先心病是嬰幼兒常見的心臟疾病，國內(nèi)報道發(fā)病率1%，其中復(fù)雜型先心病在活產(chǎn)新生兒中的發(fā)病率為6%～8%

，嚴重威脅著兒童的生命和健康。趨于先心病手術(shù)的患兒年齡小、病情復(fù)雜、手術(shù)難度高等因素，影像科室在術(shù)前為臨床診療所提供的精準診斷信息顯得尤為重要。隨著CT設(shè)備不斷更新和技術(shù)進步，寬體探測器CT提供了一種全新的掃描模式，其16cm的Z軸覆蓋范圍、0.28s/r的管球轉(zhuǎn)速以及Asir-V的迭代算法

，能夠在一個心動周期內(nèi)完成低劑量掃描，可以實現(xiàn)自由呼吸狀態(tài)下不同心率、心律患者冠狀動脈掃描

，尤其是在小兒先心病心外大血管的檢查中具有優(yōu)勢

，可提高對小兒先心病診斷的準確率

。本研究旨在通過與TTE比較，評價寬體探測器CT在小兒紫紺型復(fù)雜先心病測量值的差別和意義。

九、神矮LS—1煙8 是晚熟優(yōu)良紅富士煙富3號的芽變品種，高樁大型果，果肉微黃色，含糖量高，比普通紅富士高2%，其經(jīng)濟性狀比煙富3號蘋果更優(yōu)良。果實摘袋后上色快，比煙富3號早5天，色澤艷麗，初為條紅，后轉(zhuǎn)片紅，全紅果率81%，經(jīng)濟效益高，建議大面積發(fā)展。

1 對象與方法

選取2017年8月至2019年12月間在泰達國際心血管病醫(yī)院行TTE檢查已確診為先心病，需要進一步明確心血管解剖結(jié)構(gòu)行CT低劑量掃描檢查的48例先心病患兒。其中男23例，女25例；年齡12天～15歲，平均(28.2±33.9)月；體重2.8～41kg，平均(11.1±6.4)kg；身高47.0～156.0cm，平均(82.2±20.7)cm；心率80～171次/min，平均(116.3±20.5)次/min。三歲以下患兒41例，其中體重<10kg24例，體重≥10kg17例；心率<120次/min26例，心率≥120次/min15例。病種為肺動脈發(fā)育不良的紫紺型先心病，其中法洛四聯(lián)癥(tetralogy of fallot，TOF)33例，肺動脈(瓣)閉鎖合并室間隔缺損6例，右室雙出口并右室流出道狹窄9例。病例排除標準包括：碘對比劑過敏；腎功能不全；先心病術(shù)后隨訪復(fù)查；無超聲心動圖檢查；未做手術(shù)等。所有48例病例均納入符合標準，掃描過程中未出現(xiàn)對比劑外滲、過敏及其他檢查相關(guān)并發(fā)癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患兒家長或監(jiān)護人均簽署了知情同意書。

使用寬體探測器CT(GE Revolution 256 CT)行心血管CT低劑量掃描。檢查前做好頭頸部和性腺防護，對能夠配合的患兒進行吸氣屏氣訓(xùn)練，無法配合的患兒經(jīng)麻醉鎮(zhèn)靜后用約束帶裹覆。麻醉劑使用丙泊酚，注射劑量2mL/kg，由麻醉師和兒科醫(yī)生或護士密切監(jiān)測患兒的心電圖、呼吸狀態(tài)及末梢血氧飽和度?；純喝⊙雠P位，連接胸前心電監(jiān)護儀，足側(cè)先進，由頭側(cè)向足側(cè)掃描，掃描范圍從胸廓入口到膈下2cm。掃描參數(shù)：采用管電流智能自動毫安(smart mA，50～400 mA)、智能管電壓輔助(kV Assit)技術(shù)，參考管電壓80kV，探測器寬度140或160mm，管球轉(zhuǎn)速0.28s/r，層厚和重建間隔0.625mm，掃描野(SFOV)Cardiac small 24cm，噪聲指數(shù)(NI)18，迭代重建Asir-V 50%，采集時間窗位于心臟收縮期35%～55%R-R間期。采用雙筒高壓注射器(Ulrich)經(jīng)患兒下肢靜脈埋置的22或24G留置針注射非離子型對比劑碘海醇(350mgI/mL)，用量1.0～1.5mL/kg，注射速率1.0～2.0mL/s，注射完畢后以相同速率注射5～10mL生理鹽水。掃描采用手動對比劑智能追蹤(bolus tracking)技術(shù)，監(jiān)測點位于右心室，目測右心房內(nèi)高濃度對比劑偽影開始減少而左右心房心室同時顯影時手動觸發(fā)掃描。

