肖玨，林銀銀

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般是指一級(jí)及以下等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等。藥事管理是我國(guó)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的重要環(huán)節(jié)，做好藥事管理工作是推動(dòng)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步的重要保障［1］。藥事管理制度健全是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥事服務(wù)的保證［2］，研究顯示規(guī)范化藥事管理的實(shí)施有助于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)水平、藥品質(zhì)量的提高，可降低不合理用藥發(fā)生率［3］。安徽省桐城市衛(wèi)生行政主管部門成立“藥事管理質(zhì)量控制中心”，目的在于利用該組織專業(yè)技術(shù)和人才優(yōu)勢(shì)，規(guī)范和提高本地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理水平。為了解該市基層公立及私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理現(xiàn)狀，該中心于2022 年4 月對(duì)本市轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)院藥事管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象安徽省桐城市藥事管理質(zhì)量控制中心轄屬的全部25家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)安徽省藥事管理質(zhì)量控制中心設(shè)置的2021 年安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥考核核查實(shí)施細(xì)則。

1.3 分析方法根據(jù)細(xì)則中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)核查并打分，現(xiàn)場(chǎng)核查重點(diǎn)指標(biāo)總分50.0 分，評(píng)估內(nèi)容包括藥學(xué)人員配備（8.0 分）、處方審核管理（4.0分）、處方點(diǎn)評(píng)工作（3.0 分）、藥品入庫驗(yàn)收、儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)管理（14.5 分）、麻醉藥品和精神藥品使用和管理（12.0 分）、抗菌藥物使用管理（2.5 分）、重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用管理（3.0分）、基本藥物供應(yīng)保障政策執(zhí)行情況（3.0分）等8個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以± s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。不同率的比較采用Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 核查評(píng)分總體情況本次共對(duì)25 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展督導(dǎo)評(píng)價(jià)，其中公立醫(yī)院18 家（72.00%），私立醫(yī)院7 家（28.00%）。最低得分為17.5 分，最高得分為37.5 分，平均得分為24.8±6.0 分。評(píng)分超過30 分的有8 家，20～30 分的11 家，20 分以下的6 家，構(gòu)成比分別為32.00%、44.00%、24.00%，其中重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用和管理部分得分均為0，詳見表1。

2.2 不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分情況比較分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)后將得分≥20分定為合格，＜20分定為不合格。結(jié)果顯示，共16 家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體得分合格，合格率為88.90%，不合格的有2家（占11.10%）；3家私立醫(yī)院總體得分合格，合格率為42.90%，不合格的有4家（占57.10%）。使用Fisher 確切概率法比較，公立醫(yī)院得分合格率顯著高于私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（P=0.032）。

2.3 分項(xiàng)情況介紹

2.3.1 藥學(xué)人員配備情況 經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，25 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占比最高是22.50%，最低是3.80%，中位數(shù)為13.20%，其中11 家低于8.00%，占比44.00%，14家高于8.00%，占比56.00%；藥師及以上職稱占比71.60%，藥士占比28.40%。

2.3.2 處方審核工作開展情況 查看現(xiàn)場(chǎng)發(fā)藥系統(tǒng)，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未配置前置處方審核系統(tǒng)，均采用藥師人工審核。

42例感染者與1 294例非感染者相關(guān)因素比較見表2。結(jié)果顯示，兩組間在年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、侵入性操作、曾住ICU及住院時(shí)間方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示這些因素與骨科老年患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染有關(guān)。而兩組在性別、是否急診手術(shù)及切口類型的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.3 處方點(diǎn)評(píng)工作開展情況 僅有3家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方點(diǎn)評(píng)并做相應(yīng)記錄工作，占比11.10%，但未針對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用藥存在的突出問題開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

