孫淑妮 閆露露 樓碧瑩 薛江陽(yáng) 郝雯穎 李海波

患兒女，9個(gè)月，因“生長(zhǎng)發(fā)育遲緩”于2020年9月13日就診于寧波市婦女兒童醫(yī)院兒科門(mén)診?；純涸?4周出生，出生體重2 560 g，出生身長(zhǎng)48 cm，新生兒聽(tīng)力篩查及腦干聽(tīng)力誘發(fā)電位未通過(guò)，串聯(lián)質(zhì)譜未見(jiàn)異常，運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言發(fā)育落后，9個(gè)月還坐不穩(wěn)?；純耗赣H有不良孕產(chǎn)史：胚胎停育1次，未行遺傳學(xué)檢查；孕24+2周時(shí)超聲提示羊水偏多（圖1a）、胎兒四肢長(zhǎng)骨異常（圖1b-c），行羊水穿刺后染色體核型和基因芯片檢測(cè)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常；家族中無(wú)類似病史，父母體健，父方有耳聾家族史：患兒爺爺耳聾，姑姑目前出現(xiàn)聽(tīng)力下降，否認(rèn)近親婚配及其他家族遺傳病史。體格檢查（圖2）：神志清，特殊面容，包括額頭突出、低耳位、長(zhǎng)臉、長(zhǎng)人中、頭發(fā)稀疏卷曲，眼距寬、眼裂小、雙眼斜視，朝天鼻、手外翻，發(fā)紺，漏斗胸，肌張力低下，房間隔缺損，重度營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重發(fā)育遲緩。頭顱CT檢查提示雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)腫脹，腦部MRI檢查提示雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)內(nèi)片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng) T2信號(hào)。

圖1 產(chǎn)前超聲及四維彩超檢查結(jié)果（a：羊水偏多；b-c：四肢長(zhǎng)骨偏短）

圖2 患兒臨床表現(xiàn)（a：頸后組織增厚，頭發(fā)稀疏卷曲；b：眉毛稀疏，額頭突出、低耳位、長(zhǎng)人中，朝天鼻；c：漏斗胸，手外翻；d：小下頜，手外翻，四肢纖細(xì)，肌張力低下）

經(jīng)患兒家長(zhǎng)同意后進(jìn)行基因檢測(cè)，采用外顯子捕獲技術(shù)，使用Novaseq測(cè)序平臺(tái)（美國(guó)Illumina公司）對(duì)基因的外顯子及側(cè)翼的內(nèi)含子區(qū)域進(jìn)行測(cè)序分析。全外顯子組測(cè)序及Sanger測(cè)序驗(yàn)證結(jié)果：在該患兒中檢出MAP2K1基因c.383G>T（p.Gly128Val）雜合變異（圖3a），父母未檢出該變異，提示為新發(fā)變異（PS2+PS4_P+PM1+PM2+PP3）。同時(shí)在該患兒中檢出GJB2基因c.109G>A（p.V37I）和 c.187G>T（p.V63L）復(fù)合雜合變異（圖3b-c），分別遺傳自父親和母親。根據(jù)美國(guó)遺傳學(xué)與基因組學(xué)會(huì)（ACMG）基因變異分類指南，c.109G>A為致病性變異（PS4+PM3+PP1_S），c.187G>T為臨床意義不明確變異（PM2+PP3）。結(jié)合臨床和基因檢測(cè)等資料，該例患兒診斷為心-面-皮膚綜合征（cardio-facio-cutane‐ous syndrome,CFC）。本研究經(jīng)寧波市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（EC2020-048），患兒雙親均簽署知情同意書(shū)。

圖3 患兒MAP2K1和GJB2基因Sanger測(cè)序結(jié)果[a：患兒攜帶c.383G>T錯(cuò)義變異（■標(biāo)記處）；b：患兒GJB2基因存在c.109G>A變異；c：患兒GJB2基因存在c.187G>A變異）]

討論CFC是一組先天性多發(fā)性異常疾病，其主要臨床特征為特殊面容、心臟缺陷、智力低下、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等[1-2]。CFC具有遺傳異質(zhì)性，多個(gè)致病基因突變均可導(dǎo)致CFC，其中CFC 3型（cardio-faciocutaneous syndrome 3,CFC3，MIM:612279）是由MAP2K1基因缺陷所致。

