姚健庭 雷達晨 董秉聿 郭海濤高級工程師

(1.中國礦業(yè)大學(北京)應急管理與安全工程學院，北京 100083；2.鄭州學安網(wǎng)絡科技有限公司，河南 鄭州 450000)

0 引言

校園安全事故是一種多發(fā)的社會安全事件，每年均有學生因校園安全事故導致傷亡。校園是擁擠踩踏事故發(fā)生場所[1]，面對損失重大的校園擁擠踩踏事故，有部分學者對此類事故致因進行研究。龔芳毓婧[2]引入計劃行為理論，構建中小學校園擁擠踩踏事故不安全行為意向體系；張金楠[3]在致因理論視角下對校園安全事故進行充分梳理，并對致因信息進行權重計算；馬雙等[4]基于24Model和層次分析法對校園踩踏事故進行致因分析；劉上等[5]將事故樹與層次分析法結合起來用于中小學踩踏事故的致因研究；王起全[6]通過投影尋蹤回歸等方法研究中小學校園擁擠踩踏事故的風險評估指標。

目前對于中小學校園擁擠踩踏事故致因的研究，大部分是對于事故進行定性研究，或是致因分析過程未達到詳實和動態(tài)觀察的效果，因此尋找一種適用事故情景演化過程的致因分析模型十分重要。本文運用事故致因“2-4”模型和情景演化理論，厘清校園擁擠踩踏事故產(chǎn)生、發(fā)展、應急、結束的全過程，構建中小學校園擁擠踩踏事故致因分析模型，再針對典型案例開展模型應用以驗證可行性，最后闡述該模型的優(yōu)勢并提出校園擁擠踩踏事故的防治對策。

1 理論支撐

1.1 事故致因“2-4”模型

事故致因“2-4”模型也稱為行為安全2-4模型(24Model)，其作為一種現(xiàn)代事故致因理論從提出至今已發(fā)展到第六個版本，并成功應用于800多起事故案例分析[7]。它按照事故發(fā)生的過程、事故的原因即致因因素分為組織因素和個體因素2個大類，組織因素分為安全文化和安全管理體系，個體因素分為人的安全能力、人和物的安全動作，2大類和4小類事故原因與事故一起，按照因果關系組成一個事故致因模型，該模型的4個事故原因間存在行為演化關系。

1.2 情景演化理論

情景是由威脅、受該威脅影響的實體以及相關條件(包括后果)組成的一系列假設情況的合集。通過相關模型和方法，按照情景構成要素和演變規(guī)律對突發(fā)事件的演變路徑進行科學預判，從而得到情景變化趨勢的過程稱為情景演化[8]。陶釔希等[9]結合情景的時空屬性，引入元事件思想，提出“情景元”概念，即“情景元”是構成事故情景的最小單元，屬于“元事故”狀態(tài)。

2 中小學校園擁擠踩踏事故致因分析模型

2.1 事故致因鏈條

基于24Model，形成校園安全事故致因鏈條，包括根源原因、根本原因、間接原因、直接原因，具體包含以下方面：

(1)直接原因：個體動作，包括人的不安全動作和物的不安全狀態(tài)，在24Model中物的不安全狀態(tài)可視為一種動作。

(2)間接原因：組織成員的安全能力，包括安全知識、安全意識、安全習慣、安全心理狀態(tài)和安全生理狀態(tài)5個方面。

(3)根本原因：組織的管理體系，是該組織的安全管理即事故預防工作方案，具體包括安全方針、組織結構、程序文件及作業(yè)文件等，管理體系發(fā)出的行為稱為運行行為。

(4)根源原因：組織的安全文化，即組織工作需要的原理或指導思想，安全文化發(fā)出的行為稱為指導行為。

2.2 事故情景演化鏈條

基于張旋[10]提出的風險—隱患—事故演化規(guī)律，本文認為發(fā)生擁擠踩踏事故的全過程主要包含初始事件、風險、隱患、情景元、情景鏈、突發(fā)事件、應急事件等組成部分，構成事故從孕育到產(chǎn)生的全部階段，如圖1。該階段處于一種波動曲線形態(tài)，若在凸拐點采取積極的安全措施，可避免系統(tǒng)危險度的升級；若在凹拐點出現(xiàn)不安全情況，即促進系統(tǒng)危險度的不斷增大。

OA段：屬于初始事件段，這是校園的常態(tài)化階段，即系統(tǒng)安全的穩(wěn)定層級，任何治安秩序均無異常狀態(tài)。

BC段：屬于風險段，當初始事件經(jīng)過系列不當?shù)慕M織行為或個人行為后，風險便出現(xiàn)，由此進入系統(tǒng)安全的不穩(wěn)定層級，此時可通過風險辨識、風險評估與風險應對等措施進行風險規(guī)避。

