葛國芬 施建勤 梁海林 申屠瑩 程偉 石凱圓

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是指由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出和壓迫脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征，其典型癥狀為腰痛及坐骨神經(jīng)痛[1]。我國LDH平均患病率為4.26%[2]，由于微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)較開放手術(shù)創(chuàng)傷更小，已被廣泛應用于LDH的治療，其中單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy,UBE）技術(shù)近年來在臨床上得到快速推廣，如何讓UBE術(shù)后患者獲得更快、更好的康復是目前臨床護理實踐亟需解決的問題。有研究指出，在術(shù)后康復護理管理中，醫(yī)生、護士和患者3者各自定位角色并履行職責，三方合作和聯(lián)動對疾病康復和結(jié)局有重要作用[2-3]。對此，本研究回顧性分析浙江中醫(yī)藥大學附屬杭州市中醫(yī)院骨傷科醫(yī)護患聯(lián)動的快速康復護理在LDH患者UBE術(shù)后的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年10月至2021年10月在本院骨傷科接受治療的LDH患者120例為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)CT或MRI檢查確診為LDH；（2）患者的認知、聽說能力正常，可以配合完成各項問卷調(diào)查。排除標準：（1）患者入組前已診斷有其他嚴重的身心疾??；（2）哺乳期婦女。由于UBE為新開展的技術(shù)，本研究根據(jù)所接受護理方式的不同將2020年10月至2021年4月接受常規(guī)護理的患者作為常規(guī)護理組，2021年5月至10月接受醫(yī)護患聯(lián)動快速康復的患者作為聯(lián)動護理組，每組60例。兩組患者性別、年齡和突出節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理組 采取LDH常規(guī)護理措施，出院前對患者及家屬進行出院前教育，主要內(nèi)容包括藥物使用、飲食指導、康復訓練方法、日常生活注意事項、腰腿痛發(fā)生后的護理方法、進一步咨詢的時間以及LDH相關(guān)問題的回答。出院后每2周進行1次電話隨訪，了解患者的健康狀況并給予健康指導。

1.2.2 聯(lián)動護理組 實施醫(yī)護患聯(lián)動快速康復護理，時間為從患者術(shù)后至出院后3個月，主要包括以下措施：（1）成立快速康復護理小組：共8名小組成員，1名護士長負責對整個研究項目的管理和人員調(diào)配，3名責任護士負責對LDH患者進行圍術(shù)期康復護理及出院視頻隨訪，1名微信管理護士以及3名脊柱專科醫(yī)師負責出院后患者微信群管理。（2）住院前：脊柱專科醫(yī)師向患者及家屬介紹LDH相關(guān)知識、UBE治療原理、開展UBE的經(jīng)驗，由患者與醫(yī)師共同作出治療決策。（3）術(shù)前：脊柱?？漆t(yī)師與責任護士共同對患者進行術(shù)前訪視，詳細向患者講解術(shù)前相關(guān)準備、術(shù)中配合以及術(shù)后注意事項，指導患者床上大小便、翻身訓練，同時評估患者的心理狀態(tài)和家庭支持情況，必要時給予個體化的心理指導。（4）術(shù)后：患者麻醉蘇醒后，責任護士即向患者及家屬介紹護理配合要點，包括導管護理、傷口觀察、術(shù)后飲食、用藥、床上翻身和功能鍛煉等。術(shù)后第1天醫(yī)護共同進行床邊查房，評估術(shù)后傷口疼痛、出血、下肢肢體功能及血液循環(huán)情況，介紹術(shù)后如何進行上下床及購買和佩戴腰圍的注意事項，醫(yī)護患共同制定個性化的術(shù)后康復護理方案。（5）出院當天：責任護士介紹患者關(guān)注科室微信公眾號內(nèi)腰椎術(shù)后居家康復模塊，脊柱專科醫(yī)師、責任護士、患者、家屬共同制定院外康復護理方案。經(jīng)患者同意后邀請其進入“腰椎UBE術(shù)后微信聯(lián)絡(luò)群”，要求患者實名認證以便后續(xù)管理。（6）出院后：①視頻隨訪?；颊叱鲈汉?個月，分別由責任護士對其進行微信視頻隨訪，通過詢問、觀察等方式評估患者院外康復情況，重點關(guān)注患者康復過程中存在的問題，指導患者調(diào)整并優(yōu)化其康復方案。隨訪結(jié)束護士將隨訪問題登記在冊，干預小組每月開展患者院外康復問題分析討論會及不斷優(yōu)化后續(xù)隨訪內(nèi)容。②患者微信群管理。微信管理護士不定時用圖文結(jié)合或視頻的形式以通俗易懂的語言向患者介紹LDH相關(guān)的疾病共性知識、專業(yè)功能鍛煉方法及日常注意事項，鼓勵患者在微信群內(nèi)互動交流分享自己院外疾病管理中的成功經(jīng)驗。

1.3 評價指標 比較兩組患者術(shù)前、出院后3個月疾病知識的自我認知、自我管理行為、腰椎功能的差異。

1.3.1 疾病知識的自我認知評估 采用下腰痛疾病知識問卷，該問卷包含疾病共性知識（5個問題）、疾病概念知識（4個問題）、疾病治療知識（7個問題）3個維度，共16個問題，問卷總分0～24分，得分越高說明疾病知識掌握水平越好[4]。

