馬磊 孫成豐 李振強 王東峰 金建祥 陳茂送 王洪財

經(jīng)鼻蝶入路是目前手術治療垂體瘤最主要的入路方式，具有手術路徑短、暴露簡單、腦損傷小等優(yōu)勢。該入路經(jīng)鼻腔及蝶竇，術后可能引發(fā)顱內感染。研究表明，鼻腔定植常見細菌有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌等[1]。目前國內外關于經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染的報道極少，尚缺乏相關臨床治療經(jīng)驗。因此，筆者報道了3例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染患者的診治經(jīng)驗，以期為臨床救治提供參考。

1 臨床資料

2019年5月至2020年6月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院神經(jīng)外科收治經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染患者3例，具體臨床資料見表1。

表1 3例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染患者的臨床資料

2 治療與轉歸

3例患者均接受外科引流聯(lián)合抗感染治療，具體治療方案見表2。例1成功治愈，出院后2個月復查格拉斯哥預后評分5分；頭顱CT檢查提示輕度腦積水，無明顯臨床癥狀，恢復良好。例2因腦積水行右側腦室腹腔分流，亦成功治愈，出院后2個月復查格拉斯哥預后評分4分。例3治療12 d搶救無效死亡。

表2 3例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染患者的治療方案

3 討論

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性菌，主要存在于人的呼吸道或腸道中，只有在特殊情況下才引發(fā)疾病，一旦發(fā)病就難以控制，病死率很高。本組3例患者均有糖尿病史，而過高的血糖可以抑制白細胞的趨化及吞噬作用和殺菌活性[2]。本組3例患者經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術后發(fā)生顱內肺炎克雷伯菌感染，可能機制是通過血液傳播、蝶竇直接接觸傳播或引流靜脈竇傳播[3]，致使定植于鼻腔的肺炎克雷伯菌成為條件致病菌而引發(fā)感染。例1在20年前曾接受過經(jīng)翼點入路切除垂體瘤，因垂體瘤復發(fā)，經(jīng)鼻蝶入路再次手術，術后3 d出現(xiàn)顱內感染，臨床表現(xiàn)僅為頭痛，無畏寒、發(fā)熱、意識下降等，臨床表現(xiàn)不典型，血WBC 7×109/L，中性粒細胞百分比73.5%，CRP 1.5 mg/L，當時未考慮是顱內感染，予治療后頭痛緩解不佳，出現(xiàn)嗜睡，腰椎穿刺見膿性腦脊液流出，考慮與肺炎克雷伯菌易致化膿性炎癥有關。該患者行神經(jīng)內鏡沖洗腦室時，見腦室充滿膿液，腦室壁結構破壞，廣泛粘連，室間孔堵塞，這就解釋了腰大池引流時反復堵管的原因。筆者所在團隊予雙側側腦室置入F10引流管，每天保持每側腦室各引流100 ml膿性腦脊液，同時予美羅培南、左氧氟沙星及利奈唑胺聯(lián)合抗感染+阿米卡星灌注雙側腦室1周，患者顱內感染逐漸得到控制。例2術后第8天發(fā)現(xiàn)顱內感染，腰椎穿刺見米湯樣腦脊液流出，即予腰椎置管，持續(xù)引流膿性腦脊液（每天不少于200 ml），同時予美羅培南、利奈唑胺、頭孢哌酮舒巴坦等抗感染治療；由于長期臥床，患者發(fā)生肺部鮑曼不動桿菌感染，后繼發(fā)顱內鮑曼不動桿菌感染，改頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+磺胺甲噁唑抗感染治療，并結合腰大池引流，最終控制顱內感染。例3在外院行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術，術后第21天家中休養(yǎng)時突發(fā)頭痛、發(fā)熱，體溫40.6℃，急診入院。當時患者突發(fā)心臟停搏，予積極心肺復蘇后患者循環(huán)恢復，但呈昏迷狀態(tài)；腰椎穿刺見膿性腦脊液流出，腰大池置管引流，膿性腦脊液引流不暢，引流管堵塞，建議進一步作腦室外引流，但家屬拒絕。予美羅培南抗感染治療12 d，患者搶救無效死亡。

以上3例患者術后發(fā)生感染的時間不定，臨床上應提高警惕。相關研究指出，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染的時間從數(shù)天到數(shù)年不等，曾有1例患者在術后20余年發(fā)生顱內感染[4-5]。針對顱內肺炎克雷伯菌感染，外科引流膿性腦脊液并保持引流管通暢極為關鍵。例1和例3的膿性腦脊液黏稠，治療過程中反復引流管堵塞，導致患者迅速出現(xiàn)意識下降，病情加重。中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識（2017版）推薦中樞神經(jīng)系統(tǒng)肺炎克雷伯菌感染采用美羅培南2 g/次、3次/d靜脈滴注。然而，臨床上碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率不斷升高，特別是對美羅培南耐藥[6]，應引起高度重視。目前關于顱內肺炎克雷伯菌感染患者成功救治的案例不多。Tseng等[7]2014年收治了1例側腦室腹腔分流術后顱內肺炎克雷伯菌感染患者（通過分流管逆行感染顱內），取出分流管后使用美羅培南聯(lián)合磷霉素成功治愈。Wu等[8]2017年報道了1例自發(fā)性腦出血患者行開顱血腫清除+右側側腦室外引流術后第3天發(fā)生顱內肺炎克雷伯菌感染，予替加環(huán)素靜脈推注聯(lián)合側腦室注射成功治愈。Holyk等[9]使用頭孢他啶阿維巴坦聯(lián)合鞘內注射慶大霉素治愈1例蛛網(wǎng)膜下腔出血腦室引流后第23天發(fā)生顱內肺炎克雷伯菌感染的患者。Emiroglu等[10]使用替加環(huán)素、美羅培南聯(lián)合鞘內注射慶大霉素救治1例腦室腹腔分流術后發(fā)生顱內肺炎克雷伯菌感染的5個月患兒。筆者所在團隊收治的3例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術后顱內肺炎克雷伯菌感染患者，2例被成功救治，1例死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)細菌感染是神經(jīng)外科術后最嚴重的并發(fā)癥之一，可導致患者預后不良。而肺炎克雷伯菌所致的顱內感染，易形成化膿性炎癥，破壞腦組織結構，病死率高，應引起臨床醫(yī)生高度重視。一旦術后出現(xiàn)顱內肺炎克雷伯菌感染，應做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時予以腰大池置管引流或腦室外流膿性腦脊液，聯(lián)合使用足量、足療程的敏感抗生素，挽救患者生命。