董曉瓊 吳月峰 許夏彬 蔣周潔 韓英

我國(guó)50%～80%的腦卒中患者在發(fā)病6個(gè)月后依然留有不同程度的功能障礙[1]。其中，平衡功能障礙的臨床表現(xiàn)可因腦卒中損傷部位的不同而有所差別，基底核損傷為主的患者多表現(xiàn)為軀干向健側(cè)傾斜，偏癱側(cè)肢體的穩(wěn)定性和承重能力出現(xiàn)一定程度的減退[2]。平衡功能障礙導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。常規(guī)平衡功能訓(xùn)練主要包括平衡墊或平衡板訓(xùn)練，由患者根據(jù)治療師口令執(zhí)行單一訓(xùn)練，要求訓(xùn)練時(shí)患者集中注意力，但很多患者對(duì)注意力的實(shí)際管理能力下降[4-6]。在正常的步行狀況下，患者需同時(shí)處理步行控制和環(huán)境觀察等多重任務(wù)，若不能合理將注意力分配到主要任務(wù)與次要任務(wù)上，會(huì)極大地增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究探討雙重任務(wù)訓(xùn)練改善腦卒中患者平衡功能的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年6月至2021年6月紹興市人民醫(yī)院康復(fù)科治療的康復(fù)期腦卒中患者63例，其中男39例，女24例，年齡29～78（58.94±12.17）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組31例和對(duì)照組32例。兩組患者性別、年齡、病變部位、病變性質(zhì)及病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[8]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦出血或腦梗死；（2）腦卒中系初次發(fā)??；（3）存在平衡功能障礙；（4）可維持2級(jí)以上站立平衡（站立位時(shí)能保持動(dòng)態(tài)平衡＞30 s）；（5）Holden步行功能分級(jí)≥2級(jí)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中重度認(rèn)知功能障礙；（2）因前庭或小腦病變等引起的平衡功能障礙；（3）存在嚴(yán)重高血壓或心肺功能不全等疾??；（4）存在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形或下肢疼痛；（5）存在明顯影響平衡或步行的視力、聽(tīng)力或認(rèn)知障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2019-K-Y-144-01）。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予腦卒中后的常規(guī)平衡功能訓(xùn)練，包括：（1）平衡板、平衡墊訓(xùn)練：在平衡板、平衡墊等不穩(wěn)定平面上，遵循支撐面由大到小、身體重心由低到高、由靜態(tài)到動(dòng)態(tài)、先睜眼后閉眼的訓(xùn)練順序逐步進(jìn)行訓(xùn)練[7]；（2）平衡儀訓(xùn)練：采用意大利TecnoBody公司PROKIN平衡訓(xùn)練評(píng)估系統(tǒng)，通過(guò)平衡儀系統(tǒng)自帶的游戲進(jìn)行訓(xùn)練，如平衡軌跡、平衡迷宮、平衡乒乓球、平衡滑雪等，要求患者利用重心前后左右擺動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練。觀察組患者在常規(guī)平衡功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予雙重任務(wù)訓(xùn)練，即在步行訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。步行訓(xùn)練包括步行中前進(jìn)、后退、側(cè)向步態(tài)控制訓(xùn)練以及步態(tài)矯正訓(xùn)練等。認(rèn)知訓(xùn)練包括：連續(xù)復(fù)述短語(yǔ)、順序連續(xù)報(bào)數(shù)、倒序連續(xù)報(bào)數(shù)、成語(yǔ)接龍、背古詩(shī)、交談、倒讀句子、計(jì)算、是非判斷等各項(xiàng)與認(rèn)知功能相關(guān)的任務(wù)，20 min/次，2次/d，5 d/周，治療4周。對(duì)照組患者僅給予步行訓(xùn)練，不作認(rèn)知訓(xùn)練，訓(xùn)練頻次時(shí)長(zhǎng)與觀察組相同。

1.2.2 評(píng)估方法 在康復(fù)治療前及治療后4周分別對(duì)兩組患者進(jìn)行平衡功能評(píng)估及日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living,ADL）評(píng)定。（1）平衡功能評(píng)估：采用PROKIN平衡訓(xùn)練評(píng)估系統(tǒng)及Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）評(píng)估[10]，PROKIN平衡訓(xùn)練測(cè)試前先固定平衡板，選用靜態(tài)平衡測(cè)試模塊，測(cè)試時(shí)間為30 s，共測(cè)試3次，取平均值。評(píng)估指標(biāo)包括運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度。運(yùn)動(dòng)橢圓面積指重心運(yùn)動(dòng)軌跡覆蓋區(qū)域的總面積，數(shù)值越小，穩(wěn)定性越好；運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度指重心在不斷擺動(dòng)時(shí)所經(jīng)過(guò)的總長(zhǎng)度，數(shù)值越小，穩(wěn)定性越好。BBS量表包括轉(zhuǎn)移、閉目站立、單腿站立等14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，滿分56分。分值越高，平衡功能越好。（2）ADL評(píng)定：采用改良 Barthel指數(shù)（modified Barthel index,MBI）對(duì)包括穿衣、進(jìn)食、步行、轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分[11]，滿分100分。分值越高，ADL越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度、BBS評(píng)分及MBI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者治療后運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度均小于治療前，BBS評(píng)分、MBI評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組治療后運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度均小于對(duì)照組，BBS評(píng)分、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度、BBS評(píng)分和MBI評(píng)分比較

