陳旭如，揭志軍，錢凌，丁怡，蔣蓉，張佳彥

1 上海市第五人民醫(yī)院 復旦大學社區(qū)健康研究中心（籌）呼吸與危重癥醫(yī)學科，上海 200240；

2 上海市第八人民醫(yī)院藥劑科

肺癌是目前我國乃至全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤［1］。血管栓塞性疾病是肺癌患者常見的并發(fā)癥和致死原因。據(jù)報道，肺癌患者死于血管栓塞的風險是健康人群的20倍［2］。但迄今為止肺癌合并血管栓塞性疾病的發(fā)生機制尚未完全闡明。近年來，隨著對肺癌合并血管栓塞性疾病研究逐步深入，有學者認為其發(fā)生可能與循環(huán)腫瘤細胞和炎癥反應(yīng)有關(guān)，也有研究報道其發(fā)生與凝血功能異常密切相關(guān)［3-4］。本研究探討了肺癌合并血管栓塞性疾病患者外周血凝血功能和炎癥因子變化及其臨床意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月—2021年12月上海市第五人民醫(yī)院收治的肺癌合并血管栓塞性疾病患者120 例（合并栓塞組）。納入標準：①經(jīng)組織病理學檢查符合肺癌診斷標準，并經(jīng)血管超聲、血管造影或核素顯像檢查確診肺血栓栓塞癥；②KPS評分＞70 分；③年齡18～85 歲；④意識清醒，能夠配合檢查。排除標準：①合并全身感染者；②近1周內(nèi)有輸血史者；③近4周內(nèi)使用影響凝血功能藥物者；④合并其他部位腫瘤者；⑤合并腦、腎、肝等重要器官功能障礙者；⑥妊娠或哺乳期婦女。同期選擇上海市第五人民醫(yī)院收治的單純肺癌患者70例（單純肺癌組），均經(jīng)組織病理學檢查明確診斷。另選同期在上海市第五人民醫(yī)院體檢健康的志愿者60例（健康對照組）。其中，合并栓塞組男66例、女54例，年齡42～65（54.69±6.35）歲；單純肺癌組男37 例、女33 例，年齡41～62（52.89±7.02）歲；健康對照組男23例、女37例，年齡40～66（53.62±7.27）歲。三組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)上海市第五人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準［倫理審查受理號：（2020）倫審（091備）］，所有研究對象或其家屬知情同意。

1.2 外周血凝血功能檢測 合并栓塞組、單純肺癌組入院次日，健康對照組體檢當日，采集清晨空腹肘靜脈血3 mL，枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min離心15 min、離心半徑15 cm，收集上清液。采用Sysmex XN-1000全自動血液分析儀計數(shù)血小板（PLT）數(shù)量，采用Sysmex CA7000 全自動血凝儀檢測凝血因子Ⅷ（FⅧ）、D-二聚體（D-D）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）。

1.3 外周血炎癥因子檢測 合并栓塞組、單純肺癌組入院次日，健康對照組體檢當日，采集清晨空腹肘靜脈血3 mL，室溫下自然凝固后，3 000 r/min 離心10 min、離心半徑15 cm，收集上清液。采用Beckman AU5811 全自動生化分析儀檢測血清高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP），采用CF10全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清降鈣素原（PCT）、TNF-α、IL-6、IL-1β。

1.4 治療方法與療效評估 肺癌合并血管栓塞性疾病患者入院后，根據(jù)《中華醫(yī)學會腫瘤學分會肺癌臨床診療指南（2021 版）》［5］接受維持性化療3 個周期，同時給予低分子肝素鈣皮下注射、華法林口服，直至國際標準化比值降至2.0～3.0 并持續(xù)2 d 以上，停用低分子肝素鈣。化療3個周期后，參照實體瘤療效評價標準（RECIST1.1）［6］評估治療效果。完全緩解（CR）：目標病灶消失且至少持續(xù)1 個月；部分緩解（PR）：基線病灶最大徑之和減少至少30%且至少維持1個月；疾病進展（PD）：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶；病情穩(wěn)定（SD）：基線病灶最大徑之和減少但未達到PR 或有增加但未達到PD。以CR、PR、SD為治療有效。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s 表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前外周血凝血功能和炎癥因子水平比較 見表1、2。

表1 三組治療前外周血凝血功能比較（±s）

表1 三組治療前外周血凝血功能比較（±s）

注：與健康對照組比較，*P＜0.05；與單純肺癌組比較，#P＜0.05。

組別合并栓塞組單純肺癌組健康對照組F P n 120 70 60 PLT計數(shù)（×109/L）250.73±35.93*#208.84±42.33 202.47±40.59 14.995＜0.05 FⅧ（%）272.45±53.20*#152.25±50.46*128.90±48.57 20.051＜0.05 D-D（mg/L）0.89±0.21*#0.51±0.14*0.32±0.18 8.922＜0.05 TT（s）19.72±2.85*17.30±2.07*16.63±2.90 13.007＜0.05 PT（s）12.67±1.06 13.07±0.84 13.16±1.14 2.364＞0.05 FIB（g/L）4.75±0.72*#3.70±0.54*2.61±0.57 10.027＜0.05

