余 華 李少星 劉戰(zhàn)立

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科(四川 成都 610500)

2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(四川 成都 610500)

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，在每年有將近170萬人會(huì)出現(xiàn)髖部骨折，預(yù)計(jì)在2050年將增加至630萬左右[1]。股骨頸骨折為股骨頭下至股骨頸基底部之間骨折，在臨床中較為常見，占3.58%，其中以老年女性多見[2]。老年人出現(xiàn)股骨頸骨折多是由于間接暴力引起低能量損失，年輕人則多是由于直接暴力所導(dǎo)致的高能損傷[3]。

以往研究中表明，股骨頸骨折血液供應(yīng)及側(cè)支血液循環(huán)給予股骨頭提供所需營養(yǎng)弱，其修復(fù)能力也較差，對此處骨折患者，無法有效固定也是其治療的難題，術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死、骨不連等機(jī)率高。隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，MSCT在臨床中應(yīng)用廣泛，相比X線MSCT分辨率高，且強(qiáng)大的后期圖像處理功能可清晰的顯示骨折處解剖結(jié)果，在股骨頸骨骨折診斷中有重要的應(yīng)用價(jià)值[4]。因此，本文旨在分析MSCT三維重建評估老年股骨頸骨折分型的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2016年1月至2018年1月在本院收治的149例股骨頸骨折患者的臨床資料，受傷原因：交通事故傷，自行跌倒、摔倒、撞傷等。根據(jù)檢查分型方法不同分為常規(guī)組和MSCT組，其中常規(guī)組(X線檢查后Garden標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型)79例，其中男31例，女48例，年齡50歲～85歲，平均年齡為(63.25±7.51)歲。MSCT組(MSCT三維重建后分型)70例，其中男28例，女42例，年齡51歲～85歲，平均年齡為(64.65±7.87)歲，兩組患者一般資料比價(jià)無差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料完整；均簽署相關(guān)知情同意書；均為首發(fā)股骨頸骨折；無合并其他骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在股骨頸骨折者；為病理性股骨頸骨折者；有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；不耐受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 檢查儀器選用西門子64排多層螺旋CT進(jìn)行掃描?；颊咂教捎趻呙璐?，選取仰臥位。在檢查清除患者身上所有金屬設(shè)備。掃描部位：自髂骨上緣至恥骨聯(lián)合下。掃描參數(shù)：管電壓130kV，管電流350～400mA，掃描層厚、間距均為0.5mm。首先進(jìn)行平掃，完成平掃后利用CT后處理工作站，去除軟組織，并結(jié)合臨床要求從而獲取患者股骨頭頸的三維結(jié)構(gòu)分析，分別進(jìn)行橫切位、冠狀位、矢狀位和立體重建，并對患者重建圖像進(jìn)行觀察分析，由專業(yè)醫(yī)生要進(jìn)行診斷分析。

1.2.2 常規(guī)組Garden分型及治療 根據(jù)X線檢查結(jié)果進(jìn)行Garden分型：(1)不完全骨折為I型。(2)完全骨折但并無移位情況出現(xiàn)為Ⅱ型.(3)為完全骨折并有部位移位，部分骨折端嵌插，股骨頭外展，股骨頸段輕度外旋及上移為Ⅲ型。(4)骨折完全移位，并且股骨頸段存在明顯外旋和上移的情況為Ⅳ型。治療方法：Ⅰ型為保守治療，Ⅱ型為內(nèi)固定手術(shù)治療，Ⅲ～Ⅳ型為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2.3 MSCT三維重建圖像分型標(biāo)準(zhǔn)及治療 (1)在MSCT掃描圖像上可見患者單側(cè)股骨頸皮質(zhì)存在皮質(zhì)斷裂，三維重建可見部分股骨頸皮質(zhì)為不連續(xù)性為Ⅰ型。(2)在MCST掃描中可見患者雙側(cè)股骨頸皮質(zhì)存在皮質(zhì)斷裂，但在骨折端有一側(cè)的骨皮質(zhì)連線光滑，在三維重建圖像中可見骨折斷端之間股骨頸并未出現(xiàn)軸向旋轉(zhuǎn)移位為Ⅱ型。(3)在MSCT圖像上可見雙側(cè)股骨頸皮質(zhì)均斷裂，其斷端連線為階梯狀，在三維重建中骨折斷端有股骨頸軸向旋轉(zhuǎn)移位，為Ⅲ型。MSCT-Ⅰ型為保守治療，MSCT-Ⅱ型為內(nèi)固定手術(shù)治療，MSCT-Ⅲ型為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)對患者所得圖像進(jìn)行分析，對比兩組患者內(nèi)固定手術(shù)治療情況，對所有進(jìn)行內(nèi)固定治療手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪2年，了解其預(yù)后不良情況。預(yù)后不良情況包括：骨折不愈合、股骨頭壞死情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者內(nèi)固定手術(shù)情況比較常規(guī)組79例患者，Ⅰ型24例，Ⅱ型30例，Ⅲ型16例，Ⅳ型9例，30例(37.97%)患者行內(nèi)固定手術(shù)治療。MSCT組70例患者，MSCT-Ⅰ型17例，MSCT-Ⅱ型26例，MSCT-Ⅲ型為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)27例，其中行內(nèi)固定治療術(shù)者占比為37.14%，兩組間行內(nèi)固定治療者比較無差異(χ2=0.011，P=0.917)。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪不良情況比較常規(guī)組隨訪2年后出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭壞死情況分別為15.18%、20.25%，MSCT組為1.42%、2.85%，兩者骨折不愈合、股骨頭壞死率比較，常規(guī)組明顯高于MSCT組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后隨訪不良情況比較[n(%)]

