蔣神杰 滕浩康 衛(wèi)含偉 劉金濤 嚴(yán)美娟

隨著心臟外科技術(shù)的發(fā)展和器械的進(jìn)步，右側(cè)腋下小切口微創(chuàng)心臟大血管手術(shù)已成為心臟外科術(shù)重要手術(shù)方式，而心臟外科手術(shù)的微創(chuàng)化為加速康復(fù)心臟外科（enhanced recovery after cardiac surgery,ERCAS）的發(fā)展提供了有利條件，ERACS是在快通道（fasttrack cardiac anesthesia,FTCA）和超快通道（ultra-fasttrack cardiac anesthesia,UFTCA）心臟手術(shù)麻醉基礎(chǔ)上提出來的[1-2]，UFTCA即采用適宜的麻醉方法、短效的麻醉藥以及完善的鎮(zhèn)痛效果，使患者在手術(shù)結(jié)束后1 h內(nèi)拔出氣管導(dǎo)管[3-4]。自2018年以來，右側(cè)腋下小切口微創(chuàng)心臟大血管手術(shù)已經(jīng)成為浙江省人民醫(yī)院心臟外科中心的常規(guī)術(shù)式[5]，并常規(guī)流程化開展超快通道心臟手術(shù)麻醉。

國(guó)內(nèi)外目前對(duì)實(shí)施UFTCA患者的術(shù)后疼痛管理尚未有統(tǒng)一方案，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能為UFTCA成功實(shí)施提供保障。區(qū)域神經(jīng)阻滯是最有效的措施之一[6]，目前已有研究表明對(duì)心臟手術(shù)患者在全身麻醉的基礎(chǔ)上應(yīng)用脊髓麻醉以減少術(shù)后疼痛[7-8]，如胸段硬膜外阻滯、豎脊肌平面阻滯、胸椎旁脊神經(jīng)阻滯等，但這些阻滯方式可能會(huì)增加全身肝素化心臟手術(shù)患者發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)操作難度大，對(duì)患者體位要求高，臨床上應(yīng)用受到限制。而胸神經(jīng)阻滯作為一種常用的胸壁鎮(zhèn)痛方式已得到廣泛應(yīng)用。本研究旨在探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因胸肌筋膜平面阻滯用于右側(cè)腋下小切口微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)UFTCA麻醉的鎮(zhèn)痛效果，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2021年5至12月浙江省人民醫(yī)院行UFTCA右側(cè)腋下小切口微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)，選右側(cè)腋下小切口；（2）年齡≥18歲；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；（4）紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association,NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)及以下；（5）患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；（2）肺動(dòng)脈高壓；（3）復(fù)雜主動(dòng)脈根部手術(shù)；（4）深低溫循體外環(huán)者；（5）局麻藥過敏者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組50例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、NYHA分級(jí)和手術(shù)類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均行UFTCA右側(cè)腋下小切口微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚100～200 μg/（kg·min），維持腦電雙頻譜指數(shù)40～60。術(shù)中麻醉醫(yī)師根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和手術(shù)時(shí)機(jī)單次追加舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg靜脈注射，總量1.0～1.5 μg/kg。麻醉復(fù)蘇：手術(shù)結(jié)束前1 h根據(jù)手術(shù)操作的刺激程度動(dòng)態(tài)調(diào)整丙泊酚維持量，停止苯磺順阿曲庫(kù)銨輸注，手術(shù)結(jié)束前30 min停用所有靜脈麻醉維持藥物。根據(jù)需要酌情單次追加丙泊酚20～30 mg靜脈注射保持患者安靜至手術(shù)結(jié)束。術(shù)畢患者于手術(shù)臺(tái)上清醒拔除氣管導(dǎo)管，拔管后立即連接靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛（單次按壓追加舒芬太尼5 μg，鎖定時(shí)間 15 min，極限量 20 μg/h，無背景劑量）。根據(jù)本中心前期預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果：使用1.0 μg/kg右美托咪定+0.375%羅哌卡因胸肌筋膜平面阻滯比單純0.375%羅哌卡因鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，與1.5 μg/kg右美托咪定+0.375%羅哌卡因胸肌筋膜平面阻滯相比未見明顯差異，故本研究選用1.0 μg/kg右美托咪定。研究組于麻醉誘導(dǎo)后，采用3點(diǎn)法行右側(cè)胸肌筋膜平面阻滯，注射1.0 μg/kg右美托咪定+0.375%羅哌卡因混合液共40 ml，分別為深面前鋸肌平面阻滯：于右腋中線第4肋前鋸肌和肋骨表面注射上述混合液20 ml；Pectoral fascialⅠ（PECSⅠ）阻滯：右側(cè)鎖骨下腋前線胸大肌和胸小肌筋膜之間注射上述混合液10 ml；Pectoral fas‐cialⅡ（PECSⅡ）阻滯：右側(cè)鎖骨下腋前線前鋸肌和胸小肌之間注射上述混合液10 ml；對(duì)照組采用單純0.375%羅哌卡因胸肌筋膜平面阻滯。所有超聲引導(dǎo)下胸肌筋膜平面阻滯由同一位高年資的麻醉主治醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中舒芬太尼用量；兩組患者術(shù)后1、12、24 h進(jìn)行視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）評(píng)分，VAS評(píng)分為0～10分；記錄兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和其他情況，包括術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后24 h胸腔引流量、ICU滯留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中舒芬太尼用量比較兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中舒芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中舒芬太尼用量比較