2.3.4 藥品入庫驗(yàn)收、儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)管理 所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有相應(yīng)入庫驗(yàn)收、儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)管理制度，日常養(yǎng)護(hù)、效期登記等相應(yīng)記錄，但均存在登記或復(fù)核不及時(shí)、近效期藥品未明確注明處理方式等，檢查中發(fā)現(xiàn)有1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在庫房面積過小現(xiàn)象。

2.3.5 麻醉藥品和精神藥品使用和管理 9 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備麻醉藥品和一類精神藥品，其中2家為私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基數(shù)管理、電子印鑒卡管理、培訓(xùn)考核等方面基本符合考核要求，1 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)存區(qū)域未設(shè)防盜設(shè)施和安全監(jiān)控系統(tǒng)，未按麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定執(zhí)行相應(yīng)登記等。

2.3.6 抗菌藥物使用和管理 8 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)能統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率，其中使用率最高為48.40%，最低為9.80%，中位數(shù)為29.10%；僅有3 家基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置急診，抗菌藥物使用率分別為35.00%、21.00%、24.10%；僅有2 家設(shè)置病房，抗菌藥物使用率分別為91.30%、32.90%。

2.3.7 重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用和管理 25 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未提供相關(guān)管理制度及本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄。

2.3.8 國(guó)家基本藥物供應(yīng)保障政策執(zhí)行情況 該項(xiàng)考核滿分3.00分，7家私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不參與，18家公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中6 家在采購(gòu)金額占比項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，得分1.50 分，8 家在采購(gòu)品種數(shù)量占比項(xiàng)目同比增加或持平得分1.50分，其余4家暫未完成不得分。

3 討論

結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)核查及相關(guān)結(jié)果分析，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品入庫相應(yīng)管理基本符合要求。但存在藥學(xué)人員學(xué)歷職稱低、專業(yè)能力不足，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀認(rèn)識(shí)和重視不足，學(xué)術(shù)建設(shè)和繼續(xù)教育缺乏，沒有建立健全的相關(guān)規(guī)章制度，臨床用藥監(jiān)管不到位、未有效開展處方點(diǎn)評(píng)、處方審核，藥事管理能力不足等情況。

表1 2021年安徽省桐城市25家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥現(xiàn)場(chǎng)核查分?jǐn)?shù)明細(xì)表/分

3.2 強(qiáng)化人工處方審核水平根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》的要求，從事處方審核的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)接受過處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格［6］。該市25 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)前置處方審核系統(tǒng)缺乏，在基層醫(yī)療信息化建設(shè)尚不健全的情況下，提示應(yīng)注重藥學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)，加強(qiáng)考核和管理，落實(shí)處方審核相關(guān)培訓(xùn)并提高考核合格率，通過選擇優(yōu)秀藥學(xué)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)等措施，提高人工處方審核水平。

3.3 處方點(diǎn)評(píng)工作專業(yè)性欠缺點(diǎn)評(píng)藥師主要對(duì)處方是否合理用藥進(jìn)行重新審核，在處方的重新審核過程中再發(fā)現(xiàn)用藥合理性問題，找出審方遺漏的其他處方不合理問題。同時(shí)點(diǎn)評(píng)藥師需要具備查閱和分析文獻(xiàn)的能力［7］，因而對(duì)點(diǎn)評(píng)藥師專業(yè)知識(shí)及素養(yǎng)相對(duì)要求較高。該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方點(diǎn)評(píng)工作欠缺，可能與藥學(xué)專業(yè)人員配置有關(guān)。劉永飛等［8］研究發(fā)現(xiàn)基層藥學(xué)人員學(xué)歷背景為非藥學(xué)專業(yè)占比較高，學(xué)歷相對(duì)較低，導(dǎo)致處方點(diǎn)評(píng)專業(yè)性不足。應(yīng)督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方點(diǎn)評(píng)、加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)管，定期對(duì)藥學(xué)人員開展《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)專業(yè)技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，制定處方點(diǎn)評(píng)、突出問題專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，開展長(zhǎng)效管理機(jī)制，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入績(jī)效考核。