表2 三組治療前血清炎癥因子水平比較（±s）

表2 三組治療前血清炎癥因子水平比較（±s）

注：與健康對照組比較，*P＜0.05；與單純肺癌組比較，#P＜0.05。

組別合并栓塞組單純肺癌組健康對照組F P n 120 70 60 hs-CRP（mg/L）19.25±4.38*#13.54±2.74*5.27±0.33 19.303＜0.05 PCT（ng/mL）2.58±0.71*#2.01±0.61*0.19±0.09 12.914＜0.05 TNF-α（ng/mL）50.73±5.93*#23.76±6.08*2.02±0.40 20.396＜0.05 IL-6（ng/mL）69.72±2.85*#45.69±3.78*16.63±2.90 25.660＜0.05 IL-1β（ng/mL）0.89±0.21*#0.61±0.14*0.32±0.18 11.874＜0.05

2.2 不同治療效果肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療前外周血凝血功能和炎癥因子水平比較 肺癌合并血管栓塞性疾病患者化療3 個周期 后，CR 0 例、PR 25 例、SD 47 例、PD 48 例，總有效率為60.00%（72/120）。肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療有效者與治療無效者治療前外周血凝血功能和炎癥因子水平比較見表3、4。

表3 肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療有效者與治療無效者治療前外周血凝血功能比較（±s）

表3 肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療有效者與治療無效者治療前外周血凝血功能比較（±s）

注：與治療有效者比較，*P＜0.05。

研究對象治療有效者治療無效者n 72 48 PLT計數(shù)（×109/L）223.68±40.95 288.53±38.87*FⅧ（%）223.98±50.95 281.67±52.64*D-D（mg/L）0.75±0.33 0.92±0.27*TT（s）18.18±2.71 18.96±2.77 PT（s）13.05±1.05 13.20±1.24 FIB（g/L）4.23±0.55 5.30±0.74*

2.3 外周血凝血功能和炎癥因子水平對肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療有效的預測價值 ROC曲線分析顯示，在凝血功能中，外周血PLT計數(shù)、FⅧ對肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療有效的預測價值最高（AUC 分別為0.701、0.658）；在炎癥因子中，血清hs-CRP、PCT 水平對肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療有效的預測價值最高（AUC 分別為0.687、 0.655）。見表5。

表4 肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療有效者與治療無效者治療前血清炎癥因子水平比較（±s）

表4 肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療有效者與治療無效者治療前血清炎癥因子水平比較（±s）

注：與治療有效者比較，*P＜0.05。

研究對象治療有效者治療無效者n 72 48 hs-CRP（mg/L）16.27±3.69 20.33±5.67*PCT（ng/mL）2.01±0.65 2.68±0.73*TNF-α（ng/mL）48.96±3.65 52.97±5.82*IL-6（ng/mL）55.37±5.07 71.37±3.95*IL-1β（ng/mL）0.72±0.22 0.91±0.35*

表5 外周血凝血功能和炎癥因子水平預測肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療有效的ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

肺癌是目前我國乃至全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，已成為嚴重威脅人類健康和生命安全的公共衛(wèi)生問題之一［7］。血管栓塞性疾病是肺癌的常見并發(fā)癥，隨著肺癌發(fā)病率不斷升高，肺癌合并血管栓塞性疾病患病例數(shù)也相應(yīng)增加，并且血管栓塞性疾病是導致肺癌患者死亡的一個重要原因［8］。但迄今為止肺癌合并血管栓塞性疾病的發(fā)生機制尚未完全闡明。有研究認為，惡性腫瘤會破壞機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，造成凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等改變，這些改變可能是導致血管栓塞性疾病發(fā)生的重要原因［9］。肺癌細胞增殖、浸潤可損傷血管內(nèi)皮細胞，破壞血管壁，使基膜和膠原纖維暴露，進而導致血栓形成。正常情況下，機體的凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)保持動態(tài)平衡，一旦這一平衡狀態(tài)被打破就會造成凝血功能異常，進而增加血管栓塞性疾病的發(fā)生風險。人體的凝血功能主要通過外源性凝血途徑和內(nèi)源性凝血途徑實現(xiàn)［10］。這兩種凝血途徑被過度激活后，機體血液處于高凝狀態(tài)，從而促進了血管栓塞性疾病的發(fā)生、發(fā)展。

