林長藝，宋明輝，吳培埕

(福建醫(yī)科大學附屬三明市第一醫(yī)院 風濕免疫科，福建 三明 365000)

風濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica, PMR)是一種慢性炎癥性疾病，在50歲及以上的人群中較常見，表現(xiàn)為晨僵、肩部疼痛和骨盆帶肌疼痛。目前PMR的病因尚未明確，然而，遺傳因素、人類白細胞抗原和病毒感染被認為與PMR的發(fā)病相關。PMR的患病率因國家和地區(qū)而異，在西方國家比較常見，尤其是在白種人群中，但在亞洲被認為是一種罕見疾病。因此，與西方國家相比，我國PMR患者的診斷及管理受到的關注較少。

在風濕性疾病中(包括ANCA相關性血管炎和類風濕性關節(jié)炎)，診斷年齡可能對臨床表型、預后或治療反應有顯著影響[1]。Delaval等[2]對診斷年齡在50～60歲的巨細胞動脈炎(giant cell arteritis, GCA)患者進行了一項回顧性研究，并將其與診斷年齡60歲以上的GCA患者進行了比較，發(fā)現(xiàn)兩組臨床表現(xiàn)(大血管受累，顱腦疾病)差異顯著。Charpentier等[3]進行了一項納入42例PMR患者的隊列研究，對診斷年齡為50～60歲的患者(14例)和診斷年齡>60歲的患者(38例)進行比較發(fā)現(xiàn)，與診斷年齡>60歲的患者相比，診斷年齡為50～60歲的患者男性占比更高，且更依賴糖皮質(zhì)激素。目前，國內(nèi)關于診斷年齡對PMR患者的臨床表現(xiàn)、實驗室結(jié)果、病程和治療反應影響的相關研究較少，對此類疾病的關注度仍較低。本研究對我院收治的PMR患者進行了單中心回顧性分析，旨在提高對PMR的關注，為臨床診治提供參考及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 納入2013年1月至2019年12月我院收治的PMR患者68例，依據(jù)診斷年齡，分為PMR≤60歲組(24例)和PMR>60歲組(44例)。所有患者符合2012年歐洲抗風濕病聯(lián)盟/美國風濕病學會(EULAR/ACR) PMR的診斷標準[4]。排除標準：①滿足2010年ACR/EULAR類風濕性關節(jié)炎診斷標準；②有一個可能的替代診斷可以解釋患者的癥狀，或PMR無法很好地解釋患者的臨床特征；③正在接受糖皮質(zhì)激素治療；④2年內(nèi)新診斷為癌癥；⑤滿足1990年ACR對GCA的診斷標準；⑥隨訪時間<3個月的患者；⑦資料不完整者。本研究未排除PMR初期緩解后出現(xiàn)GCA的患者、伴有遠端關節(jié)癥狀的患者、緩解性血清陰性對稱滑膜炎伴凹陷性水腫(RS3PE綜合征)的患者，有研究認為RS3PE綜合征可能與某些風濕性疾病相關，如血清陰性類風濕性關節(jié)炎、脊椎關節(jié)病、PMR和干燥綜合征(SS)，RS3PE綜合征可能是PMR的一種特殊類型[5]。該研究得到了三明市第一醫(yī)院倫理委員會的批準。由于研究的回顧性性質(zhì)和分析使用匿名臨床數(shù)據(jù)，因此放棄了知情同意。

1.2方法

1.2.1觀察日期 自確診PMR的第一天起開始觀察，截至最后一次就診或2019年12月。

1.2.2治療方案 采用PMR的標準治療方案: 強的松起始劑量為20 mg/d 2周，隨后15 mg/d 4周，10 mg/d 4周，7.5 mg/d 8周，5 mg/d 8周，2.5 mg/d 8周，之后若無復發(fā)即停止治療。因此，在無并發(fā)癥的病例中，總治療時間通常持續(xù)34周。標準隨訪是在最初診斷后2周和第一次劑量減少后4周，之后每3個月進行一次隨訪，并對復發(fā)或不良事件進行額外訪問。32周后，隨訪間隔可能在3～6個月。但是，治療時間和隨訪可以根據(jù)個人情況進行調(diào)整。

1.3臨床資料 從電子病歷記錄中收集以下臨床資料:①一般資料：年齡、性別、病程、吸煙史；②臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、體重減輕、肩胛帶肌疼痛、骨盆帶肌疼痛、頸椎痛、腰椎痛、晨僵；③實驗室指標：血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、乳酸脫氫酶(LDH)；④治療反應：單獨使用糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素累積劑量、復發(fā)。復發(fā)被定義為對早期臨床治療有改善的患者，需要重新開始或增加糖皮質(zhì)激素的劑量，或添加糖皮質(zhì)激素保留劑。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 共納入PMR患者68例，其中診斷年齡≤60歲(PMR≤60歲組)24例、診斷年齡>60歲(PMR>60歲組)44例。PMR≤60歲組的中位診斷年齡為55歲(IQR 53-57)， PMR>60歲組的中位診斷年齡為68.5歲(IQR 65-74.75)。該隊列中最年輕的診斷年齡為50歲，而最大的為85歲。兩組病程、是否吸煙差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與PMR≤60歲組相比，PMR>60歲組女性占比更高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組臨床特征比較 兩組在體重減輕、發(fā)熱、肩胛帶肌痛、骨盆帶肌痛、頸痛、腰痛、晨僵等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組臨床表現(xiàn)比較[例(%)]

