿病、高血壓病、冠心病家族史等，建立數據庫進行統(tǒng)計分析。收集 Lp-PLA2、血小板計數、D-二聚體、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐、尿酸等實驗室指標進行統(tǒng)計學分析，所有上述血液指標均由醫(yī)院檢驗科進行檢測。②計算Gensini積分，Gensini積分為不同冠狀動脈病變分值×冠狀動脈狹窄分值的總和。術后給予冠心病二級預防藥物，統(tǒng)計病人住院期間MACE發(fā)生情況。MACE包括急性心力衰竭、惡性心律失常、再發(fā)心絞痛、梗死延展及猝死等。

2 結 果

2.1 兩組基本臨床資料比較 MACE組Lp-PLA2、LDL-C、Gensini積分均明顯高于非MACE組，而HDL-C明顯低于非MACE組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組年齡、性別、吸煙、糖尿病病史、高血壓病史、冠心病家族史、血小板計數、肌酐、尿酸、D-二聚體比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較

2.2 Lp-PLA2和Gensini積分對住院期間MACE的預測價值 HDL-C和LDL-C對PCI后MACE預測ROC曲線下面積為0.545，0.628，其敏感度較低，預測價值較小。繪制Lp-PLA2和Gensini積分ROC曲線，曲線下面積分別為0.866[95%CI(0.794，0.938)，P<0.05]和0.819[95%CI(0.734，0.904)，P<0.05]，二者聯(lián)合曲線下面積為0.919[95%CI(0.863，0.975)，P<0.05]。當Lp-PLA2取值325.5 ng/mL時，敏感度為79.6%，特異度為80.4%；Gensini積分為81分時，敏感度為85.7%，特異度為69.6%，二者聯(lián)合對PCI后MACE預測價值更高。詳見圖1。

圖1 Lp-PLA2和Gensini積分預測MACE的ROC曲線

2.3 Lp-PLA2與冠狀動脈病變嚴重程度相關性分析 采用Pearson分析顯示：Lp-PLA2與Gensini積分呈正相關(r=0.850 1，P<0.000 1)，Lp-PLA2可反映冠狀動脈病變嚴重程度。詳見圖2。

圖2 血清Lp-PLA2與Gensini積分的相關性

2.4 MACE影響因素的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生MACE為因變量，將上述分析有統(tǒng)計學意義的項目為自變量，Logistic回歸分析顯示，高Lp-PLA2、Gensini積分是老年AMI病人PCI術后發(fā)生MACE的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 MACE影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 高Lp-PLA2組和低Lp-PLA2組MACE發(fā)生情況比較 高Lp-PLA2組較低Lp-PLA2組MACE發(fā)生率明顯升高，且發(fā)生急性心力衰竭、惡性心律失常、再發(fā)心絞痛、梗死延展、猝死發(fā)生率均較低Lp-PLA2組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 住院期間高Lp-PLA2組和低Lp-PLA2組MACE發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

炎癥反應貫穿動脈粥樣硬化的全過程，在冠狀動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展及不良事件的產生過程中有重要作用，在心血管疾病預測中具有一定的應用價值[7]。目前，PCI術為治療AMI的重要措施，但PCI后遠期或近期的MACE發(fā)生風險嚴重威脅病人健康[2]?，F階段缺乏預測MACE的可靠指標，傳統(tǒng)冠心病危險因素如高血壓、高血脂、糖尿病等不能及時預測PCI術后MACE的發(fā)生情況，一些新的炎性標志物的改變對冠心病的預測、發(fā)現、危險程度評估及預后的判斷有重要作用。Lp-PLA2是一種具有促進血管慢性炎癥的特異性炎癥指標，參與易損斑塊的形成、破裂，是心血管疾病的獨立危險因素[8]。研究表明，Lp-PLA2水平與斑塊穩(wěn)定性有關，可能是發(fā)生急性冠脈綜合征(ACS)潛在的標志物[9]。Lp-PLA2 濃度升高與冠心病病人心血管事件復發(fā)率相關[4，10]。梁海青等[11]研究發(fā)現，ACS老年病人PCI術后血漿Lp-PLA2水平與近期MACE有關。

Gensini積分是根據冠狀動脈病變部位、數目、狹窄程度進行綜合評分，能較好地反映冠狀動脈病變程度。本研究結果顯示，老年AMI病人Lp-PLA2水平與Gensini積分呈正相關關系，Lp-PLA2水平越高，其冠狀動脈嚴重程度越重，這可能與Lp-PLA2參與易損斑塊形成、破裂，可反映斑塊負荷程度有關。Wei等[12]研究發(fā)現，PCI術前Lp-PLA2水平升高是急性ST段抬高型心肌梗死病人血栓負擔高的獨立預測因子，與本研究結果一致。Lp-PLA2作為新型血管炎性因子，還與PCI術后MACE有關[11]，本研究結果顯示，MACE組Lp-PLA2水平明顯高于非MACE組，當Lp-PLA2≥325.5 ng/mL時老年AMI病人PCI術后MACE發(fā)生率明顯升高，可作為MACE的預警值。為進一步探討Lp-PLA2與老年AMI病人PCI術后MACE關系，本研究進行危險因素Logistic回歸分析，發(fā)現Lp-PLA2為MACE發(fā)生獨立危險因素與既往研究結果一致[10-11]。

研究表明，女性急性ST段抬高型心肌梗死病人即使接受直接PCI治療，30 d預后仍較男性病人差[13]，而本研究發(fā)現性別與老年AMI病人PCI后MACE無明顯相關性，可能與樣本量相對不足有關。

綜上所述，Lp-PLA2作為穩(wěn)定的血管炎性指標，其水平升高與冠狀動脈病變程度呈正相關。Lp-PLA2是老年AMI病人PCI術后住院期間MACE獨立預測因子，冠狀動脈Gensini積分是影像學量化指標，二者聯(lián)合較以往單純血清學指標更為準確，能指導臨床更好識別MACE高危病人，及早采取臨床應對措施，減少AMI病人不良事件發(fā)生。本研究不足之處為樣本量有限，為單中心研究，僅針對住院期間病人MACE發(fā)生情況，對于遠期MACE預測價值有待進一步研究。