沈友進(jìn)，戚曉昆，劉文濤，周宗華，何建文

1 南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510515；2 德慶縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；3 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科；4 呼和浩特市第一醫(yī)院急診科

前庭疾病是引起頭暈或眩暈的常見病因，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為三大類：急性前庭綜合征（AVS）、發(fā)作性前庭綜合征、慢性前庭綜合征［1］。AVS 是一組以急性持續(xù)性眩暈為主要癥狀，并伴有惡心、嘔吐、眼震、步態(tài)不穩(wěn)、頭部運(yùn)動(dòng)不耐受等癥狀的臨床綜合征［2］。AVS 通常會(huì)有一種以上的頭暈或眩暈類型，因此頭暈或眩暈不能作為AVS 的鑒別診斷依據(jù)［3-4］。引起AVS 的典型疾病是急性單側(cè)前庭?。ˋUV），而大多數(shù)AUV 是由前庭神經(jīng)元炎引起的［5］。除了前庭神經(jīng)元炎外，腦卒中、創(chuàng)傷、感染等均可引起類似表現(xiàn)。HINTS 檢查、HINTS Plus 檢查以及CT 和MRI 等影像學(xué)檢查有助于中樞性和外周性眩暈或頭暈疾病的診斷與鑒別診斷。目前，前庭物理療法是一種具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的AVS 治療方法，而藥物治療尚缺少高質(zhì)量的臨床證據(jù)。本文結(jié)合文獻(xiàn)就AVS 的流行病學(xué)特征、相關(guān)檢查、診斷與鑒別診斷以及臨床治療作一綜述。

1 AVS的流行病學(xué)特征

據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年因頭暈或眩暈在急診科就診的患者超過300 萬(wàn)例次，而在瑞典頭暈或眩暈患者占急診就診患者的2.1%，年發(fā)病率達(dá)到477/10萬(wàn)［6］。在頭暈或眩暈患者中，AVS 占19.2%，年發(fā)病率為92/10 萬(wàn)。在引起頭暈或眩暈的疾病中，前庭疾病占15.1%，心血管疾病占8.7%，神經(jīng)系統(tǒng)疾病占7.7%［7］。在AVS 患者中，通過神經(jīng)影像技術(shù)篩查出的中樞性頭暈或眩暈患者大幅增加，但其被診斷為腦卒中的比例并未增加［6］。一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)，大約10%頭暈患者具有AVS特征［3］。因此，醫(yī)護(hù)人員在處理AVS 時(shí)主要擔(dān)心中樞性疾病，如腦卒中。大多數(shù)有頭暈或眩暈癥狀的腦卒中患者具有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肢體無(wú)力、面癱、言語(yǔ)障礙等。然而，腦卒中患者亦可表現(xiàn)為孤立性頭暈或眩暈。所以，在排除其他病因后仍要考慮腦卒中。

2 AVS的相關(guān)檢查

對(duì)于AVS，首先需要區(qū)分是中樞性病因還是周圍性病因。引起AVS 的外周性疾病被稱為AUV。AUV 主要是由前庭蝸神經(jīng)和前庭終末器官的病理性改變所致，包括前庭神經(jīng)元炎（如聽力亦受損，則稱為迷路炎）和缺血性迷路疾病。中樞性病因主要指后循環(huán)腦卒中，也可能包括沿中央前庭回路的任何損傷［8］。AVS 的相關(guān)檢查主要包括HINTS 檢查、HINTS Plus檢查以及CT和MRI等影像學(xué)檢查。

