郭衛(wèi)娜，康 寧，李曉莎，李 玲，高俊淑，李 娜，王天俊

(1.保定市第一中心醫(yī)院 神經內科，河北 保定 071000； 2.河北省人民醫(yī)院 神經內科，河北 石家莊 050000)

Wernicke-Korsakoff綜合征(Wernicke-Korsakoff syndrome, WKS)是一種由維生素B1(硫胺素)缺乏引起的一系列神經精神癥狀[1]。其特征主要是慢性認知障礙，以記憶損傷為主?；颊叽蠖嘤新跃凭卸竞烷L期酗酒史，臨床上非酒精性WKS 相對罕見，容易被忽略或誤診。早期及時予以硫胺素治療可能逆轉Wernicke’s 腦病(Wernicke’s encephalopathy, WE)早期癥狀，若未得到充分治療，則發(fā)展為WKS。目前我國尚無非酒精性WKS患者在頭顱MRI典型表現(xiàn)消失后出現(xiàn)新發(fā)影像學表現(xiàn)且乳頭體萎縮的相關研究，現(xiàn)對我院收治1例非酒精性WKS進行報道，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

1 臨床資料

患者女，29歲，教師，孕36周+1，初期孕吐明顯，營養(yǎng)欠佳。既往體健。初因“突發(fā)中上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐1 天”于當地醫(yī)院診斷為“急性胰腺炎”，住院期間行剖宮產及血漿置換術，予以禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)、抑制胰酶分泌及抗感染等綜合治療2周后好轉出院。40余天后因“反應慢，記憶力下降3天”于2019-06-03就診于河北省人民醫(yī)院神經內科，患者當時表現(xiàn)為注意力不集中、愛忘事、反應遲鈍、意識水平減退、表情淡漠、言語欠流利、不能自行走路、雙手不自主抖動、伴視物模糊及復視，需家人喂食，生活不能自理。查體：意識內容減少，精神差，反應遲鈍，近期記憶力減退，遠期記憶力及定向力、計算力正常，言語欠流利，雙眼球水平方向固定，可見粗大水平眼震，上視可見垂直眼震，下視正常。四肢體肌張力下降，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級。雙手不自主抖動，指鼻試驗及跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，Romberg征陽性。雙側肱二、三頭肌腱反射、膝腱反射減弱。雙側Babinski征陽性。入院立即給予維生素B1 0.1 g、維生素B12 0.5 mg肌肉注射，后完善檢查：甲功6項：總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)0.76 nmol/L, 游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)2.68 pmol/L； 生化全項: 天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)59.1 U/L；丙氨酸氨基轉移酶(ALT)57.2 U/L； 鉀3 mmol/L；同型半胱氨酸17.4 μmol/L； 凝血5項:纖維蛋白原含量1.2 g/L；腰穿：腦脊液壓力80 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa), 腦脊液總蛋:51.81 mg/dl；多種水溶性維生素:維生素B2、維生素B5、維生素B7、維生素B9均不同程度減低，維生素B1、維生素B12因補充后高于正常值；葉酸3.65 μg/L；動態(tài)心電圖示竇性心律不齊、T波動態(tài)改變。動態(tài)腦電圖：輕度異常腦電圖、腦地形圖。腹部CT：胰腺周圍滲出并局部包裹；肝膽胰脾腎彩色超聲：膽囊多發(fā)結石伴膽囊炎。頭顱MRI平掃+DWI+MRA+MRS+SWI(2019-06-03)：雙側丘腦近腦室對稱性異常信號。MRA、MRS及SWI均未見異常。血尿便常規(guī)、血沉、女性腫瘤全項、乙肝5項+丙抗、腦脊液分析、體液細胞學、抗酸墨汁染色、免疫全項、心臟超聲均未見異常。入院第2天患者精神狀態(tài)明顯好轉，對答較前流利；第6天復視消失，雙眼球水平活動完全，仍有水平及垂直眼震，與此同時出現(xiàn)精神癥狀(幻覺、言語錯亂、妄想、虛構、意識模糊)，查體記憶力、定向力、計算力障礙；第17天患者在家人攙扶下可行走，自行走路搖晃，共濟運動查體較前穩(wěn)準，但出現(xiàn)小便失禁，查泌尿系超聲未見異常，考慮與腦組織受累部位影響排尿中樞有關；第24天(2019-06-14)復查頭顱MRI平掃+DWI示雙側丘腦近腦室旁對稱性異常信號范圍較前縮小，F(xiàn)LATR上信號較前減低。DWI未見異常高信號。結合患者急性胰腺炎后禁食史及典型三聯(lián)征表現(xiàn)，WKS診斷明確，予以維生素B1(400 mg/d)肌肉注射及補充多種維生素、補鉀鎂等治療，出院時(2019-07-05)患者精神可，對答相對流利，近期記憶力差，共濟失調。出院后常規(guī)口服維生素B1(90 mg/d)及多種維生素。4個月后(2019-11-13)患者因“記憶力明顯下降1周”再次就診于我院，復查頭顱MRI平掃及DWI可見延髓兩側后上方異常信號。查看患者精神一般，記憶力較前下降明顯，以順行性遺忘為主，遺留共濟失調，予以維生素B1(400 mg/d)肌肉注射，半月后癥狀好轉改為口服維生素B1出院。見圖1。

