李鐘梅，冉 麗，蔣 依，郭志偉，母其文

(1.南充市中心醫(yī)院 影像科，四川 南充 637000；2. 西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000)

睡眠是人體重要的生理功能，是維持良好精神狀態(tài)的保證。多種形式的睡眠障礙(sleep disorders，SD)與認(rèn)知功能下降有關(guān)，是老年患者發(fā)生認(rèn)知障礙的危險因素之一。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)是個人日常認(rèn)知功能的損害超過年齡和教育程度的預(yù)期，但不會影響日常生活活動的癥候群，是介于正常老年化和癡呆的一種臨界狀態(tài)。雖然MCI不同于癡呆癥，后者會破壞患者的日常功能并產(chǎn)生更嚴(yán)重的認(rèn)知缺陷，但有記憶障礙的MCI患者已被證明發(fā)展為癡呆癥的風(fēng)險較高。MCI患者SD的患病率是認(rèn)知正常老年人群的3倍以上[1]。SD會影響患者生活質(zhì)量，加速認(rèn)知功能衰退，增加癡呆的患病風(fēng)險[1]。本研究對MCI患者的認(rèn)知功能和睡眠狀況進(jìn)行評價，并研究兩者之間的關(guān)系，探討SD對MCI患者認(rèn)知功能的影響，為及時干預(yù)SD、延緩MCI患者認(rèn)知功能減退提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2018年11月至2019年1月四川省南充市某社區(qū)的MCI患者171例，其中男性61例，女性110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南[2]中MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡60～<80歲。③蒙特利爾認(rèn)知評估量表基礎(chǔ)版(Montreal cognitive assessment-basic，MoCA-B)評分情況：小學(xué)及以下學(xué)歷評分≤19分，中學(xué)學(xué)歷≤22分，大學(xué)學(xué)歷≤24分；簡明精神狀態(tài)量表(mini-mental status examination，MMSE)評分：文盲者評分>17分，小學(xué)學(xué)歷評分>20分，初中及以上評分>24分；臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating，CDR)評分=0.5；日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)評分≥26分；功能活動問卷(functional activities questionnaire, FAQ)評分≥9分。④配合研究涉及的相關(guān)檢查，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病，如腦血管病、腦積水、腦腫瘤及顱內(nèi)感染等；②嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如心肺功能不全、肝腎功能不全等慢性消耗性疾??；③精神分裂癥等精神障礙性疾??；④藥物或酒精等物質(zhì)濫用史；⑤嚴(yán)重的頭部外傷史；⑥服用可引起認(rèn)知障礙的藥物；⑦嚴(yán)重視力、聽力障礙或其他嚴(yán)重影響檢查的情況。

1.2方法

1.2.1一般資料 記錄患者的人口學(xué)資料，包括性別、年齡、受教育水平等。

1.2.2總體睡眠評價 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表評估患者的總體睡眠情況，該量表包括18個測評項目，歸納為7個子項目，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、夜間睡眠障礙、催眠藥物使用及日間功能障礙，每項評分0～3分，總分0～21分，分值越高，代表睡眠質(zhì)量越差。根據(jù)測評結(jié)果進(jìn)行分組，評分≥7分為MCI伴SD組(MCI-SD組)，評分<7分為MCI不伴SD組(MCI-NSD組)[3]。

1.2.3認(rèn)知功能評估 ①MoCA-B：一種比較靈敏、可靠的工具量表，包括10個子項目，評分越高，表明總體認(rèn)知能力越好。②MMSE：簡便易實行且應(yīng)用廣泛的評估總體認(rèn)知功能的量表，包括5個子項目，評分越高，表明受試者總體認(rèn)知能力越好。③聽覺詞匯學(xué)習(xí)測驗(auditory verbal learning test，AVLT)：評估患者的記憶功能，記錄延遲回憶與再認(rèn)詞語個數(shù)，每對一個記一分，分值越高提示記憶功能越好。④波士頓命名測試(Boston naming test，BNT)：評估患者的語言功能，20秒內(nèi)正確命名該圖形則給分，分值越高提示語言功能越好。⑤動物語言流暢性(animal verbal fluency test，AFT)：評估患者語言功能, 要求被試者在1 分鐘內(nèi)說出或?qū)懗霰M可能多的某一類屬的詞, 每說對一詞得1分, 得分越高表示越流暢。⑥形狀連線測試(trail making test, TMT)：評估患者的執(zhí)行功能，記錄測試題A、B的總耗時數(shù)，耗時越長提示執(zhí)行功能越差。