2.1 HINTS 檢查 HINTS 檢查由頭脈沖試驗(yàn)、凝視試驗(yàn)和扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)三部分組成，是AVS 床旁檢查的一種，主要用于快速區(qū)分中樞性和外周性頭暈或眩暈。外周性頭暈或眩暈患者頭脈沖試驗(yàn)陽(yáng)性，而中樞性頭暈或眩暈患者則通常陰性。外周性頭暈或眩暈患者可出現(xiàn)單向性、水平性眼震，而中樞性頭暈或眩暈患者則會(huì)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性、垂直性或方向改變的水平性眼震。扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)?zāi)軌蝻@示中樞性頭暈或眩暈患者眼偏斜，而外周性頭暈或眩暈患者則不會(huì)出現(xiàn)眼偏斜。HINTS檢查任何陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)要考慮到中樞性疾病，繼而進(jìn)行腦卒中方面的檢查。對(duì)于中樞性疾病而言，HINTS檢查診斷的靈敏度為96.8%、特異度為98.5%，而MRI 檢查在發(fā)病48 h 內(nèi)診斷假陰性率達(dá)到14.3%［9］。ABCD2評(píng)分是一種識(shí)別腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分層工具，總分0～7 分。ABCD2評(píng)分越高，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越大。因此，在急診診斷腦卒中時(shí)，HINTS 檢查要優(yōu)于MRI 檢查和ABCD2評(píng)分［9］。但HINTS檢查在實(shí)際工作中亦存在一定局限性。如檢查醫(yī)師缺乏信心，不能充分利用HINTS 檢查結(jié)果對(duì)腦卒中診斷作出關(guān)鍵決定，而更傾向于依賴神經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)果［10］。因此，HINTS 檢查的臨床應(yīng)用在很大程度上受醫(yī)師專業(yè)水平的影響。但隨著HINTS檢查的廣泛應(yīng)用，其結(jié)果的不確定性會(huì)逐漸減少。臨床醫(yī)師一般不會(huì)通過美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分將孤立性頭暈或眩暈認(rèn)定為腦卒中，越來(lái)越多卒中研究小組推薦使用HINTS 檢查。為了更準(zhǔn)確地獲得HINTS 檢查結(jié)果，無(wú)論是現(xiàn)場(chǎng)檢查還是遠(yuǎn)程檢查，便攜式視頻眼震圖已被證實(shí)可提高眼球運(yùn)動(dòng)評(píng)估的準(zhǔn)確性。另外，在床邊頭脈沖檢查中使用智能手機(jī)進(jìn)行慢動(dòng)作錄像也可幫助捕捉難以觀察到的結(jié)果［8］。

2.2 HINTS Plus 檢 查 HINTS Plus 檢 查 是 在HINTS檢查基礎(chǔ)上增加了聽力試驗(yàn)。在中樞性病因中，小腦前下動(dòng)脈疾病可出現(xiàn)聽力減退，而小腦后下動(dòng)脈疾病則無(wú)聽力減退；在外周性病因中，迷路炎可出現(xiàn)聽力減退，而前庭神經(jīng)元炎則無(wú)聽力減退［11］。一項(xiàng)基于社區(qū)人群的研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)AVS 聽力損失被確定為腦卒中的一個(gè)額外預(yù)測(cè)因子，它能將腦卒中診斷的靈敏度提高至99%［9］。因此，對(duì)每例AVS患者均應(yīng)行聽力檢查。大多數(shù)急診科雖然無(wú)法進(jìn)行正規(guī)的聽力檢查，但通過手指摩擦試驗(yàn)或使用手機(jī)測(cè)試等床邊檢查能夠幫助臨床醫(yī)師識(shí)別一些聽力損失患者。在另一項(xiàng)改進(jìn)了AVS 檢查技術(shù)的研究中，將軀干共濟(jì)失調(diào)添加到HINTS Plus 檢查發(fā)現(xiàn)，軀干共濟(jì)失調(diào)2、3 級(jí)可使其診斷靈敏度接近100%［12］。另有研究發(fā)現(xiàn)，在HINTS 檢查中增加ABCD2評(píng)分亦能提高腦卒中檢出的靈敏度。ABCD2評(píng)分＜4 分腦卒中的發(fā)生率為1%，而ABCD2評(píng)分≥4 分腦卒中的發(fā)生率達(dá)到8.1%［13］。HINTS Plus 檢查結(jié)合軀干共濟(jì)失調(diào)、ABCD2評(píng)分等可明顯降低漏診腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［3］。

2.3 影像學(xué)檢查 AVS 患者通常需要進(jìn)行顱腦影像學(xué)檢查。CT 檢查是一種檢測(cè)顱內(nèi)出血較為準(zhǔn)確的方法。然而，有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)進(jìn)行CT 檢查，其對(duì)缺血性卒中診斷的靈敏度僅39%［14］。在一項(xiàng)分析發(fā)病12 h 后CT 檢查缺血性腦卒中靈敏度的研究中發(fā)現(xiàn)，CT 檢查的靈敏度并未增加［15］。而磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）檢查診斷缺血性腦卒中的靈敏度為99%［14］。然而，對(duì)于小卒中、后顱窩卒中以及在癥狀出現(xiàn)后24 h 內(nèi)進(jìn)行MRI 檢查，與在發(fā)病后24 h 進(jìn)行MRI 檢查相比，MRI 檢查診斷的靈敏度較低［16］。究其原因，可能與MRI-DWI 方案有關(guān)，該方案使用的切片厚度為4 mm 或間隙為2 mm。在一項(xiàng)AVS 的研究中，使用MRI-DWI 方案間隙為0～1 mm，在MRI 檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腦梗死比早期MRI檢查假陰性更頻繁［3］。

3 AVS的診斷與鑒別診斷

AVS是一組以急性持續(xù)性頭暈或眩暈為主要癥狀，并伴有惡心、嘔吐、眼震、步態(tài)不穩(wěn)、頭部運(yùn)動(dòng)不耐受等癥狀的臨床綜合征，而AUV、腦卒中等亦可引起類似表現(xiàn)。