1.3.2 自我管理行為評估 采用慢性病自我管理行為量表，該量表包括運動鍛煉（6個條目）、認知性癥狀管理實踐（6個條目）、與醫(yī)師溝通（3個條目）3個維度，共15個條目。運動鍛煉維度包含體能鍛煉和耐力鍛煉，共6個條目，采用5級評分法，沒有進行此項運動、進行此項運動的時間＜30 min/周、30～59 min/周、1～3 h/周、＞3 h/周分別計0～4分，分數(shù)越高表示進行此項鍛煉的時間越多；認知性癥狀管理實踐維度、與醫(yī)師溝通維度采用6級評分法，從沒有、偶爾、有時、經(jīng)常、很經(jīng)常、一直分別計0～5分，分數(shù)越高表示自我管理行為越好[5-6]。

1.3.3 腰椎功能評估 采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）下腰痛評分表評估患者腰椎功能[7]，該評分表用于評價LDH的嚴重程度，包括下腰痛、腿痛和（或）麻、步行能力3個主觀癥狀，直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙3個臨床體征，翻身、站立、洗漱、身體前傾、坐、舉物持物、行走7個日?；顒?，膀胱功能?；颊咧鲃訑⑹?，總分29分。分數(shù)越高表示患者功能恢復效果越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前兩組患者疾病知識的自我認知、自我管理行為、腰椎功能比較 術(shù)前兩組患者疾病知識的自我認知總分、自我管理行為總分、JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 術(shù)前兩組患者疾病知識的自我認知、自我管理行為、腰椎功能比較（分）

2.2 出院后3個月兩組患者疾病知識的自我認知得分比較 聯(lián)動護理組患者疾病知識的自我認知總分、疾病共性知識、疾病概念知識、疾病治療知識得分均高于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表3。

表3 出院后3個月兩組患者疾病知識的自我認知得分比較（分）

2.3 出院后3個月兩組患者自我管理行為得分比較 聯(lián)動護理組患者自我管理行為總分、運動鍛煉、認知性癥狀管理實踐和與醫(yī)師溝通得分均高于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表4。

表4 出院后3個月兩組患者自我管理行為得分比較（分）

2.4 出院后3個月兩組患者腰椎功能比較 聯(lián)動護理組患者JOA評分為（19.70±2.85）分，高于常規(guī)護理組的（18.20±3.90）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.37，P＜0.05）。

3 討論

UBE是近年來在國內(nèi)外興起的腰椎微創(chuàng)融合手術(shù)方式，通過建立兩個獨立的通道內(nèi)鏡提供清晰、放大的手術(shù)視野，具有切口較小、術(shù)中出血量少、術(shù)后背部僵硬疼痛少、住院時間相對較短的優(yōu)點?？焖倏祻妥o理在圍術(shù)期對患者實施集束化護理干預方案，包括患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的每個階段，有利于LDH患者在術(shù)后盡快適應和掌握康復方法，縮短患者早期下床和術(shù)后出院的時間。

盡管UBE可以快速改善神經(jīng)壓迫癥狀，但如何提高術(shù)后整體療效和生活質(zhì)量，降低復發(fā)率，需要患者具備良好的自我管理行為。本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)護理過程中患者作為信息的被動接受者，存在與醫(yī)護人員之間的醫(yī)療信息不對等以及信息理解偏差的問題，對疾病及治療認知不足及自我管理行為水平較低，術(shù)后及出院后功能鍛煉依從性差，不能堅持長期康復鍛煉，進一步影響術(shù)后功能恢復和生活質(zhì)量[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)動護理組患者疾病共性知識、疾病概念知識、疾病治療知識得分均高于常規(guī)護理組，運動鍛煉、認知性癥狀管理實踐、與醫(yī)師溝通得分均高于常規(guī)護理組，JOA評分優(yōu)于常規(guī)護理組，表明醫(yī)護患聯(lián)動快速康復能夠提高患者對疾病認知和術(shù)后康復的主動參與性，強化醫(yī)護之間的信息溝通和治療對策的優(yōu)化，從而促進患者術(shù)后功能的恢復。

醫(yī)護患聯(lián)動結(jié)合快速康復護理理念在LDH患者圍術(shù)期充分發(fā)揮了醫(yī)師、護士以及患者在疾病康復過程中各自的角色作用，并促進了3者之間的相互溝通、相互合作及信息共享，使患者能夠有效參與到疾病康復中，提高其對疾病的自我管理能力[10]。此外，本研究中護士借助微信平臺對出院患者進行視頻隨訪及不定時推送疾病、康復相關(guān)信息，提高醫(yī)護人員與患者之間的溝通效率，指導患者及時調(diào)整、規(guī)范其個性化康復方案，使疾病管理內(nèi)容和形式上更貼近患者個性化，最大限度為患者提供連續(xù)的照護，這是醫(yī)護患聯(lián)動向院外的進一步延伸，體現(xiàn)了延續(xù)護理的內(nèi)涵。

綜上所述，醫(yī)護患聯(lián)動快速康復可提高LDH患者UBE后的疾病認知和自我管理能力，提高臨床治療效果，應考慮在臨床實踐中開展運用。