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較 研究組術(shù)后1 h內(nèi)、1～12 h內(nèi)和12～24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較（次）

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較 研究組術(shù)后1、12和24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后1、12和24 h VAS評(píng)分的比較（分）

2.4 兩組患者術(shù)后情況的比較 兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后24 h胸腔引流量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后情況的比較

3 討論

隨著微創(chuàng)心臟外科技術(shù)的進(jìn)步，心臟手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)成為可能。如何加快心臟外科手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)成為心臟外科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師共同關(guān)注的問題。ERACS旨在通過對(duì)符合拔管要求的心臟手術(shù)患者盡早拔管，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[9-10]，本研究納入的100例右側(cè)腋下小切口微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)患者均順利實(shí)施UFTCA麻醉，均于術(shù)畢手術(shù)臺(tái)上清醒拔除氣管導(dǎo)管，使用過不同藥物胸肌筋膜阻滯的兩組患者拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

良好的圍術(shù)期疼痛管理是促進(jìn)心臟手術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵因素之一[11]。右側(cè)腋下小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)患者術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后鎮(zhèn)痛需求強(qiáng)烈，因此需采取圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛策略進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。本研究采用3點(diǎn)法行胸肌筋膜平面阻滯，即右側(cè)PECSⅠ、PECSⅡ平面阻滯阻斷右側(cè)胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)以及肋間神經(jīng)；深面前鋸肌平面阻滯阻斷右側(cè)T2～T6水平肋間神經(jīng)前外側(cè)皮支的痛覺傳導(dǎo)，從而為右側(cè)胸壁提供完善的鎮(zhèn)痛效果[12]。上述胸肌筋膜平面阻滯與胸段硬膜外神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯以及豎脊肌平面阻滯等區(qū)域神經(jīng)阻滯相比有諸多優(yōu)勢(shì)[13]：一方面右側(cè)胸肌筋膜平面阻滯不會(huì)增加全身肝素化患者發(fā)生凝血功能異常以及硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面阻滯成功率高、并發(fā)癥少及效果確切；此外操作簡(jiǎn)單，在患者平臥位下即能完成操作，從而使其成為一種新的可運(yùn)用于右側(cè)腋下小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)的有效鎮(zhèn)痛手段。

為增加區(qū)域神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果、延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，多種輔助藥被加入到局麻藥中，并且在胸肌筋膜平面阻滯中取得一定效果[14]。右美托咪定是一種新型的高選擇性特異性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有交感神經(jīng)阻滯、抗焦慮、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用[15]。同時(shí)，右美托咪定可延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯時(shí)間，且圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，可延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[16]。羅哌卡因作為一種長(zhǎng)效局麻藥，具有感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特性，對(duì)心血管及神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)低。本研究中將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的胸肌筋膜平面阻滯用于右側(cè)腋下小切口微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)患者的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。研究組中選擇采用1.0 μg/kg右美托咪定+0.375%羅哌卡因胸肌筋膜平面阻滯，一方面是根據(jù)本中心前期預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果：使用1.0 μg/kg右美托咪定+0.375%羅哌卡因胸肌筋膜平面阻滯比單純0.375%羅哌卡因鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，與1.5 μg/kg右美托咪定+0.375%羅哌卡因胸肌筋膜平面阻滯相比未見明顯差異，另一方面參考楊鐸等[17]研究，最終確定本研究中右美托咪定的使用劑量。本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)后1、12、24 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明與單純的羅哌卡因胸肌筋膜平面阻滯相比，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因胸肌筋膜平面阻滯明顯延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，具有更好的鎮(zhèn)痛效果。此外，為了保證心臟手術(shù)患者的舒適度以及減低因額外疼痛刺激導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，本研究中神經(jīng)阻滯均為麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施。采用多點(diǎn)阻滯，一方面可以確保阻滯效果，另一方面多點(diǎn)神經(jīng)阻滯阻滯時(shí)間長(zhǎng)、起效快[18-19]。

綜上所述，與單純羅哌卡因胸肌筋膜平面阻滯相比，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因胸肌筋膜平面阻滯用于右側(cè)腋下小切口微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)UFTCA麻醉有更好的鎮(zhèn)痛效果。