3.1 AUV AUV 表現(xiàn)為快速發(fā)作的嚴(yán)重眩暈、惡心、嘔吐和失衡，而AVS 發(fā)病時(shí)通常表現(xiàn)為非常高的殘疾評(píng)分，如眩暈障礙指數(shù)＞90。HINTS Plus檢查和軀干共濟(jì)失調(diào)檢查顯示外周性病因，也并不能確診前庭神經(jīng)元炎。前庭神經(jīng)元炎是指前庭耳蝸神經(jīng)的炎癥，是AUV 最常見的病因［17］。前庭神經(jīng)元炎一般是由病毒感染引起的，但前庭神經(jīng)元炎與病毒前驅(qū)癥狀（如上呼吸道感染）的關(guān)聯(lián)并不總是存在，既往無(wú)上呼吸道感染亦不能排除前庭神經(jīng)元炎診斷。在前庭神經(jīng)元炎的前庭神經(jīng)節(jié)樣本中，18%～60%樣本能夠檢測(cè)到單純皰疹病毒DNA［18］。此外，前庭神經(jīng)元炎的病理改變與帶狀皰疹病毒感染引起的病理改變非常相似［17］。在普通人群中嗜神經(jīng)病毒普遍存在，而在AUV 患者中相對(duì)罕見，AUV 很可能起源于脫髓鞘、缺血、自身免疫或其他炎癥條件。因此，抗病毒藥物治療效果不顯著也可能提示存在病毒感染以外的其他病因。

不同病因引起的AUV 具有相似的體征?；颊哂锌煜噙h(yuǎn)離患側(cè)的自發(fā)性眼震，向快相凝視時(shí)眼震增強(qiáng)，向慢向凝視時(shí)眼震減弱或消失。由于中樞性代償可以很快開始，當(dāng)患者注視周圍環(huán)境時(shí)，自發(fā)性眼震可能在幾天甚至幾小時(shí)內(nèi)逐漸減弱。AUV 患者進(jìn)行頭脈沖檢查時(shí)，當(dāng)頭部偏向功能減退一側(cè)會(huì)出現(xiàn)跟蹤性掃視。眼偏斜是由于核上紊亂引起的眼球垂直不對(duì)齊。垂直眼偏斜通常與腦干或小腦的中央病變有關(guān)，但在極少AUV 患者中亦會(huì)發(fā)生。外周性病因引起的眼偏斜通常是輕微的、短暫的，一般不超過2 d，但這并不能區(qū)分外周性和中樞性病因。此外，外周至中樞通路的異常亦可引起眼偏斜。因此，對(duì)眼偏斜的解釋必須謹(jǐn)慎。

AUV 經(jīng)典的HINTS Plus 檢查結(jié)果：①伴有跟蹤性掃視的頭脈沖異常；②自發(fā)性單向性眼震，固視時(shí)眼震逐漸減弱，快相凝視時(shí)眼震增強(qiáng)，慢向凝視時(shí)眼震減弱或消失；③遮蓋-去遮蓋試驗(yàn)無(wú)垂直眼偏斜現(xiàn)象。大多數(shù)AUV 患者癥狀會(huì)隨著時(shí)間推移而逐漸改善，但高達(dá)50%患者會(huì)存在一些慢性殘留癥狀［19］。引起慢性化或不完全恢復(fù)的原因包括與年齡相關(guān)的中樞代償能力差、前庭損失程度嚴(yán)重、前庭抑制劑使用以及一些負(fù)面因素影響而缺乏運(yùn)動(dòng)等［20］。

3.2 腦卒中 腦干或小腦缺血性卒中可表現(xiàn)為近似AUV 的AVS。腦出血引起的孤立性頭暈或眩暈非常少見。在AVS 患者中，缺血性卒中的發(fā)生率是腦出血的8 倍以上。具有AVS 表現(xiàn)的腦卒中患者，其病灶通常位于小腦、延髓或腦橋［3］。眼動(dòng)檢查是一種評(píng)估眼球運(yùn)動(dòng)的中樞性病因檢查方法。HINTS檢查包括眼動(dòng)檢查。提示中樞性病變的HINTS 檢查結(jié)果：中樞性眼震、頭脈沖試驗(yàn)正常和（或）存在眼偏斜。增加了聽力檢查的HINTS Plus檢查能夠更準(zhǔn)確地區(qū)分中樞性和周圍性病因［21］。AUV、小腦后下動(dòng)脈及小腦前下動(dòng)脈分布區(qū)腦卒中的表現(xiàn)特點(diǎn)見表1。血管危險(xiǎn)因素亦有助于急性腦卒中的診斷。ABCD2評(píng)分可用于識(shí)別短暫性腦缺血發(fā)作后的卒中風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)關(guān)于ABCD2評(píng)分和HINTS 檢查對(duì)急性腦卒中診斷效能的研究發(fā)現(xiàn)，HINTS 檢查對(duì)急性腦卒中的診斷效能要優(yōu)于ABCD2評(píng)分［9］。但也有研究認(rèn)為，HINTS 檢查結(jié)果和ABCD2評(píng)分均為腦卒中發(fā)生的預(yù)測(cè)因素［3］。