所有數(shù)據(jù)均在后處理工作站(GE AW4.6)進行測量分析。原始數(shù)據(jù)均采用冠脈運動凍結(jié)技術(shù)(SnapShot Freez，SSF)

進行重建。影像醫(yī)師從中提取SSF最佳期相數(shù)據(jù)通過最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)及曲面重組(CPR)等方法來對圖像進行分析和測量。

由表1可知，兩種檢查方法在測量主肺動脈、左肺動脈、右肺動脈、降主動脈直徑和McGoon比值上差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)。寬體探測器CT測量主肺動脈和左、右肺動脈直徑以及McGoon比值均顯著高于TTE測量值。兩種檢查方法在VSD測量值上比較亦有統(tǒng)計學(xué)差異(

<0.05)，寬體探測器CT測量的VSD大小顯著小于TTE結(jié)果。

西達里亞項目組成立后，組織架構(gòu)從“管理區(qū)-辦公室-崗位”三級管理變成“項目經(jīng)理-崗位”兩級業(yè)務(wù)指導(dǎo)，減少巡檢車1輛、專業(yè)服務(wù)人員9人，年降低費用104萬元。

“互聯(lián)網(wǎng)+”親職教育是未來親職教育發(fā)展的必然趨勢，是互聯(lián)網(wǎng)與教育之間的深度耦合，將對教育產(chǎn)生深刻的變革。可是，至今在全國范圍內(nèi)并沒有形成成熟的教育模式。究其原因，其中很重要的一點就是跨界人才的缺乏。

本組3歲以下患兒共41例，按體重不同分為<10kg組(24例)和≥10kg組(17例)。兩組不同體重患兒在兩種不同檢查方法下測量主肺動脈、左右肺動脈、降主動脈直徑和室間隔缺損的大小比較差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)。除寬體探測器CT測量VSD大小顯著低于TTE測量值外，其余各參數(shù)測量值均顯著高于TTE。其中，在體重<10kg組患兒中，McGoon比值兩種檢查方法比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)，寬體探測器CT McGoon比值顯著高于TTE。在體重≥10kg組患兒中，McGoon比值兩種檢查方法比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)。兩種檢查方法測量McGoon比值與3歲以下先心病患兒體重有關(guān)，體重越重，兩種檢查方法測量的結(jié)果一致性越好。

(transthoracic echocardiography，TTE)所有患兒均應(yīng)用荷蘭飛利浦公司的超聲診斷儀(Philips Sonos 7500)行TTE檢查。不能配合的患兒需麻醉熟睡后檢查，采取仰臥位，經(jīng)劍突下、心尖部及胸骨旁按左室長軸、四腔心、五腔心等切面順序掃查。觀察其心臟解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)，確定異常分流束出現(xiàn)的部位、分流量及方向，并測量主肺動脈、左右肺動脈及膈肌水平降主動脈的內(nèi)徑和VSD的大小。

2 結(jié) 果

學(xué)生通過觀察可知，在相同的時間內(nèi)，在豎直方向上只做自由落體的小球和做平拋運動的小球運動的位移相同，即，平拋運動的物體在豎直方向做初速度為零的加速度為g的勻加速運動.做平拋運動的小球水平位移較理論值小，是因為小球運動中受到空氣阻力.

由2名有豐富小兒心血管診斷經(jīng)驗的高年資放射科醫(yī)師分別獨立分析和測量，意見不一致時商討取得統(tǒng)一意見。圖像測量分別為主肺動脈(main pulmonary artery，MPA)、左肺動脈(left pulmonary artery，LPA)、右肺動脈(right pulmonary artery,RPA)及膈肌水平降主動脈(descending aorta,DAO)的直徑。左、右肺動脈的測量位置為遠端分叉前(圖1～圖4)。并根據(jù)公式計算出McGoon比值，

。應(yīng)用MPR重建技術(shù)在室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)顯示最佳層面測量VSD的最大徑。

本組3歲以下患兒共41例，按心率快慢不同分為心率<120次/min組(26例)和心率≥120次/min組(15例)。兩種不同檢查方法對兩組不同心率患兒的主肺動脈、左右肺動脈、降主動脈直徑的測量值比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)，寬體探測器CT測量值顯著高于TTE。在心率<120次/min組中，兩種檢查方法在測量VSD大小和McGoon比值上比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(

<0.05)，寬體探測器CT測量VSD大小顯著小于TTE結(jié)果，測量McGoon比值顯著高于TTE。在心率≥120次/min患兒組中，兩種檢查方法在測量VSD大小和McGoon比值上比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)。兩種檢查方法測量McGoon比值和VSD的大小與患兒心率有關(guān)，心率越快，兩種檢查方法測量的結(jié)果一致性越好。