2 結(jié) 果

2.1人口學(xué)資料 在171例MCI患者中， MCI-SD組70例(40.9%)，MCI-NSD組101例。兩組性別、年齡、受教育水平等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組人口學(xué)資料比較

2.2兩組總體睡眠情況比較 MCI-SD組PSQI量表總分及各子項目評分均明顯高于MCI-NSD組，主觀睡眠質(zhì)量更差、入睡時間更長、睡眠時間更短、睡眠效率更低、SD更重、使用催眠藥物更多、日間功能障礙更明顯，見表2。

表2 兩組PSQI量表及其子項目比較分)

2.3認(rèn)知功能 與MCI-NSD組相比，MCI-SD組MoCA-B、MMSE、BNT評分明顯降低，TMT-A總耗時數(shù)明顯增加(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組認(rèn)知功能比較分)

2.4MCI-SD組認(rèn)知功能與睡眠狀況的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MCI-SD組入睡時間與MMSE總分呈負(fù)相關(guān)，與TMT-A總耗時數(shù)呈正相關(guān)；睡眠效率與MMSE總分呈負(fù)相關(guān)；PSQI總分與MoCA-B及MMSE總分呈負(fù)相關(guān)，與TMT-A總耗時數(shù)呈正相關(guān)，見表4。

表4 MCI-SD組認(rèn)知功能與睡眠狀況的相關(guān)性分析

2.5MCI合并SD的危險因素分析 以是否患有SD為因變量，性別、年齡、受教育水平、MoCA-B、MMSE、AVLT、BNT、VFT總分、TMT總耗時數(shù)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BNT、TMT-A總耗時數(shù)是MCI患者合并SD的獨立危險因素(均P<0.05)，見表5。

表5 MCI患者合并SD的危險因素分析

3 討 論

睡眠可促進(jìn)神經(jīng)元的恢復(fù)和重塑，而睡眠剝奪損害認(rèn)知功能[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量差與額葉皮層灰質(zhì)體積減小有關(guān)，同時SD也增加了額葉、顳葉和頂葉區(qū)域萎縮率[5]。因此，SD不僅損害身體健康，同時破壞大腦的認(rèn)知功能，降低患者的生活質(zhì)量。認(rèn)知障礙患者，如MCI患者可表現(xiàn)出SD，改善SD有助于延緩患者認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退。

國外一項研究發(fā)現(xiàn)，40%的阿爾茨海默病(AD)患者存在SD[6]。MCI患者的SD研究相對較少，意大利一項納入431例老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，MCI各類型的SD與AD患者SD的發(fā)病率大致相同[7]。本研究采用PSQI量表評價總體睡眠狀況，以PSQI總分≥7分判定為SD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)40.9%的MCI患者存在SD，表明SD是MCI患者常見的臨床癥狀。PSQI量表涵蓋主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、夜間睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙共7個方面，我們發(fā)現(xiàn)，MCI-SD組上述表現(xiàn)明顯重于MCI-NSD組，表明MCI患者的SD表現(xiàn)在多方面受損。這與郭鵬等[8]的研究結(jié)果相似。

