潘靜 鄭永克 林雯 戴新建

老年人隨著生理功能的減退，肺通氣功能（包括小氣道功能）和肺彌散功能均普遍下降[1-3]。吸煙是小氣道功能障礙最常見的病因[4-6]，同時(shí)也可引起肺彌散功能障礙[6-7]，但小氣道功能障礙與肺彌散功能障礙是否存在相關(guān)性，通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前尚無這方面的臨床報(bào)道。因此，本研究對老年人小氣道功能障礙是否影響肺彌散功能以及兩者的相關(guān)性作一初步探討，以便在職工工傷勞動(dòng)能力鑒定時(shí)，對同時(shí)存在已知的非職業(yè)因素（如吸煙）引起小氣道功能障礙的職業(yè)病患者進(jìn)行肺功能損傷評定時(shí)，是否需要對一氧化碳彌散量（diffusion capacity of the lung for carbon monoxide,DLCO）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行矯正提供臨床依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2021年6月在溫州市中心醫(yī)院健康體檢中心、門診和住院且完成全套肺功能檢測的老年人122例，其中單純小氣道功能障礙62例（觀察組），包括輕度30例、中重度32例；肺功能正常60例（對照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～80歲；（2）血常規(guī)、生化指標(biāo)、胸部CT和心電圖檢測正常；（3）無心血管、呼吸、神經(jīng)肌肉等系統(tǒng)慢性疾病史；（4）有吸煙病史患者不納入對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）2周內(nèi)有急性呼吸系統(tǒng)感染病史；（2）不能配合檢查或未能達(dá)到肺功能檢測標(biāo)準(zhǔn)圖形；（3）BMI≥28 kg/m2；（4）有粉塵或其他刺激性氣體等接觸史。觀察組和對照組性別、年齡、身高、體質(zhì)量和BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1；觀察組輕度和中重度患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量和BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（批件號(hào)：2020-04-006），所有研究對象均知情同意。

表1 觀察組和對照組基線資料比較

表2 觀察組輕度和中重度患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采用德國耶格公司Masterscreen肺功能儀進(jìn)行檢測，每日測定前對儀器進(jìn)行校正和定標(biāo)，由專業(yè)技師進(jìn)行操作[8]，錄入性別、年齡、身高和體質(zhì)量，要求受試者至少獲得3次可接受的測試，且2次最佳肺活量（vital capacity,VC）之間變異率＜5%或差值＜150 ml，呼氣時(shí)間＞3 s或大于預(yù)計(jì)呼氣時(shí)間。記錄最佳一次動(dòng)態(tài)肺功能相關(guān)指標(biāo)：用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、第1秒用力呼氣容積（forced expi‐ratory volume in one second,FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）、峰流速（peak expiratory flow,PEF）、呼出50%肺活量時(shí)的瞬間流速（maximal expiratory flow when 50% of the FVC has been expired,MEF50）、呼出75%肺活量時(shí)的瞬間流速（maximal expiratory flow when 75% of the FVC has been expired,MEF25）和最大呼氣中段流量（maxi‐mum mid-expiratory flow,MMEF）；根據(jù)單次呼吸法一氧化碳彌散量（diffusion capacity of the lung for carbon monoxide-single breath,DLCO-sb）操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)[9]，記錄肺彌散功能指標(biāo)DLCO和彌散比（specific diffusing capacity,KCO）。

1.2.2 肺功能入組標(biāo)準(zhǔn) 對照組肺功能指標(biāo)FVC、FEV1和PEF實(shí)際值/預(yù)計(jì)值均≥80%，F(xiàn)EV1/FVC＞70%，且反映小氣道功能指標(biāo)MEF50、MEF25和MMEF實(shí)際值/預(yù)計(jì)值均≥70%；觀察組MEF50、MEF25和MMEF 3項(xiàng)中2項(xiàng)以上實(shí)際值/預(yù)計(jì)值＜65%，其余指標(biāo)同對照組[10]。輕度小氣道功能障礙：至少2個(gè)指標(biāo)＜65%，但均≥50%；中重度：至少2個(gè)指標(biāo)＜50%。

1.2.3 研究方法 肺功能各參數(shù)正常預(yù)計(jì)值是評估肺功能準(zhǔn)確的重要參考依據(jù)[11]，根據(jù)1988年上海地區(qū)成人肺功能正常值公式的適用性檢驗(yàn)結(jié)果表明DLCO和KCO正常預(yù)計(jì)值均偏高，認(rèn)為不再適用于現(xiàn)階段人群[12]。本研究采用新預(yù)計(jì)值公式[12]：DLCO（ml·min-1·mmHg-1）=5.206+4.314×性別（男=1，女=0）-0.144×年齡（歲）+0.098×身高（cm）+0.082×體質(zhì)量（kg）；KCO（ml·min-1·mmHg-1·L-1）=9.346-0.026×年齡（歲）-0.031×身高（cm）+0.025×體質(zhì)量（kg）（注：預(yù)計(jì)值再按國際單位 1 mmol·min-1·kPa-1=2.986 ml·min-1·mmHg-1換算）。觀察組與對照組肺彌散功能指標(biāo)DLCO和KCO異常判斷：以＜80%實(shí)際值/預(yù)計(jì)值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[10，13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組肺彌散功能指標(biāo)與小氣道功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 兩組DLCO與MEF50、MEF25和MMEF均呈正相關(guān)（r=0.323～0.599，均P＜0.05），兩組KCO與MEF50、MEF25和MMEF均無相關(guān)性（均P＞0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組肺彌散功能指標(biāo)與小氣道功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.2 觀察組與對照組、觀察組輕度與中重度患者肺彌散功能指標(biāo)比較 觀察組患者DLCO、KCO均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表4。觀察組中重度患者DLCO低于輕度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但KCO比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表4 觀察組與對照組肺彌散功能指標(biāo)比較