DE段：屬于隱患段，若風險管理措施失效，風險便會升級成為隱患(危險源的危險度得到增強)，這些隱患在日常安全檢查、排查中被發(fā)現(xiàn)，此時可通過隱患治理措施實現(xiàn)隱患整改。

FG段：屬于情景元段，情景元是組合成情景和情景鏈的基元，若隱患整改未落實，當出現(xiàn)影響因素后，情景元便開始出現(xiàn)，由此開始進入系統(tǒng)安全的危險層級，此時對個體安全能力的要求較高。

HI段：屬于形成情景段，若各個情景元沒有受到有效控制，情景元的組合便逐漸形成一條清晰的情景鏈條，此時應當采取可靠的“斷鏈”措施。

JK段：屬于突發(fā)事件段，情景鏈的負面發(fā)展，即情景系統(tǒng)的熵值不斷躍升，即在終點處爆發(fā)突發(fā)事件，帶來損失傷害，此時應當做好突發(fā)事件應急準備，全力進行應急處置。

LM段：屬于應急事件段，突發(fā)事件應急主要包括應急響應、現(xiàn)場處置、應急救援、善后處置等內(nèi)容，若應急處置不力，則有可能擴大突發(fā)事件后果，此時對于校園組織的應急管理能力要求較高。

2.3 模型形成

本文結合24Model和情景演化理論，搭建中小學校園擁擠踩踏事故致因分析模型，如圖2。該模型基于2個鏈條，即事故情景演化鏈條和事故致因分析鏈條，詳細說明如下：

圖2 中小學校園擁擠踩踏事故致因分析模型

(1)組織文化能夠影響整個校園安全系統(tǒng)的全員、全過程和全生命周期，而初始狀態(tài)是反映組織文化優(yōu)秀程度的基本面，組織文化往往由校園的安全狀態(tài)體現(xiàn)。在突發(fā)事件情景演化過程中，可認為組織文化對各時間節(jié)點的安全狀態(tài)均產(chǎn)生影響。

(2)面對風險隱患帶來的危險，校園管理體系應當通過風險管理和隱患治理來進行可靠規(guī)避甚至消除，校園組織內(nèi)成員個體安全能力的好壞本質上就是風險隱患的一部分，而個體安全能力大小又影響風險隱患的存在狀態(tài)。此處可認為風險隱患的致因因素為管理體系和個體能力。

(3)當情景鏈條演化至情景元時，開始出現(xiàn)行為事件，個體通常能察覺到情景元危險程度大小以及演化方向，個體動作也能夠在情景鏈形成時采取可靠措施來進行“斷鏈”，使其不會發(fā)展成突發(fā)事件。此處可認為情景元的致因因素為管理體系、個體能力和個體動作。

(4)事故致因鏈條的事件環(huán)節(jié)包含事故情景演化鏈條的突發(fā)事件和應急事件，因為組織與成員個體都能因其采取的措施來影響突發(fā)事件和應急事件的發(fā)展動態(tài)，進而影響事故最終狀態(tài)。

(5)在校園安全事故致因分析過程中，針對情景演化鏈條，可基于“情景—應對”策略提出每一步的情景干預對策，并且可再次推演情景演化的可能方向，構造情景演化網(wǎng)絡，計算演化概率和進行數(shù)值模擬分析，把握情景演化的具體細節(jié)。針對事故致因分析鏈條，可基于“事故—預防”策略提出每個事故原因的具體干預對策，詳細對事故原因內(nèi)容涵蓋的各類環(huán)節(jié)進行充分預防。

3 實例應用與分析

2009年12月7日21時30分，湖南省湘鄉(xiāng)市某中學正下晚自習課，此時正遇大雨天氣，400多名學生從教學樓前往宿舍樓，在此過程中為了不淋雨，學生們選擇離宿舍樓最近的一號樓梯口(僅有1.5m寬左右)，此時有幾個調(diào)皮的男生將教學樓樓梯口堵住，樓上的學生不知道樓梯口被堵，繼續(xù)向前走，最終導致?lián)頂D踩踏事故的發(fā)生。事故共造成8人死亡，26人受傷，8人留院觀察。

據(jù)悉，學校晚自習在9∶10結束，但學校規(guī)定9∶30宿舍熄燈。該中學50多個班，共3 600名學生，每班人數(shù)平均60名以上。學校樓道里沒有安裝應急燈，也未設置警示標志。事發(fā)時，學校只安排1名現(xiàn)場看守人員進行安全巡查與現(xiàn)場管理，難以及時有序地疏散全部學生。