表1 AUV、小腦后下動(dòng)脈及小腦前下動(dòng)脈分布區(qū)腦卒中的表現(xiàn)特點(diǎn)

3.3 引起AVS 的其他少見疾病 鈍器傷、爆炸傷和揮鞭征已被證實(shí)可引起中樞性和外周性前庭病變。與典型的創(chuàng)傷后綜合征比較，爆炸傷可能有更多運(yùn)動(dòng)不耐受導(dǎo)致的頭暈或眩暈［22］。多發(fā)性硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎等脫髓鞘疾病也可影響前庭小腦或前庭耳蝸神經(jīng)及其神經(jīng)根區(qū)，從而引起頭暈或眩暈。自身免疫性內(nèi)耳疾病通常具有侵襲性和雙側(cè)性，也可表現(xiàn)為AVS，而頭暈或眩暈可能為其首發(fā)癥狀。其他自身免疫性疾病亦可能與AVS 相關(guān)，如自身免疫性小腦炎、腦干腦炎、副腫瘤綜合征和抗GQ1b綜合征等［23］。然而，這些癥狀通常會(huì)不止一次出現(xiàn)頭暈或眩暈發(fā)作，并會(huì)出現(xiàn)其他相關(guān)的神經(jīng)癥狀。對(duì)于有侵襲性、亞急性、波動(dòng)性、雙側(cè)前庭和耳蝸癥狀的自身免疫性內(nèi)耳疾病患者應(yīng)考慮進(jìn)行類固醇試驗(yàn)，以此進(jìn)一步確診。AVS 相關(guān)疾病鑒別診斷的框架示意圖見圖1。

4 AVS的臨床治療

目前，前庭物理療法是一種具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的AVS 治療方法，對(duì)患者的傷害風(fēng)險(xiǎn)很?。?4］。皮質(zhì)類固醇激素似乎不會(huì)改變AUV 的長(zhǎng)期效果，但可能會(huì)加速其恢復(fù)［17］。無(wú)論是單用類固醇激素還是前庭物理療法和皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合使用，AUV 治療12個(gè)月后的前庭功能相似。

圖1 AVS相關(guān)疾病鑒別診斷的框架示意圖

目前，對(duì)于急性頭暈或眩暈的藥物治療還缺少高質(zhì)量的臨床證據(jù)?，F(xiàn)有的研究集中在異質(zhì)性眩暈或急性外周性眩暈的臨床表現(xiàn)，并且尚無(wú)統(tǒng)一的定量標(biāo)準(zhǔn)。而且這些研究也受測(cè)量因素的限制，通常在治療后30 min～2 h 采用頭暈嚴(yán)重程度量表來(lái)評(píng)估。有研究表明，與苯二氮?類藥物相比，茶苯海明或異丙嗪在降低眩暈程度方面更有效，并且茶苯海明或異丙嗪的鎮(zhèn)靜作用較苯二氮?類藥物弱［5］。因此，急性眩暈藥物治療首選茶苯海明或異丙嗪。倍他司汀和氟桂利嗪是兩種抑制前庭功能的藥物，但它們?cè)谕庵苄郧巴フ系K中的應(yīng)用存在一定不足。倍他司汀治療外周性前庭障礙的有效性和安全性較高，但相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量較低［25］。氟桂利嗪在歐洲和大洋洲使用非常普遍，但其能增加錐體外系癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故美國(guó)FDA 尚未批準(zhǔn)其上市。所有針對(duì)癥狀治療的藥物應(yīng)該在應(yīng)用1～2 d 后減少使用，持續(xù)使用則會(huì)損害中樞代償功能。

綜上所述，AVS 是一組以急性持續(xù)性眩暈為主要癥狀，并伴有惡心、嘔吐、眼震、步態(tài)不穩(wěn)、頭部運(yùn)動(dòng)不耐受等癥狀的臨床綜合征。引起AVS 的典型疾病是AUV，其他少見的疾病亦可引起AVS，如小腦炎、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、前庭性偏頭痛等。HINTS 檢查、HINTS Plus 檢查以及CT 和MRI 等影像學(xué)檢查有助于中樞性和外周性頭暈或眩暈的診斷與鑒別診斷。目前，前庭物理療法是一種具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的AVS 治療方法，而藥物治療尚缺少高質(zhì)量的臨床證據(jù)。因此，關(guān)于AVS 的診斷與治療仍需進(jìn)一步研究。