3 討 論

目前，TTE檢查在小兒先心病術(shù)前評估中起著重要作用，尤其是診斷心內(nèi)畸形疾病價值較高

。值得一提的是，寬體探測器CT因其具有掃描速度快、空間組織分辨率高、低輻射劑量等特點對診斷心外畸形疾病具有較高價值

，其在評估心外大血管異常的解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，顯示體肺側(cè)支血管的數(shù)量及尺寸，尤其對肺動脈發(fā)育不良的紫紺型復(fù)雜先心病具有較大優(yōu)勢

。本研究通過寬體探測器CT及TTE檢查對48例患兒進行了主肺動脈、左右肺動脈、降主動脈內(nèi)徑的測量，并計算了McGoon比值。兩種檢查方法比較發(fā)現(xiàn)各測量參數(shù)及McGoon比值之間差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)。寬體探測器CT測量主肺動脈、左右肺動脈及降主動脈內(nèi)徑包括McGoon比值顯著高于TTE檢查。這與寬體探測器CT能對所采集的原始數(shù)據(jù)進行多平面重建技術(shù)有關(guān)，此技術(shù)可以回顧性多方位多角度顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，能夠保證測量值的準確性。此外，TTE只能局限于分段掃查血管，在測量全程血管的最大徑線上存在弊端。另外，寬體探測器CT能夠顯示肺動脈主干、左右肺動脈全程并且能對肺動脈遠端分叉部進行準確測量。而TTE由于受掃查聲窗的限制，無法準確識別肺動脈遠端分叉部位，同時TTE的測量結(jié)果受圖像分辨率及操作者手法的影響較大，測量結(jié)果相對不甚準確

。袁瑞等

在對6例Berry綜合征的超聲心動圖進行分析報道中，曾提示有1例主肺動脈間隔遠端缺損，因右肺動脈騎跨程度不同使得右肺動脈與主肺動脈有相連偽像，從而造成了檢查醫(yī)師漏診的情況。因此，如果臨床上需要明確肺動脈發(fā)育情況時，參考兩種檢查結(jié)果是最佳選擇。本研究對3歲以下患兒不同體重和不同心率做了進一步分組對照研究。結(jié)果顯示體重≥10Kg組和心率≥120次/min組中兩種檢查方法測量McGoon比值無顯著性差異(

>0.05)，說明3歲以下患兒體重越重、心率越快，兩種檢查方法測量的結(jié)果一致性較好。分析原因可能與體重越重的患兒血管管徑較大，在測量時兩種檢查方法產(chǎn)生的誤差較小有關(guān)。由于患兒心率過快，血管的管徑在收縮期和舒張期短時間內(nèi)變化較小，兩種檢查方法在較短的心動周期內(nèi)測量值之間的差異也隨之變小。許多研究報道用TTE測量VSD的大小來指導(dǎo)外科和介入封堵手術(shù)

，也有研究報道多層螺旋CT對VSD有較好顯示

。本研究因為患兒心率較高，掃描時選擇了心動周期變化相對穩(wěn)定、維持時間相對較長的心臟收縮期進行心電門控掃描，是否對VSD的測量值有影響進行了評估。結(jié)果顯示寬體探測器CT與TTE測量值差別有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)，寬體探測器CT測量的結(jié)果顯著小于TTE。這說明寬體探測器CT在患兒收縮期掃描時會低估VSD大小。分析原因可能與影像醫(yī)師在測量圖像時僅局限于二維橫軸位圖像并沒有通過MPR、CPR等重建技術(shù)來顯示VSD最大內(nèi)徑有關(guān)，當遇到VSD為不規(guī)則或橢圓形時就會造成人為測量誤差。另外，本研究對3歲以下患兒不同心率是否影響VSD的測量值也做了進一步的分組研究。結(jié)果顯示當患兒心率≥120次/min時，兩種檢查方法測量VSD大小差別無統(tǒng)計學(xué)意義。這與快心率的患兒血管內(nèi)徑較細，隨心動周期變化測量值之間差距較小有關(guān)。

本研究的局限性，首先，本研究的樣本量較小，總樣本量48例，3歲以下患兒41例，結(jié)果尚需要進一步大樣本研究證實。其次，本研究結(jié)果未與手術(shù)結(jié)果進行對照研究，還需要做進一步研究來評價其意義。

綜上所述，寬體探測器CT在定量診斷小兒先心病上具有一定優(yōu)勢，能彌補TTE掃查聲窗的限制和異常解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)測量的偏差，對肺動脈發(fā)育不良型紫紺型先心病的術(shù)前評估有重要意義。在評估室間隔缺損大小時，術(shù)前需要參考TTE結(jié)果。

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