MAP2K1基因位于人類15號(hào)染色體長(zhǎng)臂上（15q22.1-q22.33），基因全長(zhǎng)104 kb，包含11個(gè)外顯子[3]。MAP2K1基因編碼MEK1蛋白激酶，該蛋白激酶是有絲分裂原激活蛋白激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中關(guān)鍵的組成成分，主要參與細(xì)胞增殖、分化、基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控和發(fā)育過(guò)程[4]。Reynolds等[5]在1986年最早報(bào)道了該疾病。人類基因組突變數(shù)據(jù)庫(kù)（HGMD）已收錄19例MAP2K1基因變異，且變異集中在第2、3、6外顯子區(qū)[6]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MAP2K1基因變異所致的CFC3患兒出生前后會(huì)有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。在產(chǎn)前，患兒超聲下可呈現(xiàn)多種表現(xiàn)，如頸部透明層增加、水囊瘤、短股骨、胎兒水腫以及羊水指數(shù)＞25 cm[7-8]。出生后，CFC3可累及全身多個(gè)系統(tǒng)，主要的異常面容包括前額寬大、上瞼下垂、鼻基底部寬、低位耳等，同時(shí)可有頭面部發(fā)育畸形伴小下頜畸形、高顎弓等；眼部異常，如斜視、眼球震顫等；對(duì)于皮膚病變，可見(jiàn)多發(fā)的色素痣、黑棘皮病等表現(xiàn)[9]；循環(huán)系統(tǒng)方面異常，包括肺動(dòng)脈瓣狹窄、房室間隔缺損等；神經(jīng)系統(tǒng)方面，CFC可導(dǎo)致患兒智力發(fā)育障礙，部分患兒會(huì)出現(xiàn)癲癇癥；消化系統(tǒng)方面，CFC可引起喂養(yǎng)困難，包括胃食管反流、吞咽障礙等[10]；顱腦結(jié)構(gòu)及功能的異常，包括腦白質(zhì)發(fā)育不良、腦間隙增寬、腦電圖出現(xiàn)異常；另外還可累及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、生殖泌尿系統(tǒng)等[11]。此外，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道還提及罕見(jiàn)的臨床表型，如喉氣管軟化、聲門(mén)下重度狹窄及巨大眼瞼裂縫孔[12-13]。本例患兒除了表現(xiàn)出CFC3典型的臨床特征（如特殊面容、肌張力低下、喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩等）之外，還表現(xiàn)出漏斗胸。Aoki等[14]報(bào)道CFC患兒由于氧化磷酸化功能障礙，肌肉內(nèi)輔酶Q10缺乏容易并發(fā)漏斗胸、脊柱側(cè)彎、關(guān)節(jié)攣縮、扁平足等，本例患兒除漏斗胸外無(wú)上述其他表現(xiàn)。

本例患兒產(chǎn)前超聲顯示羊水過(guò)多、頸部半透明增加以及長(zhǎng)骨發(fā)育異常。Myers等[15]報(bào)道產(chǎn)前頸部淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常、羊水異常及長(zhǎng)骨發(fā)育不良是CFC3患兒的相關(guān)表現(xiàn)，并且出生后會(huì)經(jīng)歷早期吞咽障礙和喂養(yǎng)困難，該患兒產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果與本例患兒相似。然而，張歡歡等[4]報(bào)道了1例與本例患兒MAP2K1基因相同變異的患兒，臨床表現(xiàn)為反復(fù)癲癇發(fā)作，心電圖、腦電圖提示異常，但未提示心臟畸形、胸廓畸形及無(wú)產(chǎn)前B超羊水過(guò)多、頸部半透明層增加和長(zhǎng)骨發(fā)育異常，與本例患兒不同。

本例患兒除發(fā)現(xiàn)有MAP2K1基因變異外，還伴有GJB2基因變異，這兩種基因同時(shí)變異致CFC3發(fā)病的情況尚無(wú)報(bào)道。在我國(guó)，GJB2基因變異是遺傳性耳聾的主要致病原因之一，本例患兒GJB2基因存在 c.109G>A（p.V37I）和 c.187G>T（p.V63L）復(fù)合雜合變異，分別遺傳自父親和母親，本家系父方有耳聾遺傳史，患兒新生兒聽(tīng)力篩查及腦干聽(tīng)力誘發(fā)電位未通過(guò)。有研究表明，p.V37I純合子、p.V37I與其他GJB2基因致病變異的復(fù)合雜合變異可導(dǎo)致多種表型的聽(tīng)力損失，與遲發(fā)性耳聾密切相關(guān)[16-18]。另外，文獻(xiàn)報(bào)道CFC患兒常見(jiàn)外耳畸形（耳位低下、外耳廓前后翻轉(zhuǎn)等），該畸形表現(xiàn)是導(dǎo)致患兒聽(tīng)力損失的主要原因[11，19]。本例患兒存在遲發(fā)性耳聾相關(guān)的致病基因變異，但目前耳聾尚不能確定由CFC所致。

本研究通過(guò)全外顯子組測(cè)序技術(shù)，發(fā)現(xiàn)患兒 MAP2K1基因 c.383G>T（p.Gly128Val）變異合并GJB2基因c.109G>A和c.187G>T復(fù)合雜合變異，國(guó)內(nèi)外尚未報(bào)道，這豐富了CFC3的疾病胎兒表型譜和致病變異譜，對(duì)后續(xù)遺傳咨詢和疾病治療具有重要意義，且說(shuō)明了產(chǎn)前超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常，指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行干預(yù)，做好產(chǎn)前超聲診斷可降低新生兒出生缺陷發(fā)生率，降低圍生兒和嬰幼兒死亡率，這對(duì)保障兒童健康有著重要的意義。