樊明媛，李雪萍，芮思艷，曾 蕾，王丹鵬，席曉榮，龍 靜

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)是指由于動脈粥樣硬化導致血管阻塞引起心肌器質(zhì)性缺血、壞死的疾病[1]。近年來，我國冠心病的發(fā)病率呈增長趨勢，住院率及病死率亦明顯增加，并且死亡率遠高于其他疾病，成為我國國民健康的最大威脅因素[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)作為目前冠心病的主要介入手段，利用心導管技術(shù)在病變部位植入支架，使狹窄或閉塞血管再通，促進缺血心肌再灌注。PCI支架植入術(shù)后病人的恢復(fù)情況和生活質(zhì)量明顯提高，但仍會出現(xiàn)再發(fā)心絞痛、再次PCI等事件，需要再次入院治療，嚴重影響病人的遠期預(yù)后，反復(fù)住院給病人帶來了巨大的痛苦，也增加了家庭和社會經(jīng)濟負擔[3]。如何有效減少病人再次發(fā)病住院的風險，是嚴峻的臨床挑戰(zhàn)。本研究擬通過分析冠心病病人PCI支架植入術(shù)后1年再入院的中醫(yī)證素和危險因素，探討有效降低再住院率的主要干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2018年10月1日—2020年10月1日于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院行PCI支架植入術(shù)的病人，根據(jù)1年內(nèi)再入院次數(shù)分為無再入院組(冠狀動脈支架植入術(shù)后1年內(nèi)未再入院)和再入院組(冠狀動脈支架術(shù)后1年內(nèi)再次入院)，收集病人一般資料、行為特征、相關(guān)生理指標及中醫(yī)證素等資料進行統(tǒng)計學分析。PCI支架植入術(shù)后1年內(nèi)再入院127例，排除非心血管事件入院24例，再入院組共103例，無再入院組81例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合冠心病診斷標準[1]并成功接受PCI支架植入術(shù)者。排除標準：PCI術(shù)成功后需持續(xù)機械輔助性治療者；PCI支架植入術(shù)后1年內(nèi)死亡者；合并嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病及惡性腫瘤者；妊娠及哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 信息采集 收集病人人口統(tǒng)計學資料、病史、合并癥、冠狀動脈罪犯血管情況、實驗室指標。

1.3.2 中醫(yī)證候要素 以《證素辨證學》[4]中各中醫(yī)癥狀對應(yīng)的分值為標準，并按癥狀輕重進行總權(quán)值計算，計算原則：①主訴癥或癥重，以(+)表示，按權(quán)值×1.5計量；②癥中等，按權(quán)值×1計量；③癥輕，以(-)表示，按權(quán)值×0.7計量。最后累積計算各癥狀的總權(quán)值作為證素積分。以20分作為通用閾值，若各證素積分≥20分時，則該證素診斷成立。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證素分布情況

2.1.1 病位證素分布情況 103例再入院病人共獲得病位證素6個，頻數(shù)由高到低依次為心、肺、肝、腎、脾、胃，其中最常見病位證素為心，出現(xiàn)頻數(shù)為86例(83.5%)，其次為肺35例(34.0%)。詳見表1。

表1 再入院病人病位證素分布情況

2.1.2 病性證素分布情況 103例再入院病人共獲得病性證素11個，頻數(shù)由高到低依次為痰、濕、血瘀、氣虛、陽虛、血虛、陰虛、氣滯、熱、陽亢、飲，其中出現(xiàn)頻率較高的3個病性證素頻數(shù)分別為痰77例(74.8%)、濕41例(39.8%)、血瘀40例(38.8%)。詳見表2。

表2 再入院病人病性證素分布情況

2.2 中醫(yī)證素組合規(guī)律

2.2.1 病位證素組合規(guī)律 103例再入院病人病位僅涉及一臟者71例(68.9%)，以心57例(55.3%)為主；病位涉及兩臟者32例(31.1%)，以涉及心、肺24例(23.3%)為主。詳見表3。

表3 再入院病人病位證素組合規(guī)律

2.2.2 病性證素組合規(guī)律 對頻數(shù)≥2例的病性證素的組合規(guī)律進行統(tǒng)計分析。證素個數(shù)組合中，單證素共30例(29.1%)，以痰14例(13.6%)、血瘀9例(8.7%)為主；證素個數(shù)組合中，兩證素相兼最常見，共37例(35.9%)，以痰兼濕13例(12.6%)以及血瘀兼痰10例(9.7%)為主；3個證素相兼共21例(20.4%)，頻數(shù)前兩位分別為痰、濕停兼血瘀4例(5.9%)，痰、濕停兼氣虛6例(3.8%)；4個證素相兼共11例(10.7%)，頻數(shù)從高到低依次為血瘀、氣滯兼痰、濕3例(2.9%)，氣虛、血虛兼痰、濕2例(1.9%)，氣虛、陽虛兼痰、濕2例(1.9%)，5個證素及以上組合僅4例(3.9%)。詳見表4。