2019-06-03

2 討 論

WKS包括兩個獨立疾?。篧E和Korsakoff綜合征(Korsakoff syndrome, KS)[2]。WE是由維生素B1缺乏引起的一種急性神經精神障礙，其典型表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變、眼肌麻痹和小腦共濟失調三聯(lián)征，但這種典型的三聯(lián)癥僅見于16%的患者；WE可能會發(fā)展為KS，其特征是新記憶形成紊亂，并保留了部分其他精神功能[3]。WE和KS若同時存在則稱為WKS，是硫胺素缺乏未治療或治療不足的結果。WKS的發(fā)病率遠高于臨床診斷, 普通人群的患病率可高達2.8%，長期酗酒者的患病率則可達到12.5%[4]。但WE也可由長期營養(yǎng)缺乏或營養(yǎng)不良、妊娠劇吐、腸梗阻、減肥手術、癌癥化療、血液透析和惡性腫瘤等非酒精因素引起[5]，進而發(fā)展為WKS。

本例患者急性胰腺炎恢復期長期禁食水，發(fā)病初期出現(xiàn)WE典型三聯(lián)征表現(xiàn)，后期出現(xiàn)虛構、妄想及順行性遺忘，維生素B1治療后病情好轉明顯，故WES診斷明確。此外孕吐、嘔吐、血液置換導致維生素B1丟失過多也可促使該病發(fā)生。本例患者共軛性眼肌凝視麻痹、水平眼球震顫與中腦動眼神經、腦橋外展神經及前庭神經核損傷有關，而垂直眼球震顫可能是由于延髓背側中線結構受累所致[6]；共濟失調步態(tài)則是小腦蚓部及前庭功能障礙共同致病的結果[7]。精神狀態(tài)改變是影響到丘腦和乳頭體方可出現(xiàn)[8]。在病理生理學方面，乳頭體、丘腦束和丘腦前部異?？赡苁琼樞行赃z忘的原因之一[9]。此外，本例患曾有心率不齊、左手發(fā)麻、腱反射減低則提示自主神經、周圍神經可能受累，小便失禁考慮與導水管周圍的灰質和第四腦室底部受累影響排尿反射有關。曾有日本學者指出腦橋周圍灰質和(或)腦橋背外側病變是造成患者排尿障礙的原因[10]。

