孫 蕊 曹愛(ài)梅 李曉惠 袁 越 張明明 李 丹 石 琳

1.北京大學(xué)首都兒科研究所教學(xué)醫(yī)院（北京 100020）；2.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科（北京 100020）；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心內(nèi)科 國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心（北京 100045）

川崎?。↘awasaki disease，KD）是兒童期一種急性全身性血管炎性疾病，其中以中小型動(dòng)脈受累為主，最易累及冠狀動(dòng)脈。該病自1967 年日本首次報(bào)道以來(lái)，中國(guó)近10～20 年內(nèi)KD 發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)[1]。KD的遠(yuǎn)期預(yù)后主要取決于冠狀動(dòng)脈受累的嚴(yán)重程度，因此在疾病早期及病程中盡可能全面評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度尤為重要。超聲心動(dòng)圖因其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外指南均將其作為診斷及評(píng)估兒童冠狀動(dòng)脈異常的首選方法[2-3]。

目前常用的評(píng)估方法是依靠超聲心動(dòng)圖測(cè)得冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑絕對(duì)值，經(jīng)體表面積（body surface area，BSA）矯正后計(jì)算出Z 值并對(duì)冠狀動(dòng)脈損傷程度進(jìn)行分級(jí)。國(guó)際較為公認(rèn)的Z 值計(jì)算公式有日本的Kobayashi[4]、加拿大的Dallaire（Montreal 公式）[5]及美國(guó)的McCrindle（Boston公式）[6]、Olivieri（Washington公式）[7]。國(guó)內(nèi)Z值研究雖較多，但均未得到廣泛應(yīng)用，目前最為常用的是1988年北京兒童醫(yī)院依據(jù)我國(guó)正常兒童制定的冠狀動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱1988年標(biāo)準(zhǔn)）[8-9]。

2020年我國(guó)關(guān)于《川崎病冠狀動(dòng)脈病變臨床處理建議》[2]中建議將Kobayashi、Dallaire計(jì)算冠狀動(dòng)脈Z 值方法、冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑絕對(duì)值及遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑大于相鄰血管內(nèi)徑的1.5 倍，幾種方法綜合評(píng)估冠狀動(dòng)脈損傷程度。但對(duì)于Z 值、冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑絕對(duì)值及內(nèi)徑與鄰近段關(guān)系評(píng)估的具體應(yīng)用及對(duì)比研究缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)支持。McCrindle 與Olivieri 公式均為美國(guó)研究開(kāi)發(fā)，雖然McCrindle公式開(kāi)發(fā)早，但僅研究測(cè)量左前降支（left anterior descending artery，LAD）、右冠狀動(dòng)脈近段（proximal right coronary artery，pRCA），且較Olivieri 公式研究人群少，本文對(duì)于McCrindle 公式不作分析研究。本研究選擇國(guó)外公認(rèn)且研究人群數(shù)達(dá)前3 的Z 值計(jì)算公式Kobayashi、Dallaire、Olivieri及國(guó)內(nèi)1988年標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析不同冠狀動(dòng)脈評(píng)估方法對(duì)于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度評(píng)估結(jié)果的差異，為臨床盡可能全面的評(píng)估冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2017 年12 月至2020 年7 月于首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科診斷KD 且伴有冠狀動(dòng)脈損傷的住院患兒，分析其冠狀動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于《KD 診斷、治療及管理》科學(xué)聲明中KD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②冠狀動(dòng)脈病變急性期（發(fā)病1 個(gè)月內(nèi)）；③右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）、左冠狀動(dòng)脈主干（left main coronary artery，LMCA）、LAD、左回旋支（left circumflex，LCX）4 支冠狀動(dòng)脈均測(cè)量；并盡可能顯示右冠狀動(dòng)脈中段（middle right coronary artery，mRCA）、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段（distal right coronary artery，dRCA）、LAD中段。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未記錄身高/體重；②基本信息不全；③缺少4支冠狀動(dòng)脈中任意1支測(cè)量值。