2.3兩組實驗室指標比較 兩組LDH水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與PMR≤60歲組相比，PMR>60歲組ESR、CRP水平較高，Hb水平較低(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組實驗室指標比較

2.4兩組治療反應比較 所有的患者均接受一線糖皮質(zhì)激素治療。兩組單獨使用糖皮質(zhì)激素占比、糖皮質(zhì)激素累積劑量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與PMR>60歲組相比，PMR≤60歲組復發(fā)占比較少(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療反應比較

3 討 論

PMR是一種老年人易患的炎癥性疾病，可導致肩胛、骨盆帶肌疼痛，晨僵，疲勞，抑郁，炎癥標志物升高。目前PMR的發(fā)病機制尚未完全清楚。PMR的一線治療藥物是糖皮質(zhì)激素(強的松)，初始劑量通常為0.3 mg/(kg·d)。事實上，ACR/ EULAR在2015年發(fā)布的關于PMR治療的最新建議中提到，初始強的松劑量應該為12.5～25 mg/d[5]。根據(jù)復發(fā)風險、不良事件風險、合并癥(糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、青光眼等)來調(diào)整糖皮質(zhì)激素的最小有效劑量。在治療過程中，糖皮質(zhì)激素劑量的減少是必要的。通常，持續(xù)的緩解允許快速減量，但可能引起復發(fā)[6]。對于其他慢性炎癥性關節(jié)病，診斷年齡影響疾病的表型、預后和治療反應。有研究發(fā)現(xiàn)，早期診斷是強直性脊柱炎患者對腫瘤壞死因子-α抑制劑治療反應良好的預測因素之一[7]。Siheme等[8]研究報道，阿爾及利亞晚發(fā)型類風濕性關節(jié)炎女性患者共病患病率較高，而年輕發(fā)病的類風濕性關節(jié)炎與較高的類風濕因子相關。在類風濕性關節(jié)炎發(fā)病時，抗CCP與低IgA-類風濕因子和高齡相關[9]。

PMR和GCA經(jīng)常同時發(fā)生，它們是一個疾病譜的一部分，還是兩個不同但經(jīng)常同時發(fā)生的疾病目前還未明確。除了它們經(jīng)常同時發(fā)生外，正電子發(fā)射斷層顯像(PET-CT)顯示在PMR患者中可能發(fā)生有限的大血管炎，對合并有大血管炎PMR患者的血管活檢顯示，GCA和PMR在細胞因子譜上有相似之處。盡管使用了糖皮質(zhì)激素治療，數(shù)年后少數(shù)PMR患者仍可能發(fā)展為GCA[10]。有研究顯示，85歲以下的GCA患者累及主動脈的風險似乎更高，更需要免疫抑制劑治療，而85歲以上的患者經(jīng)常并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 卻對免疫抑制劑的依賴性較低，有趣的是，GCA患者的關節(jié)肌肉癥狀與不同年齡無關[11]。然而，目前關于診斷年齡對PMR臨床表現(xiàn)、實驗檢查、病程和治療反應是否有影響的研究仍較少，未來需要更多研究來證實。

本研究中，PMR≤60歲組男性占比更高。國外學者對42例PMR患者進行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)，診斷年齡在60歲以下的PMR患者中男性較為多見[3]，與本研究結(jié)果一致。然而，也有流行病學研究報告，64%的PMR患者為女性，且平均發(fā)病年齡為74.1歲[12]。本研究中，與PMR>60歲組相比，PMR≤60歲組吸煙占比更高，但差異無統(tǒng)計學意義。吸煙對多種風濕性疾病(包括類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)的病程、治療及預后有負面影響[13]。但本研究未觀察到吸煙對PMR的病程和治療反應有影響，可能需要更多的病例進一步佐證。國外學者在回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，年齡小于60歲的PMR患者更多地依賴于糖皮質(zhì)激素，而且更需要引入改善疾病的抗風濕藥[3]。本研究中，與PMR>60歲組相比，診斷年齡≤60歲的PMR患者單獨使用糖皮質(zhì)激素的比例更高，但差異無統(tǒng)計學意義。兩組接受了相似療程的糖皮質(zhì)激素治療。此外，兩組在整個治療期間28天和84天的糖皮質(zhì)激素累積劑量差異無統(tǒng)計學意義。我們發(fā)現(xiàn)PMR>60歲組的疾病復發(fā)風險略高。診斷時，該組患者的血清急性期反應物水平也較高。急性期反應物水平與疾病復發(fā)風險是否相關尚不清楚。既往研究表明，確診PMR時急性期反應物水平高低不能決定疾病的治療時間，與診斷時急性期反應物水平升高相比，治療開始后CRP持續(xù)升高是一種更有效的預后標志物[14]。

本研究分析了相對較大的PMR患者樣本(n=68)，排除了在診斷時伴有GCA的患者，記錄了患者治療反應(復發(fā)例數(shù)，糖皮質(zhì)激素的累積劑量等)。但是尚有不足：首先，回顧性研究必然會受到數(shù)據(jù)完整性的影響；其次，PMR≤60歲組的樣本量較少，缺乏發(fā)現(xiàn)組間更細微差異的能力。

綜上，診斷年齡≤60歲的PMR患者與診斷年齡>60歲的PMR患者相比，復發(fā)風險更低，在有待進一步研究的情況下，對年齡≤60歲的PMR患者進行更積極的糖皮質(zhì)激素治療是不合理的。