目前WE主要根據Caine等[11]提出的標準，即除了經典的三大類癥狀外, 還包括飲食缺陷進行臨床診斷。血硫胺素濃度和紅細胞轉酮酶活性可用于診斷，但由于特異性和技術問題很難獲得[12]。腦脊液、腦電圖、肝功能等檢查均無特異性，對WE診斷幫助不大。磁共振成像對WE具有較高的診斷價值，診斷靈敏度為53%，特異性為93%，可作為WE的臨床診斷重要輔助檢查[4]。典型頭顱MRI異常表現(xiàn)為T2WI和(或)FLAIR序列上丘腦內側、乳頭體、第四腦室及導水管周圍對稱性異常高信號，DWI序列敏感性稍差；小腦、延髓、尾狀核、紅核、胼胝體及大腦皮質等處異常信號則為非典型MRI表現(xiàn)[13]。非典型表現(xiàn)在非酒精WE患者中更常見。本例患者首次頭顱MRI平掃可見雙側丘腦、第三、四腦室、四疊體、導水管對稱性T1WI稍低，T2WI及FLAIR高信號等典型表現(xiàn)。在病情加重時復查頭顱MRI平掃FLAIR最新出現(xiàn)延髓兩側后上方高信號，而既往病灶已完全消失。特征性長T2高信號通常在急性WE中最明顯，在慢性期消失，可能與組織水腫減少有關，相反，乳頭體萎縮在KS中則持續(xù)[1]。有證據表明，疾病慢性期出現(xiàn)永久性的神經功能缺損同時MRI病變位置出現(xiàn)萎縮，可出現(xiàn)乳頭體膠質增生，以及小腦和大腦萎縮[14]。多次縱向比較頭顱MRI平掃矢狀位可見乳頭體萎縮明顯，符合慢性期影像學表現(xiàn)，小腦和大腦萎縮不明顯。有研究指出SWI檢出的含鐵血黃素沉積可能是診斷KS有價值的線索，但可能在發(fā)病10個月以上方可檢出[15]。2003年Rugilo等[16]對WE患者的MRS研究發(fā)現(xiàn)，丘腦中N-已酰天門冬氨酸(NAA)/肌酸(Cr)比正常但乳酸鹽顯著增加，他們推測乳酸峰值是由于硫胺素缺乏引起的碳水化合物無氧氧化的結果。然而，由于證據較少，不足以評估MRS在WE中的診斷價值。本例患者SWI及MRS均正?？紤]與發(fā)病時間較短有關，仍需進一步隨訪觀察。

硫胺素替代療法是治療WE和WKS患者的主要方法[17]。然而，目前尚無關于最佳劑量，給藥途徑或治療頻率的通用指南。歐洲神經病學學會聯(lián)盟(EFNS)推薦靜脈滴注維生素B1 200 mg/次，加入生理鹽水100 ml( 或5%葡萄糖100 ml)，3次/d，每次靜脈滴注≥30 min[18]。英國皇家醫(yī)學院推薦對于酒精性WE應使用更大劑量的維生素B1(500 mg，3次/d)[19]，但考慮種族差異及用藥個體化等因素，具體用量、用法應結合臨床，國內大多數報道以控制在600 mg/d為宜。補充維生素B1一定要劑量充足、及時，靜脈給藥效果最佳，其次是肌內注射，口服效果較差[20]。既往有研究指出在健康個體中，口服高于30 mg硫胺素最多只能吸收4.5 mg[2]。在足量B族維生素用藥之前，避免應用大劑量葡萄糖和腎上腺皮質激素，前者可加劇維生素B1消耗，后者可加重意識障礙，影響預后[20]。目前尚無單一藥物治療可證明對KS認知障礙有效。既往有使用膽堿酯酶抑制劑、多奈哌齊、美金剛等藥物改善KS患者認知的研究，但樣本量小，仍處于實驗階段[8]。對WKS患者行認知康復鍛煉，效果仍有待考究。本例患者住院期間使用維生素B1肌肉注射后明顯好轉，出院時改為口服維生素B1治療，癥狀加重可能與患者出院后進食欠佳、腸道吸收障礙、口服藥物劑量較小尚不能達到有效濃度有關，進而出現(xiàn)頭顱MRI新發(fā)影像學表現(xiàn)及乳頭體萎縮。

3 結論

WKS是一種可治療、可預防的疾病，但治療方法有限。對需較長時間禁食的患者，臨床醫(yī)生都應警惕WKS的發(fā)生，注意維生素B1的補充。對WKS患者恢復期癥狀加重時，應及時復查頭顱MRI明確有無新發(fā)腦組織受累及乳頭體萎縮，并及時調整治療方案，改善預后。