曹云飛 馬薔 孫丹丹 黃萍華

子癇前期（preeclampsia,PE）指發(fā)生在孕期，同時伴有新發(fā)高血壓以及蛋白尿為主要表現(xiàn)的多系統(tǒng)紊亂綜合征[1]。PE會在一定程度上增加母體及胎兒的死亡率。目前全球PE發(fā)病率為2%～8%，部分患者病情逐漸加重，極易在3周內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)及嚴(yán)重的母體、胎兒并發(fā)癥[2]。目前，關(guān)于PE的研究較多，但其發(fā)病機(jī)制仍未明確，多項研究發(fā)現(xiàn)，PE患者會分泌過多的可溶性胎盤血管內(nèi)皮生長因子受體-1（soluble fms-like ty‐rosine kinase-1,sFlt-1），導(dǎo)致胎盤生長因子（placental growth factor,PIGF）水平進(jìn)一步降低，從而直接影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[3-4]。PE患者機(jī)體內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)過度激活，介導(dǎo)血管生成因子異常表達(dá)，在PE的發(fā)病過程中起到關(guān)鍵性作用。檢測血清中這些因子的水平，對PE進(jìn)行早期預(yù)測及適當(dāng)干預(yù)，能夠有效改善孕婦及胎兒的生產(chǎn)結(jié)局，但此類研究較少[5]。因此，本研究旨在探討血清sFlt-1、PIGF和補(bǔ)體系統(tǒng)激活因子水平預(yù)測孕中期（20～26周）孕婦PE發(fā)病的價值，為臨床診治提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年6月至2020年6月嘉興市婦幼保健院產(chǎn)科就診的至少有1項PE危險因素的孕中期孕婦300例，將發(fā)展為PE的46例設(shè)為發(fā)病組；剩下254例設(shè)為未發(fā)病組。PE定義參考《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[6]：在妊娠20周后，孕婦新發(fā)高血壓并合并有任何一種器官或系統(tǒng)受累，主要判斷指標(biāo)涉及以下一項或多項：（1）胎兒生長受限；（2）血液系統(tǒng)受累：彌漫性血管內(nèi)凝血、溶血等；（3）神經(jīng)系統(tǒng)受累：視覺障礙、持續(xù)性痙攣等；（4）肝臟受累：轉(zhuǎn)氨酶異常、右上腹疼痛等；（5）心肺受累：肺水腫、心包積液等；（6）腎臟受累：血肌酐＞90 μmol/L，尿蛋白≥300 mg/24 h或蛋白肌酐比值≥30 mg/mmol。兩組孕婦一般資料及合并癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組孕婦一般資料及合并癥比較

1.2 方法 抽取孕婦空腹靜脈血5 ml，注射到黃蓋惰性分離膠管后3 500 r/min離心5 min，取上清液儲存于-70℃冰箱中。采用ELISA法檢測sFlt-1和PIGF水平，試劑盒購自美國R&D公司，試劑批號及校準(zhǔn)批號分別為P153922、333699和P153321、336774；采用德國DiaSys公司的免疫透射比濁法試劑在Beckman Coulter AU5800全自動生化分析上檢測補(bǔ)體3（C3）、B因子。所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組孕婦sFlt-1、PIGF、sFlt-1/PIGF、C3以及B因子水平；（2）分析各指標(biāo)的ROC曲線結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線評估各項血清指標(biāo)預(yù)測PE的效能，AUC越大，診斷效能越高。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦各項觀察指標(biāo)比較 發(fā)病組孕婦血清sFlt-1、sFlt-1/PIGF、C3和B因子水平均高于未發(fā)病組，PIGF水平低于未發(fā)病組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組孕婦各項觀察指標(biāo)比較

2.2 各項觀察指標(biāo)預(yù)測PE的效能 ROC曲線顯示，sFlt-1、PIGF、sFlt-1/PIGF、C3和B因子預(yù)測PE的AUC分別為0.662、0.771、0.789、0.643和0.691，在對PE的預(yù)測中sFlt-1/PIGF效能最佳，其截斷值為3.4，靈敏度和特異度分別為0.859、0.771，見表3和圖1。