表5 觀察組輕度與中重度患者肺彌散功能指標(biāo)比較

2.3 觀察組與對照組肺彌散功能指標(biāo)異常率比較觀察組患者DLCO和KCO異常率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表6。

表6 觀察組與對照組肺彌散功能指標(biāo)異常率比較[例（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，無論是小氣道功能障礙還是肺功能正常老年人DLCO與小氣道功能指標(biāo)MEF50、MEF25和MMEF分別均呈正相關(guān)，觀察組患者肺彌散功能指標(biāo)DLCO和KCO均低于對照組，且觀察組患者DLCO和KCO異常率均高于對照組，同時(shí)筆者觀察到DLCO在不同程度小氣道功能障礙之間也存在差異，提示了小氣道功能障礙越嚴(yán)重則肺彌散功能下降更加明顯，說明了老年人小氣道功能與肺彌散功能不僅有著關(guān)聯(lián)性，而且小氣道功能障礙患者同時(shí)伴隨著肺彌散功能異常。至于KCO與MEF50、MEF25和MMEF均無相關(guān)以及在小氣道功能障礙不同程度之間無差異，可能與小氣道功能障礙患者同時(shí)存在有效肺泡通氣量（effective pulmonary alveolar ventilation volume,VA）下降使得KCO（=DLCO/VA）變化不明顯有關(guān)[5]。

小氣道功能障礙同時(shí)存在肺彌散功能異常機(jī)制目前尚未清楚，可能和如下因素有關(guān)。首先，小氣道病變和肺氣腫也有密切關(guān)系，McDonough等[14]提出小氣道狹窄和消失先于肺氣腫出現(xiàn)，認(rèn)為肺氣腫是由于肺泡壁失去了遠(yuǎn)端小氣道的支撐從而塌陷折疊而成，肺氣腫只是小氣道病變的一部分，但有待于臨床進(jìn)一步縱向研究證實(shí)；其次，吸煙是小氣道功能障礙最常見的病因，同時(shí)也可引起肺彌散功能障礙，其機(jī)制可能與煙粒及有害氣體刺激，激活單核巨噬系統(tǒng)，致炎因子增加，導(dǎo)致肺泡壁炎癥以及蛋白酶-抗蛋白酶系統(tǒng)失衡有關(guān)[5-6]；第三，小氣道功能障礙同時(shí)伴有肺間質(zhì)異常，Washko等[15]對2 416例吸煙患者進(jìn)行了高分辨率電子計(jì)算機(jī)斷層攝影檢查最后入選病例中發(fā)現(xiàn)35.6%存在肺間質(zhì)異常；第四，吸煙患者使血液碳氧血紅蛋白（carbonyl haemoglobin,COHb）增加從而降低肺泡中一氧化碳（carbon monoxide,CO）向血液驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致DLCO下降［16］。

根據(jù)2014版《職工工傷勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用指南》，肺功能損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括FVC、FEV1、FEV1/FVC、每分鐘最大通氣量（maximum ventilation volume per minute,MVV）、殘總比（ratio of residual volume to total lung capacity,RV/TLC）和DLCO 6個(gè)主要指標(biāo)，反映小氣道功能的指標(biāo)MEF50、MEF25、MMEF尚未納入評定標(biāo)準(zhǔn)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)盡管 FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV指標(biāo)均正常，但單純小氣道功能障礙會(huì)對DLCO產(chǎn)生影響，異常率明顯增加，結(jié)果可能導(dǎo)致對同時(shí)存在已知的非職業(yè)因素（如吸煙）引起小氣道功能障礙的職業(yè)病患者在肺功能損傷鑒定中失真，進(jìn)而給企業(yè)和國家?guī)矸潜匾慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，老年人單純小氣道功能障礙對肺彌散功能有著一定程度影響并存在相關(guān)關(guān)系，對同時(shí)存在已知非職業(yè)因素引起小氣道功能障礙的職業(yè)病患者進(jìn)行肺功能損傷評定時(shí)，建議DLCO指標(biāo)采用相應(yīng)公式矯正后給予判讀以減少假陽性，更好地避免勞動(dòng)能力鑒定體系中的不合理因素。