本研究發(fā)現(xiàn)，MCI-SD組總體認(rèn)知、語言及執(zhí)行功能均較MCI-NSD組明顯降低。已有研究發(fā)現(xiàn)過類似結(jié)果，Lim等[9]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：SD程度與老年癡呆發(fā)生率及認(rèn)知功能下降密切相關(guān)。睡眠明顯影響MCI患者語言及執(zhí)行功能的原因可能包括：SD嚴(yán)重影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的代謝(如γ-氨基丁酸、環(huán)磷酸腺苷), 從而嚴(yán)重影響突觸的可塑性[10]。一些細(xì)胞活性降解產(chǎn)物，如β淀粉樣蛋白(Aβ)低聚體和淀粉樣蛋白沉積, 可導(dǎo)致神經(jīng)通路及細(xì)胞內(nèi)外離子紊亂, 從而引起神經(jīng)元損傷[11]。動物和人類腦脊液中Aβ水平存在晝夜生理波動，清醒和睡眠減少時增加，SD患者多個腦區(qū)Aβ沉積均增加[12-13], 從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，影響MCI患者的語言及執(zhí)行功能。同時本研究發(fā)現(xiàn)，MCI患者的語言及執(zhí)行功能也影響著睡眠，語言及執(zhí)行功能越差導(dǎo)致SD的可能性越大。因此，睡眠和認(rèn)知功能障礙之間存在密切聯(lián)系，目前研究支持SD通過多種途徑參與認(rèn)知障礙的發(fā)生和發(fā)展，并有助于早期預(yù)測癡呆類型的發(fā)展，同時認(rèn)知功能下降加重SD，兩者之間存在雙向關(guān)系[14]。

本研究結(jié)果顯示，MCI患者的PSQI總分及入睡時間與總體認(rèn)知功能及執(zhí)行功能相關(guān)，睡眠效率與總體認(rèn)知功能相關(guān)。一項社區(qū)人群的前瞻性研究[15]也發(fā)現(xiàn)了類似結(jié)果，即睡眠效率降低與認(rèn)知功能下降風(fēng)險的增加密切相關(guān)。對上述結(jié)果的原因分析有以下幾個方面：①乙酰膽堿可通過作用乙酰膽堿受體來調(diào)節(jié)海馬體中的神經(jīng)元興奮性[16]，參與學(xué)習(xí)記憶及認(rèn)知注意。MCI伴SD患者的認(rèn)知損害可能與乙酰膽堿的異常合成分泌有關(guān)。②認(rèn)知功能與大腦的血流量及分布密切相關(guān)，大腦半球局部供血不足，將會導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。前額葉皮質(zhì)是調(diào)節(jié)執(zhí)行功能的重要結(jié)構(gòu)[17]，MCI伴SD患者由于入睡時間延長、睡眠質(zhì)量不佳會引起前額葉皮質(zhì)的血流量明顯下降[18]，從而造成執(zhí)行功能的損害。③腦皮質(zhì)尤其是內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)的萎縮，影響慢波睡眠對睡眠紡錘波的協(xié)調(diào)，由此損害夜間記憶整合，從而導(dǎo)致遺忘[19]。入睡時間延長及睡眠效率減低，可能引起大腦顳頂區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)變化以及使影響夜間記憶整合的睡眠紡錘波減少[7]，從而影響認(rèn)知功能。④慢性睡眠剝奪可能直接引起注意力、學(xué)習(xí)、記憶力及執(zhí)行功能的下降[20]。入睡時間延長及睡眠效率減低可使實際睡眠減少而導(dǎo)致慢性睡眠剝奪。

本研究存在一些局限性，未對患者進(jìn)行隨訪。綜上，MCI患者中SD的發(fā)生率較高；MCI伴SD患者的SD體現(xiàn)在多個方面；MCI伴SD患者的認(rèn)知與睡眠相互影響。臨床醫(yī)師應(yīng)高度關(guān)注MCI伴SD患者，對MCI患者的認(rèn)知功能和睡眠狀況定期進(jìn)行評價，及早干預(yù)SD、從而延緩MCI的惡化，提高患者的生活質(zhì)量，減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)。