苑振云，李麗博，智珈鑫，韓彩莉，楊潔，何莎

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河北省腦老化與認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室，石家莊 050031

近年來，隨著人口老齡化加劇，腦小血管?。–SVD）患者越來越多。據(jù)調(diào)查，65 歲以上老年人約80%存在CSVD 的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)［1］。而CSVD 能夠引起認(rèn)知障礙、情感障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等，進(jìn)一步加重CSVD病情［2-3］。有研究報(bào)道，高血壓能夠通過氧化應(yīng)激、動(dòng)脈僵硬、血腦屏障破壞等機(jī)制引起CSVD，是CSVD最重要的致病因素［4-5］。血壓變異性（BPV）是指一定時(shí)間內(nèi)血壓的波動(dòng)程度［6］。較大的BPV 會(huì)增加血管壁應(yīng)力，造成動(dòng)脈僵硬和血管內(nèi)皮損傷，增加小血管通透性，最終導(dǎo)致CSVD發(fā)生［7］。但目前CSVD患者BPV與認(rèn)知障礙的關(guān)系仍存在爭議，其與情感障礙的關(guān)系則鮮有報(bào)道。為此，本研究探討了CSVD患者BPV與認(rèn)知和情感障礙的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年10月—2021年8月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的CSVD 患者196 例，男90 例、女106 例，年齡56～80（65.56±7.12）歲。所有患者符合《中國腦小血管病診治共識(shí)》［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并大血管病變、血管畸形、心源性栓塞等因素所致的腦梗死者；②合并代謝性或中毒性腦病、多發(fā)性硬化等原因?qū)е碌哪X白質(zhì)高信號者；③發(fā)病前有明顯焦慮、抑郁或阿爾茨海默病等影響認(rèn)知功能疾病者；④因各種原因不能配合檢查者。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批編號：20190430、20200625），所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 認(rèn)知障礙與情感障礙評估 根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分評估認(rèn)知障礙［8］，MoCA 評分總分0～30分，＜26分表明存在認(rèn)知功能障礙。根據(jù)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分評估情感障礙，HAMD評分總分0～76分，≥17分表明存在情感障礙。認(rèn)知障礙與情感障礙評估均由河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師于入院2 d內(nèi)完成。196例CSVD 患者中，有認(rèn)知障礙114 例（認(rèn)知障礙組）、無認(rèn)知障礙82 例（非認(rèn)知障礙組），有情感障礙110例（情感障礙組）、無情感障礙86例（非情感障礙組）。

1.3 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 所有研究對象入院2 d內(nèi)采用便攜式動(dòng)態(tài)血壓計(jì)監(jiān)測24 h 動(dòng)態(tài)血壓。設(shè)置6：00～22：00為日間時(shí)段，每30分鐘檢測一次血壓；22：00～6：00為夜間時(shí)段，每60分鐘檢測一次血壓。自動(dòng)生成并記錄以下數(shù)據(jù)：日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（DSBP-SD）、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（DDBP-SD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（NSBP-SD）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（NDBPSD）、24 h 收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 h SBP-SD）、24 h 舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 h DBP-SD）。

1.4 資料收集分析 收集所有研究對象一般臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史，血脂（TC、LDL-C）、血尿酸、同型半胱氨酸（Hcy）以及DSBP-SD、DDBP-SD、NSBP-SD、NDBP-SD、24 h SBP-SD、24 h DBP-SD，比較認(rèn)知障礙組與非認(rèn)知障礙組、情感障礙組與非情感障礙組一般臨床資料，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸模型，分析CSVD 患者發(fā)生認(rèn)知障礙或情感障礙的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSVD患者BPV與認(rèn)知障礙的關(guān)系

2.1.1 認(rèn)知障礙組與非認(rèn)知障礙組BPV 比較 見表1。

2.1.2 CSVD患者BPV與MoCA評分的關(guān)系 CSVD患者M(jìn)oCA 評分為（15.75± 2.12）分。Pearson 相關(guān)分析顯示，CSVD 患者DSBP-SD、DDBP-SD、NSBP-SD、NDBP-SD、24 h SBP-SD、24 h DBP-SD 與MoCA評分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r 分別為-0.361、-0.372、-0.358、-0.321、-0.361、-0.421，P 均＜0.05）。