2.3 典型病例典型病例影像分析見圖1～圖2。

圖1 患者，男，60歲，MSCT后期重建圖像顯示左側(cè)股骨頸骨折。圖2 患者，男，68歲，VR不同角度顯示右側(cè)股骨頸骨折。

3 討 論

股骨頸骨折在進(jìn)行復(fù)位治療后，其復(fù)位情況對骨折愈合、是否出現(xiàn)壞死有重要的影響。股骨頸骨折是屬于囊內(nèi)骨折，為了保護(hù)患者的股骨頭的血運(yùn)，通常會(huì)需要閉合復(fù)位治療[5-6]。而因?yàn)轶y關(guān)節(jié)囊的限制影響，對于移位較大的患者復(fù)位造成困難，難以達(dá)到解剖復(fù)位。因此，其在預(yù)后出現(xiàn)股骨頭壞死的幾率大大增加[7]。所以對于股骨頸骨折者在術(shù)前對其骨折情況作出準(zhǔn)確評價(jià)至關(guān)重要。

目前為制定合適的治療方法，骨折分型在其中有重要的應(yīng)用價(jià)值，可反映出現(xiàn)患者骨折損傷情況[8]。臨床使用較多且科學(xué)的為Garden分型可較為直觀的了解患者骨折部位解剖情況，也是最簡單最實(shí)用的方法之一，與患者預(yù)后存在良好的相關(guān)性。在MSCT之前，對于骨折分型診斷常常是使用傳統(tǒng)的二維X線成像檢查[9]。X線成像檢查可為多數(shù)骨頸骨折患者診斷提供參考資料，在數(shù)字X線攝影的應(yīng)用中，對此類患者診斷又有了顯著的提高，尤其是對于股骨頸具有特有的前傾角，有重要的診斷價(jià)值[10]。但由于體位限制，患者常常會(huì)因?yàn)樘弁礋o法拍攝股骨頸側(cè)位片，導(dǎo)致臨床只可從正位片獲取信息，從未進(jìn)行分型，因此無法對患者骨折端的嵌插、旋轉(zhuǎn)、重疊、股骨頸前后的成角等一系例情況進(jìn)行了解，影響分型準(zhǔn)確性，對患者預(yù)后有不良影響[11]。在以往文獻(xiàn)研究中提出，X線檢查無法對骨折部位、骨折情況、骨折斷端游離骨片情況、移位成角情況作出準(zhǔn)確判斷，導(dǎo)致其對股骨頸骨折患者的分型準(zhǔn)確性不高。而在李萬強(qiáng)等人[12]文獻(xiàn)中提出X線診斷與Garden分型一致性較低，僅為57.60%。

MSCT檢查過程中對患者無體位要求，可通過后期三維重建了解患者骨折情況，因此易被患者接受，臨床實(shí)用性高[13]。三維成像可直觀、立體、清晰的呈現(xiàn)出患者股骨頸骨折斷端之間的關(guān)系，可為臨床準(zhǔn)確提高骨折范圍、骨折斷端之間移位情況，全方位的觀察，可知曉骨折斷端之間的旋轉(zhuǎn)和成角，為患者方案制定、手術(shù)方式選擇、預(yù)后評估提供參考[14]。在本研究中常規(guī)組與MSCT組行內(nèi)固定治療手術(shù)者比例分別為37.97%、37.14%，比較無差異(P>0.05)，而在2年后預(yù)后不良情況上比較常規(guī)組隨訪2年后出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭壞死情況分別為15.18%、20.25%，MSCT組為1.42%、2.85%，兩者骨折不愈合、股骨頭壞死情況比較，常規(guī)組明顯高于MSCT組(P<0.05)，提示兩種檢查對患者分型方式、手術(shù)方式選擇上無差異，但預(yù)后情況上MSCT組要優(yōu)于常規(guī)組，提示使用MSCT三維重建技術(shù)可更全面了解患者骨折情況，對患者預(yù)后有好的影響，也說明其對股骨頸骨折診斷、分型準(zhǔn)確性要高于X線檢查，與以往文獻(xiàn)研究結(jié)果相符[15]。

綜上所述，MSCT三維重建可全面、準(zhǔn)確的顯示出股骨頸骨折損傷情況，為臨床正確分型、治療方案選擇提供全面參考資料，對患者預(yù)后有好的影響，臨床應(yīng)用價(jià)值高。