本研究經(jīng)首都兒科研究所倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.SHERLL 2015040）。獲得患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查方法 應(yīng)用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)患兒年齡及體型選擇S5-1、S8-3或S12-4探頭?；純喝∑脚P位，安靜狀態(tài)下將彩色多普勒超聲診斷探頭置于胸骨左緣3～4肋間，顯示主動(dòng)脈瓣水平短軸圖，于3點(diǎn)鐘方向可顯示左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口及主干，調(diào)整探頭可觀察LAD及LCX；于10～11點(diǎn)鐘可顯示RCA；于胸骨左緣和右緣第3 肋間隙房室溝處顯示mRCA；于心尖四腔圖下切線顯示dRCA；清晰顯示冠狀動(dòng)脈后，于舒張末期冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑最寬時(shí)凍結(jié)畫(huà)面，在觀測(cè)部位避開(kāi)分叉點(diǎn)，RCA、LAD、LCX 在距冠狀動(dòng)脈開(kāi)口3.0～5.0 mm、相對(duì)平直處，LMCA在開(kāi)口與LAD分叉的中點(diǎn)測(cè)量冠狀動(dòng)脈內(nèi)邊緣到對(duì)側(cè)內(nèi)邊緣的垂直距離，至少測(cè)量3次，取平均值。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈分類 依據(jù)Z 值對(duì)冠狀動(dòng)脈的分類標(biāo)準(zhǔn)。①正常：Z值＜2.0；②僅擴(kuò)張：Z值2.0≤Z值＜2.5；③小型冠狀動(dòng)脈瘤：2.5≤Z值＜5.0；④中型冠狀動(dòng)脈瘤：5.0≤Z值＜10.0，且內(nèi)徑絕對(duì)值＜8.0 mm；⑤巨大冠狀動(dòng)脈瘤：Z 值≥10.0，或內(nèi)徑絕對(duì)值≥8.0mm。分別應(yīng)用Kobayashi、Dallaire、Olivieri 公式計(jì)算Z 值：將患兒身高、體重及冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑值輸入相應(yīng)的計(jì)算公式，參考網(wǎng)頁(yè)https://kwsd.info/、http://parameterz.github.io/parameterzcoronaries/計(jì)算各冠狀動(dòng)脈階段的Z 值。1988 年標(biāo)準(zhǔn)中，pRCA與LMCA冠狀動(dòng)脈異常按照年齡區(qū)分，①＜3歲：內(nèi)徑≥2.5 mm；②3～9歲：≥3.0 mm；③＞9歲：≥3.5 mm；冠狀動(dòng)脈瘤分為小型冠狀動(dòng)脈瘤（冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≤4.0 mm）、中型冠狀動(dòng)脈瘤（4.0 mm ＜冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≤8.0 mm）和巨大冠狀動(dòng)脈瘤（冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞8.0 mm）[8-9]。在進(jìn)行4 種評(píng)估方法比較分析時(shí)，因1988年標(biāo)準(zhǔn)未描述僅擴(kuò)張類型，而該類型在急性期后恢復(fù)正常，預(yù)后良好，結(jié)合既往文獻(xiàn)[11-12]，將Z 值計(jì)算的僅擴(kuò)張類型與正常組合并分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25～P75）表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，不同冠狀動(dòng)脈評(píng)估方法組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用卡方分割法，以Bonferroni法矯正P值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

KD 患兒共1 806 例，合并冠狀動(dòng)脈病變患兒102例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)患兒96例，排除2例未記錄身高患兒，最終納入94 例。其中男59 例、女35 例，中位年齡為18.1（7.3～31.7）月，以5歲以內(nèi)為主，占92.6%（87/94）。

2.2 Dallaire、Kobayashi、Olivieri及1988年標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的評(píng)估

4種冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)估方法對(duì)于pRCA、LMCA、LAD 不同病變程度的評(píng)判差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，Olivieri 對(duì)于pRCA 巨大冠狀動(dòng)脈瘤的檢出率低于Dallaire；對(duì)于LMCA正常及僅擴(kuò)張的評(píng)估中，Olivier 方法的檢出率高于其他3 種方法，對(duì)于小型冠狀動(dòng)脈瘤，Olivier 方法的檢出率低于Kobayashi 及國(guó)內(nèi)1988 年標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于LAD 巨大冠狀動(dòng)脈瘤，Dallaire 檢出率高于Kobayashi 和Olivieri 方法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 4種冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)估方法對(duì)于不同冠狀動(dòng)脈部位病變檢出比較[n (%)，n=94]

Kobayashi、Dallaire檢出pRCA、LMCA、LAD、LCX 4 支冠狀動(dòng)脈Z 值均≥2.5 的比例分別為31.9%、30.9%，僅1支合并冠狀動(dòng)脈瘤的比例分別為23.4%、24.5%，巨大冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率最高的部位為pRCA（8.5%、13.8%）。