表1 認(rèn)知障礙組與非認(rèn)知障礙組BPV比較（mmHg，±s）

表1 認(rèn)知障礙組與非認(rèn)知障礙組BPV比較（mmHg，±s）

組別認(rèn)知障礙組非認(rèn)知障礙組t P n 114 82 DSBP-SD 19.12±5.78 14.15±4.21 4.11＜0.01 DDBP-SD 14.12±3.82 10.21±2.76 5.51＜0.01 NSBP-SD 16.01±5.71 12.79±3.18 3.91＜0.01 NDBP-SD 10.63±4.91 8.12±3.01 3.39＜0.01 24 h SBP-SD 19.01±4.62 14.23±4.29 4.27＜0.01 24 h DBP-SD 12.92±3.60 8.17±2.18 5.13＜0.01

2.1.3 CSVD 患者發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素 認(rèn)知障礙組與非認(rèn)知障礙組一般臨床資料比較見表2。以是否發(fā)生認(rèn)知障礙（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量，以年齡、文化程度（初中及以下=0，高中=1，大學(xué)及以上=2）、高血壓史（有=1，無=0）、TC、LDL-C、血尿酸、Hcy及DSBP-SD、DDBP-SD、NSBP-SD、NDBP-SD、24 h SBP-SD、24 h DBP-SD 為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有高血壓史、高血尿酸、高Hcy 及NSBP-SD、24 h SBP-SD 是CSVD 患者發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高文化程度則為其獨(dú)立保護(hù)因素（P 均＜0.05），見表3。

2.2 CSVD患者BPV與情感障礙的關(guān)系

2.2.1 情感障礙組與非情感障礙組BPV 比較 見表4。

2.2.2 CSVD患者BPV與HAMD評分的關(guān)系 CSVD患者HAMD 評分為（21.51±2.23）分。Pearson 相關(guān)分析顯示，CSVD 患者DSBP-SD、DDBP-SD、NSBP-SD、NDBP-SD、24 h SBP-SD、24 h DBP-SD 與HAMD評分均呈正相關(guān)關(guān)系（r 分別為0.358、0.369、0.353、0.295、0.366、0.387，P均＜0.05）。

表4 情感障礙組與非情感障礙組BPV比較（mmHg，±s）

表4 情感障礙組與非情感障礙組BPV比較（mmHg，±s）

組別情感障礙組非情感障礙組t P n 110 86 DSBP-SD 18.98±5.32 14.26±4.39 4.23＜0.01 DDBP-SD 13.89±3.66 9.81±2.67 5.43＜0.01 NSBP-SD 16.85±5.33 13.02±3.65 3.81＜0.01 NDBP-SD 12.61±3.03 8.05±2.96 3.42＜0.01 24 h SBP-SD 18.95±4.55 14.18±4.12 4.36＜0.01 24 h DBP-SD 13.06±3.61 8.22±1.98 4.96＜0.01

2.2.3 CSVD 患者發(fā)生情感障礙的影響因素 情感障礙組與非情感障礙組一般臨床資料比較見表5。以是否發(fā)生情感障礙（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量，以文化程度（初中及以下=0，高中=1，大學(xué)及以上=2）、高血壓（有=1，無=0）以及DSBPSD、DDBP-SD、NSBP-SD、NDBP-SD、24 h SBP-SD、24 h DBP-SD 為自變量，納入多因素Logistic 回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DSBP-SD、NSBP-SD、24 h SBPSD 是CSVD 患者發(fā)生情感障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高文化程度則為其獨(dú)立保護(hù)因素（P 均＜0.05），見表6。

表5 情感障礙組與非情感障礙組一般臨床資料比較

表6 CSVD患者發(fā)生情感障礙的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著人口老齡化加劇，CSVD 患者越來越多。有研究報(bào)道，CSVD 相關(guān)的認(rèn)知障礙占血管性癡呆的36%～67%［8］，相關(guān)的情感障礙也較為常見［3］。CSVD 已成為導(dǎo)致老年人認(rèn)知和情感障礙的主要原因［9］。但目前CSVD 相關(guān)的認(rèn)知和情感障礙尚無有效治療手段。因此，尋找CSVD 患者認(rèn)知和情感障礙的有效預(yù)測因子及可控危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。