表3 各項觀察指標(biāo)預(yù)測PE的效能

圖1 各項觀察指標(biāo)預(yù)測PE的ROC曲線

3 討論

PE是孕婦死亡的主要原因之一，目前臨床上尚無有效治療方法，但有研究顯示，孕早期預(yù)防性治療可改善PE的病理生理變化[7]。既往關(guān)于血清各因子表達(dá)水平對PE發(fā)展的預(yù)測研究較少[8]，但有報道表明，PE在出現(xiàn)典型臨床癥狀之前會伴隨血清學(xué)指標(biāo)的改變，其中包括sFlt-1、PIGF等，因此本研究選取300例處于孕中期20～26周的孕婦，對其血清中sFlt-1、PIGF、sFlt-1/PIGF、C3及B因子水平的變化進(jìn)行觀察，以判斷其對PE發(fā)展的預(yù)測價值。

有研究認(rèn)為，PE的發(fā)病與滋養(yǎng)細(xì)胞侵入不足、胎盤淺著床等因素有關(guān)。PIGF是一種血管內(nèi)皮生長因子，sFlt-1是機(jī)體內(nèi)一種具有酪氨酸激酶活性的糖蛋白，屬于PIGF的衍生物，兩者密切相關(guān)，且均與PE的發(fā)生聯(lián)系緊密[9]。sFlt-1主要通過結(jié)合以及分離促血管生成因子與受體flt-1和flk-1的相互作用，來對PIGF起到一定的拮抗作用，故而PE孕婦分泌較多的sFlt-1會使得PIGF減少，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損，出現(xiàn)不同程度的內(nèi)皮功能障礙和紊亂，誘發(fā)PE的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病組孕婦血清sFlt-1、sFlt-1/PIGF均高于未發(fā)病組，PIGF水平低于未發(fā)病組，表示sFlt-1、PIGF表達(dá)水平失衡與PE的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，臨床可通過該兩者水平來預(yù)測PE的發(fā)生。

PE是一種較為常見的異質(zhì)性疾病，其發(fā)病機(jī)制不能僅通過單一信號通路來進(jìn)行解釋，機(jī)體內(nèi)血管生成的不平衡以及補(bǔ)體系統(tǒng)的過度激活均與PE的發(fā)生密切相關(guān)。研究顯示，sFlt-1高表達(dá)可競爭性與PIGF結(jié)合，降低PIGF水平，從而使sFlt-1/PIGF升高[11]。Saleh等[12]和Chen等[13]研究表明，相較于正常孕婦，PE孕婦體內(nèi)PIGF水平更低，sFlt-1水平更高，在預(yù)測PE中具有準(zhǔn)確的應(yīng)用價值，與本研究結(jié)果較為相似。

作為人體正常免疫保護(hù)機(jī)制之一，補(bǔ)體系統(tǒng)的適度激活對于維持正常的妊娠過程非常重要，但過度激活會對相應(yīng)靶器官造成不同程度的損傷[14]。C3水平上升后會裂解成為C3a，其會激活血管緊張素Ⅱ型受體，同時在胎盤以及腎臟組織中堆積，導(dǎo)致sFlt-1的釋放進(jìn)一步增加，故對于PE孕婦而言，抑制其機(jī)體內(nèi)C3a的生成可達(dá)到減少sFlt-1釋放的目的[15]。目前關(guān)于B因子在PE的發(fā)展中如何活化和升高的機(jī)制尚未明確，但是C3的裂解產(chǎn)物C3b會同B因子發(fā)生作用產(chǎn)生C3bB，在D因子作用下再次裂解成C3bBb，進(jìn)一步促進(jìn)C3的裂解，從而使得激活效應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大[16]。本研究結(jié)果表明，發(fā)病組孕婦血清C3和B因子水平均高于未發(fā)病組，表明孕中期血清C3和B因子水平可用來預(yù)測PE。

本研究中，sFlt-1、PIGF、sFlt-1/PIGF、C3及B因子預(yù)測 PE 的 AUC 分別為 0.662、0.771、0.789、0.643及0.691，其中sFlt-1/PIGF表現(xiàn)情況最佳，其截斷值為3.4，靈敏度及特異度分別為0.859、0.771，具有較高的臨床價值，但與既往研究結(jié)果有一定的差別[17]，分析其原因在于本研究樣本量較小，可能產(chǎn)生結(jié)果上的偏倚。

綜上所述，血清sFlt-1、PIGF和補(bǔ)體系統(tǒng)激活因子在預(yù)測孕中期孕婦PE發(fā)病中有較高的價值，但其對PE發(fā)展和母嬰預(yù)后的評估仍需要進(jìn)一步研究。