2.3 Dallaire對(duì)于RCA不同部位病變程度的評(píng)估

本研究94 例均測(cè)量了pRCA、mRCA 內(nèi)徑，83例測(cè)量了dRCA 內(nèi)徑。結(jié)果顯示僅測(cè)量pRCA 將有11.7%病例被低估RCA擴(kuò)張程度，遺漏52.1%RCA中段、27.7%RCA 遠(yuǎn)段病變。在34 例pRCA 正?；騼H擴(kuò)張的患兒中，有14.7%（5/34）的病例遺漏發(fā)生在mRCA、dRCA的冠狀動(dòng)脈瘤；在pRCA存在冠狀動(dòng)脈瘤的60例中，仍有10.0%（6/60）的病例被低估冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度。用Dallaire評(píng)估RCA全段發(fā)現(xiàn)，pRCA、mRCA、dRCA 3 處中存在2 處及以上Z 值≥2.5的病例有40例（42.6%）。見(jiàn)表2。

表2 Dallaire評(píng)估RCA不同部位冠狀動(dòng)脈病變分布表(n)

依據(jù)“遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈大于相鄰血管內(nèi)徑的1.5倍”標(biāo)準(zhǔn)，在pRCA正?；騼H擴(kuò)張病例中可檢出1例mRCA 異常；在pRCA 存在冠狀動(dòng)脈瘤的病例中可檢出3例mRCA異常。此4例均可經(jīng)計(jì)算mRCA Z值檢出。因而，該結(jié)果提示對(duì)于RCA 各部位測(cè)量并計(jì)算Z值可提高冠狀動(dòng)脈異常檢出率。

2.4 LAD冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度評(píng)估

40 例患兒測(cè)量并記錄了LAD 近段及中段的內(nèi)徑絕對(duì)值，因LAD中段無(wú)Z值計(jì)算公式，依據(jù)“遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈大于相鄰血管內(nèi)徑的1.5倍”的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。40例患兒中，有26例患兒LAD中段內(nèi)徑大于近段內(nèi)徑，其中有12例LAD中段內(nèi)徑＞1.5倍LAD近段內(nèi)徑，占所有測(cè)量LAD中段病例的30.0%；在此12例中，依據(jù)Dallaire Z值法評(píng)估LAD近段，提示1例正常、1例僅擴(kuò)張、7例小型冠狀動(dòng)脈瘤、2例中型冠狀動(dòng)脈瘤、1例巨大冠狀動(dòng)脈瘤，因此漏診1例（1/12）LAD異常。

3 討論

KD 合并冠狀動(dòng)脈病變包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤及繼發(fā)的管腔內(nèi)血栓形成、狹窄、心肌梗死等，直接影響患兒的生存質(zhì)量[13]。KD合并冠狀動(dòng)脈異常的轉(zhuǎn)歸影響KD 的遠(yuǎn)期預(yù)后，故評(píng)估冠狀動(dòng)脈異常尤為重要。有關(guān)KD 合并冠狀動(dòng)脈異常的評(píng)估，1984年日本衛(wèi)生部依據(jù)超聲心動(dòng)圖測(cè)量冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，最先制定冠狀動(dòng)脈異常標(biāo)準(zhǔn)（JMH 標(biāo)準(zhǔn)），即5 歲以下冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞3.0 mm，5 歲以上冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞4.0 mm；冠狀動(dòng)脈瘤為冠狀動(dòng)脈某一節(jié)段內(nèi)徑超過(guò)相鄰節(jié)段內(nèi)徑的1.5 倍，或冠狀動(dòng)脈管腔明顯呈不規(guī)則形狀。1988年北京兒童醫(yī)院通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量185 名正常兒童的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，并根據(jù)年齡界定冠狀動(dòng)脈異常標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。1998 年de Zorzi 等[14]首先用超聲心動(dòng)圖測(cè)量冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑并經(jīng)BSA 校正后得到Z 值的方法評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變；日本的Kobayashi等[4]基于3 851名正常兒童的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑采用Lambda-Mu-Sigma方法所得Z值公式；加拿大學(xué)者Dallaire等[5]基于1 036名正常兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑采用BSA平方根回歸所得Z值公式及美國(guó)華盛頓Olivieri等[7]研究432名正常兒童冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑通過(guò)BSA 對(duì)數(shù)回歸所得Z 值計(jì)算方法。以上Z 值計(jì)算方法在國(guó)內(nèi)外研究中被廣泛采用，但在同一人群中的應(yīng)用存在一定差異[15]。國(guó)內(nèi)上海、深圳、北京、臺(tái)灣等不同地區(qū)也研究制定了Z值計(jì)算方法評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變[16-19]，但均未得到廣泛應(yīng)用。