表4 再入院病人病性證素組合分布規(guī)律

2.3 罪犯血管分布規(guī)律 103例再入院病人罪犯血管頻數(shù)由高到低依次為前降支96例(93.2%)、右冠狀動脈81例(78.6%)、回旋支68例(66.0%)及左主干2例(1.9%)。罪犯血管支數(shù)最多為4支，最少為1支，平均罪犯血管支數(shù)為(2.40±0.76)支，罪犯血管組合主要以前降支、回旋支、右冠狀動脈三支病變55例(53.4%)為主。詳見表5、表6。

表5 再入院病人罪犯血管分布規(guī)律

表6 再入院病人罪犯血管組合分布規(guī)律

2.4 合并癥分布情況 103例再入院病人共出現(xiàn)23種合并癥，合并癥個數(shù)最多為8個，最少為1個，平均合并病個數(shù)為(3.41±1.58)個，以同時伴隨3種合并病最為多見(28.1%)。常見合并病出現(xiàn)頻數(shù)由高到低依次為高血壓病82例(79.6%)、糖尿病46例(44.7%)、高脂血癥51例(49.5%)、腦卒中30例(29.1%)等。詳見表7。

表7 再入院病人合并病分布情況

2.5 兩組病人人口學特征及合并癥比較 兩組合并癥比較，再入院組合并高血壓病率、糖尿病率及合并癥個數(shù)均明顯高于無再入院組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒、入院原因在比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表8、表9。

表8 兩組病人人口學特征比較

表9 兩組病人合并癥比較 單位：例(%)

2.6 兩組罪犯血管比較 再入院組罪犯血管支數(shù)、回旋支、右冠狀動脈的比例明顯高于無再入院組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；左主干、前降支比例兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表10。

表10 兩組病人罪犯血管比較

2.7 兩組實驗室指標比較 再入院組病人紅細胞、總蛋白水平明顯低于無再入院組，B型鈉尿肽(BNP)、血尿素氮水平明顯高于無再入院組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表11。

表11 兩組病人實驗室指標比較(±s)

3 討 論

冠心病作為心血管疾病的高發(fā)病癥，是占用我國醫(yī)療資源最多的慢性病之一，PCI是目前治療冠心病的主要介入手段。研究顯示，PCI支架植入術(shù)后1年的再入院率為17.63%[5]，積極探索再入院相關(guān)危險因素具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，PCI支架植入術(shù)后再入院病人病位證素以心為主，涉及五臟，其中與肺(34.0%)關(guān)系最為密切；再入院病人單個病性證素分布以痰(74.8%)為主，其次為濕(39.8%)、血瘀(38.8%)，組合證素以痰兼濕(12.6%)以及血瘀兼痰(9.7%)為主，提示PCI支架植入術(shù)后再入院病人多以痰濕血瘀為主，實證居多；罪犯血管支數(shù)、回旋支病變、右冠狀動脈病變、高血壓病、糖尿病、合并癥個數(shù)、BNP升高、血尿素氮升高、紅細胞減少、總蛋白減少是冠心病病人再入院的危險因素。隨著罪犯血管支數(shù)的增多，再入院率也隨之增長，再入院組多合并回旋支及右冠狀動脈病變，這可能與回旋支閉塞引起的急性下壁心肌梗死導致充血性心力衰竭及呼吸功能不全的發(fā)生率較高有關(guān)，而右冠狀動脈供應(yīng)右房、右室、左室下壁、室間隔后1/3和部分前壁心肌，還廣泛支配心臟傳導系統(tǒng)的血液供應(yīng)，其病變導致急性下壁心肌梗死易合并右室梗死及心律失常[6]。合并癥越多，再入院風險越大，其中又以高血壓病、糖尿病為主要合并癥，二者作為冠心病發(fā)病的高危因素[7]，與本研究結(jié)果一致。BNP在反映人體中炎癥反應(yīng)水平的同時還能夠提示心功能受損，其水平升高可提示病人預(yù)后不良?？偟鞍?、紅細胞反應(yīng)機體營養(yǎng)狀況，其減少不利于疾病的恢復(fù)，可能會增加再入院率。血尿素氮水平是預(yù)測接受PCI支架植入術(shù)后病人長期病死率的重要指標[8]，其升高可對冠心病病人的生存率產(chǎn)生負面影響[9]。

本研究提示，PCI架植入術(shù)后病人應(yīng)以活血化痰為主，并可兼予以補氣、行氣等法，早期干預(yù)高血壓病、糖尿病、BNP、血尿素氮、紅細胞及總蛋白，可能會減少PCI支架植入術(shù)后病人再入院率，其具體機制有待進一步研究。本研究采用中醫(yī)證素辨證，具有一定客觀性，但本研究所收集的病例僅限于一所醫(yī)院，樣本量較小，且癥候記錄可能存在不完整，會對研究結(jié)果的科學性產(chǎn)生一定的影響，希望今后能擴大樣本量并進行前瞻性研究，進一步探索影響PCI支架植入術(shù)后病人再入院的證素分布規(guī)律及危險因素。