高血壓是中風(fēng)、中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙及中風(fēng)后癡呆的重要危險(xiǎn)因素［10］。BPV 能夠反映一定時(shí)間內(nèi)血壓的波動(dòng)程度。有研究報(bào)道，較大的BPV與CSVD進(jìn)展密切相關(guān)［11-12］，其機(jī)制可能與血壓變化較大能夠引起腦組織供血平衡失穩(wěn)態(tài)有關(guān)。CSVD 患者常伴有腦血管反應(yīng)性降低、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下降，而血壓波動(dòng)增大會(huì)使血管壁機(jī)械應(yīng)力超負(fù)荷或引起低灌注狀態(tài)，繼而影響腦組織供血穩(wěn)定［11］，從而促進(jìn)CSVD 的發(fā)生、發(fā)展。有研究表明，BPV 越大，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重［13-14］。DE MENEZES等［15］研究報(bào)道，BPV增大與多個(gè)認(rèn)知域受損有關(guān)，并且隨訪4年后發(fā)現(xiàn)，不控制血壓患者總體認(rèn)知功能和記憶力較控制血壓患者下降更顯著。

本研究結(jié)果顯示，DSBP-SD、DDBP-SD、NSBPSD、NDBP-SD、24 h SBP-SD、24 h DBP-SD 等BPV 指標(biāo)，認(rèn)知障礙組均顯著高于非認(rèn)知障礙組，情感障礙組均顯著高于非情感障礙組；Pearson 相關(guān)分析顯示，CSVD 患 者DSBP-SD、DDBP-SD、NSBP-SD、NDBP-SD、24 h SBP-SD、24 h DBP-SD 與MoCA 評分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與HAMD 評分均呈正相關(guān)關(guān)系。提示CSVD 患者BPV 與認(rèn)知和情感障礙密切相關(guān)，BPV 變化越大，認(rèn)知或情感障礙越嚴(yán)重。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，有高血壓史、高血尿酸、高Hcy 及NSBP-SD、24 h SBP-SD 是CSVD 患者發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DSBP-SD、NSBP-SD、24 h SBP-SD 是CSVD 患者發(fā)生情感障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高文化程度則為CSVD 患者發(fā)生認(rèn)知或情感障礙的獨(dú)立保護(hù)因素。BPV 導(dǎo)致CSVD 患者認(rèn)知和情感障礙的機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：大腦微血管阻力相對較低，BPV 變化較大會(huì)增加微血管壓力負(fù)荷，引起微血管結(jié)構(gòu)與功能變化，加重微血管損傷，引起腦組織慢性缺血缺氧［16］；BPV 變化較大可導(dǎo)致血壓過低或過高的頻次增加，血壓過低可導(dǎo)致腦組織低灌注，而血壓過高則導(dǎo)致血管壁壓力增大，二者均會(huì)促進(jìn)CSVD 的發(fā)生、發(fā)展，加速認(rèn)知或情感障礙發(fā)生；收縮壓波動(dòng)較大還會(huì)增加血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，使血管壁受到振蕩的剪切應(yīng)力破壞，影響血管內(nèi)皮功能，加重微血管損傷，影響腦組織的結(jié)構(gòu)與功能，加速認(rèn)知或情感障礙發(fā)生；YILDIRIM 等［17］研究報(bào)道，24 h SBP-SD 升高與心理評估的認(rèn)知功能下降獨(dú)立相關(guān)；也有研究顯示，收縮壓變異性增大會(huì)加重認(rèn)知障礙［18］，并且收縮壓變異性對血管事件的影響比舒張壓變異性更有預(yù)測價(jià)值［19］。

綜上所述，CSVD 患者BPV 與認(rèn)知和情感障礙密切相關(guān)，其中NSBP-SD、24 h SBP-SD是CSVD患者發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DSBP-SD、NSBPSD、24 h SBP-SD 是CSVD 患者發(fā)生情感障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床工作中，應(yīng)重視對CSVD 患者血壓管理，控制BPV 有利于降低CSVD 患者認(rèn)知和情感障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。