本研究分別用4 種經(jīng)超聲心動(dòng)圖的評(píng)估方法對(duì)KD 合并冠狀動(dòng)脈病變的程度進(jìn)行分類，結(jié)果顯示，Kobayashi 及Dallaire 方法對(duì)于pRCA、LMCA、LAD、LCX 4支冠狀動(dòng)脈不同擴(kuò)張程度的檢出率一致性較好，僅在對(duì)于LAD巨大冠狀動(dòng)脈瘤的檢出率中存在差異；Kobayashi、Dallaire方法與國(guó)內(nèi)1988年標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于pRCA、LMCA 不同冠狀動(dòng)脈異常程度的檢出率一致性較好。綜合分析，Dallaire公式的適用性更廣，且可以對(duì)LCX及mRCA、dRCA進(jìn)行評(píng)估。依據(jù)Dallaire 方法，僅測(cè)量pRCA 將導(dǎo)致11.7%的病例被低估RCA擴(kuò)張程度，遺漏52.1%RCA中段、27.7%RCA遠(yuǎn)段病變，建議對(duì)于RCA盡可能全程測(cè)量，并采用Dallaire公式計(jì)算不同階段的Z值。對(duì)于LAD中段，因缺乏相應(yīng)的Z值計(jì)算公式，建議依據(jù)“遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈大于相鄰血管內(nèi)徑的1.5 倍”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。本研究中，按照此評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，在測(cè)量LAD 中段的病例中，有30.0%存在LAD中段異常。本研究結(jié)果提示以超聲心動(dòng)圖評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，應(yīng)盡可能對(duì)4 支冠狀動(dòng)脈進(jìn)行全程測(cè)量，且結(jié)合不同的評(píng)估方法，以減少疾病初期對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤的漏診。

本研究還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Kobayashi、Dallaire檢出巨大冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率最多的部位為pRCA，與相關(guān)研究采用Olivieri Z值發(fā)現(xiàn)RCA發(fā)生巨大冠狀動(dòng)脈瘤率的最高結(jié)果一致[20]。但另有研究應(yīng)用Zorzi Z值計(jì)算公式發(fā)現(xiàn)LAD處最易發(fā)生巨大冠狀動(dòng)脈瘤，RCA 次之[21]，分析原因可能與患者來(lái)源不同有關(guān)。本研究應(yīng)用Kobayashi、Dallaire檢出pRCA、LMCA、LAD、LCX 4 支冠狀動(dòng)脈Z 值均≥2.5 的比例分別為31.9%與30.9%，檢出僅1支合并冠狀動(dòng)脈瘤的比例分別為23.4%與24.5%。用Dallaire評(píng)估RCA全段發(fā)現(xiàn)，pRCA、mRCA、dRCA 這3 處中存在2 處及以上Z 值≥2.5 的比例為42.6%，故在發(fā)現(xiàn)1 處冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)更應(yīng)注意評(píng)估其他冠狀動(dòng)脈有無(wú)異常，尤其應(yīng)注重RCA 全程的評(píng)估。既往有研究認(rèn)為在pLAD 不擴(kuò)張的情況下很少出現(xiàn)LMCA 擴(kuò)張，加之LMCA解剖變異較大，故可以不進(jìn)行LMCA冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度的評(píng)估[6]。而本研究發(fā)現(xiàn)在pLAD 正常的情況下，Kobayashi 方法顯示17 例（58.6%）、Dallaire 方法顯示9例（36.0%）、Olivieri方法顯示7例（22.6%）患兒LMCA 存在異常。因此，建議對(duì)4支冠狀動(dòng)脈均進(jìn)行評(píng)估，以免漏診可能存在的冠脈異常。

本研究的不足之處在于本研究為橫斷面描述性研究，本組患兒研究期間均未行冠狀動(dòng)脈造影，缺乏冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑診斷金標(biāo)準(zhǔn)，目前研究尚不能得出哪一種方法最優(yōu)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)基于超聲心動(dòng)圖對(duì)于pRCA、LMCA的評(píng)估，Dallaire、Kobayashi兩種Z值計(jì)算法與國(guó)內(nèi)1988年標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑絕對(duì)值評(píng)估方法一致性較好；Dallaire 可以對(duì)RCA 不同部位進(jìn)行評(píng)估，其應(yīng)用范圍更廣泛。對(duì)于pLAD擴(kuò)張的患兒，應(yīng)注意測(cè)量LAD 中段，并結(jié)合“遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈大于相鄰血管內(nèi)徑的1.5倍”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。