PLT、FⅧ、D-D、TT、PT、FIB 是臨床評估凝血功能的常用指標。產(chǎn)血小板型巨核細胞胞質(zhì)解體后可釋放大量PLT。PLT 能夠參與止血和凝血，PLT 越多，止血和凝血功能越強，越易形成血栓；PLT 還可附著于腫瘤細胞表面形成瘤栓，阻礙免疫細胞對腫瘤細胞的攻擊，從而影響治療效果。FⅧ是反映凝血系統(tǒng)活化程度的重要因子，活化的FⅧ對凝血過程具有級聯(lián)放大效應(yīng)，可促進血栓形成［11］。D-D 為特異性纖溶過程標志物之一，能夠反映纖維蛋白溶解功能，其水平升高往往預示血液處于高凝狀態(tài)。TT 是凝血共同途徑下纖維蛋白原在凝血酶作用下形成纖維蛋白的時間，TT 與纖溶和抗凝治療有關(guān)。PT 能夠反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ活性，通常用于檢查機體外源性凝血功能。PT 降低提示機體處于高凝狀態(tài)，血栓形成時間縮短。FIB 是由肝臟合成的一種凝血因子，檢測血漿FIB 水平有助于了解機體凝血功能。有研究報道，機體凝血功能與炎癥反應(yīng)有著密切聯(lián)系，炎癥反應(yīng)可激活PLT，促使PLT聚集，從而形成PLT復合物，導致凝血功能異常，而凝血功能異?？杉せ钛a體和中性粒細胞，形成許多正反饋環(huán)，導致炎癥級聯(lián)反應(yīng)［12］。hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β 是臨床上具有代表性的炎癥因子。hs-CRP 是炎癥反應(yīng)過程中的一種急性時相蛋白，在機體組織損傷、微生物入侵等炎癥性刺激時，由肝細胞合成、分泌。PCT 能夠反映全身炎癥反應(yīng)活躍程度，其水平與炎癥反應(yīng)程度、免疫反應(yīng)狀態(tài)、被感染器官大小和類型、細菌種類等因素有關(guān)。TNF-α 是一種多效性促炎癥細胞因子，在免疫功能中具有至關(guān)重要的作用。IL-6、IL-1β 亦為促炎癥細胞因子。IL-6可系統(tǒng)性地作用于肝臟產(chǎn)生急性期蛋白，IL-1β 則可誘導趨化因子、細胞因子等促炎癥介質(zhì)，加重組織缺血、缺氧。凝血功能異常可加重炎癥反應(yīng)，而炎癥因子增多又可影響凝血功能，二者相互促進，形成惡性循環(huán)，導致患者病情加重。

崔嬋娟等［13］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者發(fā)生血管栓塞性疾病的概率是非腫瘤患者的4～6 倍。本研究結(jié)果顯示，合并栓塞組外周血PLT 計數(shù)、FⅧ、D-D、TT、FIB 均高于單純肺癌組和健康對照組，單純肺癌組外周血FⅧ、D-D、TT、FIB 均高于健康對照組，進一步證實肺癌合并血管栓塞性疾病患者機體處于高凝狀態(tài)。本研究合并栓塞組、單純肺癌組和健康對照組外周血PT 比較雖然無統(tǒng)計學差異，但健康對照組、單純肺癌組和合并栓塞組呈依次升高趨勢，是否與納入的單純肺癌組和健康對照組病例數(shù)較少有關(guān)尚不清楚，仍需擴大樣本量進一步研究。

陳艷麗等［14］研究報道，肺癌合并血栓栓塞性疾病患者血清炎癥因子水平顯著升高，且其水平與患者預后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，合并栓塞組血清hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β 水平均高于單純肺癌組和健康對照組，并且單純肺癌組血清hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β 水平均高于健康對照組。進一步證實合并血管栓塞性疾病的肺癌患者機體同時存在明顯的炎癥反應(yīng)和凝血功能異常，而且炎癥反應(yīng)與凝血功能異常具有相互促進作用［15］。

本研究肺癌合并血管栓塞性疾病患者化療3 個周期后，治療有效72 例、治療無效48 例。治療有效者外周血PLT 計數(shù)、FⅧ、D-D、FIB 均低于治療無效者，而外周血TT、PT比較差異無統(tǒng)計學意義；治療有效者血清hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β 水平均低于治療無效者。提示外周血凝血功能和炎癥因子水平越高，肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療效果越差，與彭武君等［16］研究結(jié)論基本一致。合并血管栓塞性疾病的肺癌患者血栓斑塊被激活后，巨噬細胞可分泌大量細胞因子，TNF-α、IL-6 等炎癥因子會促使肝臟合成hs-CRP。TNF-α 能夠誘導多種細胞因子產(chǎn)生。IL-6 可刺激肝細胞產(chǎn)生纖溶酶原，纖溶酶原與激活物抑制劑結(jié)合后失去活性，使得纖溶功能降低，血栓形成風險增加。IL-1β 可影響纖溶-凝血平衡，降低抗血栓活性，并可通過分泌細胞間的PLT活化因子、黏附分子來促進PLT 聚集［17］。本研究ROC 曲線分析顯示，外周血PLT 計數(shù)、FⅧ、D-D、FIB、hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6、IL-1β 水平對肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療有效均有一定預測價值；在凝血指標中，外周血PLT計數(shù)、FⅧ對肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療有效的預測價值最高；在炎癥因子中，血清hs-CRP、PCT 水平對肺癌合并血管栓塞性疾病患者治療有效的預測價值最高。本研究結(jié)果與成佳等［18］研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，肺癌合并血管栓塞性疾病患者存在明顯凝血功能異常且炎癥反應(yīng)較重；外周血凝血功能和炎癥因子能夠為肺癌合并血管栓塞性疾病療效評估提供參考依據(jù)。