3 討論

雙重或多重工作狀態(tài)是人們?nèi)粘Ｖ械某Ｒ?jiàn)狀態(tài)，如一邊步行一邊留意交通狀況，一邊步行一邊打電話或聊天等。有研究顯示，當(dāng)人類進(jìn)行雙重任務(wù)時(shí)會(huì)改變其正常的步行姿勢(shì)，這種現(xiàn)象在腦卒中患者中尤為顯著[12]。Lord等[13]研究發(fā)現(xiàn)，即便是在平衡試驗(yàn)和步態(tài)測(cè)試中表現(xiàn)良好的腦卒中患者，仍有三分之一不能獨(dú)立地完成社區(qū)活動(dòng)，其原因主要是患者在特殊的環(huán)境或任務(wù)中，較難認(rèn)識(shí)到維持步行姿勢(shì)相關(guān)的因素，導(dǎo)致其在覺(jué)察和應(yīng)對(duì)活動(dòng)策略適應(yīng)方面存在困難，進(jìn)行社區(qū)活動(dòng)時(shí)常出現(xiàn)跌倒、步行衰退等問(wèn)題。

臨床上，常規(guī)平衡功能訓(xùn)練主要包括平衡墊或平衡板訓(xùn)練，這些單一任務(wù)訓(xùn)練雖可改善平衡功能，但其占用了較多的資源，導(dǎo)致患者在日常步行時(shí)無(wú)法有效地分配認(rèn)知和控制能力[14]。本研究采用步行-認(rèn)知雙重任務(wù)訓(xùn)練以提高患者步行時(shí)同時(shí)處理多重任務(wù)的能力，可彌補(bǔ)單一任務(wù)訓(xùn)練的不足。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的運(yùn)動(dòng)橢圓面積、運(yùn)動(dòng)長(zhǎng)度均小于對(duì)照組，提示雙重任務(wù)訓(xùn)練可提高腦卒中患者的姿勢(shì)控制能力。腦卒中患者因腦損傷而出現(xiàn)注意力不足、注意力分配需要過(guò)多的資源消耗[15]。由于患者有限的注意力無(wú)法合理分配，導(dǎo)致其出現(xiàn)姿勢(shì)控制異常。黎俊宇等[16]研究腦卒中患者執(zhí)行步行-認(rèn)知雙重任務(wù)發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的注意力優(yōu)先被分配到認(rèn)知任務(wù)上。雙重任務(wù)訓(xùn)練可以使認(rèn)知的分配策略得到優(yōu)化，將注意力合理分配到主要任務(wù)與次要任務(wù)上，改善認(rèn)知與姿勢(shì)控制的協(xié)調(diào)能力[7]。同時(shí)雙重任務(wù)情境下的動(dòng)作模式趨于自動(dòng)化，可減少有限的注意力對(duì)姿勢(shì)控制的影響[17]，降低姿勢(shì)控制成分可占比，提高姿勢(shì)控制效率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的BBS評(píng)分、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，提示雙重任務(wù)訓(xùn)練可有效減少腦卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。其原因在于雙重任務(wù)訓(xùn)練可將患者的認(rèn)知需求與步行任務(wù)相結(jié)合，為患者提供更正確的日常生活表征，進(jìn)一步改善患者的認(rèn)知能力和平衡功能，并促進(jìn)兩者之間的相互作用[18]。因此可通過(guò)步行-認(rèn)知雙重任務(wù)訓(xùn)練來(lái)改善腦卒中患者的感覺(jué)、認(rèn)知能力和平衡功能，提升運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)能力，減少跌倒的發(fā)生。

綜上所述，雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者同步實(shí)施運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知任務(wù)訓(xùn)練，可改善患者的姿勢(shì)控制能力和平衡功能，幫助患者更大程度地融入家庭、社區(qū)生活。本研究尚存在一些不足，如樣本量較少、缺乏遠(yuǎn)期隨訪等，在后期研究中將在增加樣本量和三維步態(tài)分析的基礎(chǔ)上作更進(jìn)一步的研究。