應用本文提出的中小學校園擁擠踩踏事故致因分析模型，對這起擁擠踩踏事故進行分析(見表1)，并提出相應對策。

表1 某中學擁擠踩踏事故致因分析

4 擁擠踩踏事故雙重干預對策

根據(jù)實例應用與分析，可針對中小學校園擁擠踩踏事故發(fā)生發(fā)展過程所涉及的致因鏈條和情景演化鏈條選擇“斷鏈”措施，從事故預防和情景應對2個角度出發(fā)，提出擁擠踩踏事故雙重干預對策，來更好地預防擁擠踩踏事故發(fā)生與應對擁擠踩踏事故所帶來的損失傷害，將全過程風險降到最低。

4.1 “事故—預防”對策

(1)校園安全文化構建是杜絕一切事故發(fā)生的保障，要積極開展形式不限的安全文化宣教活動等。

(2)學生在教學樓進行教學活動和晚自習時，學校應合理安排學生疏散時間和樓道上下順序，同時安排人員巡查，防止發(fā)生擁擠踩踏傷害事故。晚自習學生沒有離校之前，學校應安排負責人和教師值班、巡查。

(3)學校應建立校內(nèi)安全定期檢查制度和危房報告制度，按照國家有關規(guī)定安排對學校建筑物、構筑物、設備、設施進行安全檢查、檢驗；發(fā)現(xiàn)存在安全隱患的，應停止使用，及時維修或更換；維修、更換前應采取必要的防護措施或設置警示標志。學校無力解決或者無法排除的重大安全隱患，應及時書面報告主管部門和其他相關部門。

(4)學校應制定可操作性強的應急預案，并定期進行應急演練，合理安排學生課間時間，在人群集中流動、密度較大的時間段安排安全保障人員，對人群進行引導分散，減少擁擠情況的發(fā)生。學校要履行好校園應急管理機制，做到應急預案完備、應急演練定期化，同時配置足夠的安全管理人員。學校要做到校園踩踏事故應急演練定期化，增強學生識別踩踏事件的知識技能。

(5)校園安全教育是預防安全事故發(fā)生的有效方法，要讓學生以及教職工對事故危害有深刻認識，及時發(fā)現(xiàn)并消除危險有害因素。

4.2 “情景—應對”對策

(1)對于特殊天氣需要加強注意，及時增派人員進行樓梯值守與引導，同時提前告知學生相關注意事項。

(2)教師進行樓梯值守時，需要特別關注一些行為狀態(tài)較活潑的學生，避免其出現(xiàn)異常行為，并引導其注意上下樓秩序。

(3)學校要做到日常安全檢查和隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)隱患及時整改，整改未完成時應當格外注意隱患可能帶來的危險，必要時增加工具，如手電、喇叭等來輔助樓梯值守安全。

(4)教師值守面對學生“攔路”時，應及時去處理解決，而不是任由學生隨意打鬧和吵鬧。教師對于執(zhí)意“攔路”的學生可將其先帶離樓梯，避免其造成事故隱患。

(5)教師發(fā)現(xiàn)學生摔倒后，應立即組織疏導，防止事態(tài)進一步擴大。一旦發(fā)生踩踏等安全事故，在現(xiàn)場的教師要馬上報告學校領導。學生需要保持鎮(zhèn)靜，不要慌亂。

(6)發(fā)現(xiàn)踩踏事件后，要立即進行應急響應，按照應急預案要求和根據(jù)實際現(xiàn)場情況，有效開展應急救援行動。

5 結論

本文以情景演化理論與事故致因理論為研究切入點，結合24Model和情景演化構建中小學校園擁擠踩踏事故致因分析模型，并對其展開典型案例應用，得出以下結論：

(1)基于安全管理和應急管理2大視角，24Model和情景演化理論能夠優(yōu)勢互補，兩者結合能夠給校園安全事故分析帶來1+1>2的應用效果，很大程度上彌補當前校園事故致因分析中邏輯不夠清晰的缺陷。

(2)本文提出的校園安全事故致因分析模型，既能對事故案例進行分析，又可供校園安全管理進行情景構建和事故推理，以“情景—應對”和“事故—預防”雙重干預手段，有效獲取校園安全事故的詳細對策。

(3)今后可嘗試運用該模型進行教師安全培訓、學生安全教育等工作，開展以行為追溯分析等方法為主要手段的校園安全風險評估工作，并思考事故分析定量化。