3.4 藥品入庫驗(yàn)收、儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)管理基本達(dá)標(biāo)藥庫日常驗(yàn)收、儲(chǔ)存和養(yǎng)護(hù)相對(duì)專業(yè)技能要求較低，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥庫基本管理要求均能完成。針對(duì)登記不及時(shí)現(xiàn)象，應(yīng)定期進(jìn)行督查，督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高認(rèn)識(shí)。近效期藥品應(yīng)嚴(yán)格登記造冊(cè)，明確處理方式，并有相應(yīng)記錄。有效期6 個(gè)月以上的藥品，可繼續(xù)使用；有效期3～6 個(gè)月的藥品，應(yīng)提出預(yù)警并進(jìn)行登記，并與其他用藥部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，督促盡快使用；對(duì)于有效期3個(gè)月以內(nèi)的，應(yīng)重點(diǎn)預(yù)警并登記，與庫房聯(lián)系退藥，并進(jìn)行用量監(jiān)控。針對(duì)個(gè)別基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在藥房、庫房面積過小現(xiàn)象，應(yīng)適當(dāng)增加藥庫的面積，設(shè)置不同的藥品管理工作臺(tái)與貨架等設(shè)施，完善藥品庫房管理。

3.5 健全麻醉藥品和精神藥品使用和管理制度個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和精神藥品管理不當(dāng)，其原因可能有：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有建立健全相關(guān)規(guī)章制度、未加強(qiáng)藥學(xué)人員法治意識(shí)建設(shè)等，應(yīng)通過組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)與麻醉藥品和精神藥品有關(guān)的藥事法規(guī)和制度，根據(jù)《處方管理辦法》［9］及《安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定（2021 年版）》［10］規(guī)定嚴(yán)格管理麻醉藥品及精神藥品，加強(qiáng)對(duì)該市麻醉藥品和精神藥品防盜設(shè)施和安全監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)置，對(duì)登記等方面進(jìn)行定期培訓(xùn)督查。

3.6 抗菌藥物使用和管理亟待建立常見抗菌藥物使用率及強(qiáng)度不合理原因有：基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物使用適應(yīng)癥掌握不夠、不及時(shí)停藥、知識(shí)匱乏、執(zhí)行力度較差等；此外我國(guó)臨床上使用抗菌藥物多以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，且有監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不夠完善等情況［11］。本研究中僅有8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以統(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率，其他機(jī)構(gòu)均未統(tǒng)計(jì)，可能原因是基層醫(yī)院信息化建設(shè)不完善；該市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全抗菌藥物管理機(jī)構(gòu)和制度、加大監(jiān)督檢查力度、加強(qiáng)抗菌藥物使用相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、完善和提升信息化建設(shè)，以期有效地加強(qiáng)抗菌藥物管理，促進(jìn)合理使用抗菌藥物。

3.7 重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用和管理重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控的目的在于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)師在選擇藥物時(shí)更重視所用藥物的合理性，避免對(duì)效果不明確藥物的濫用，從而在改善臨床療效的基礎(chǔ)上，減輕病人的治療負(fù)擔(dān)［12］。此次調(diào)查中所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未實(shí)質(zhì)性開展重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控，建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品及相關(guān)處方點(diǎn)評(píng)知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控對(duì)加強(qiáng)臨床合理用藥的重要性。

3.8 國(guó)家基本藥物供應(yīng)保障政策執(zhí)行情況基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品，國(guó)家基本藥物目錄是各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品的依據(jù)。所以，基本藥物理應(yīng)優(yōu)先滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。原國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)先后制訂了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》等一系列相關(guān)文件，明確要求在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中全部配備和使用基本藥物［13］。針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備不足情況，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)及宣傳，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物認(rèn)識(shí)程度，提高基本藥物配備比例。應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)國(guó)務(wù)院辦公廳文件要求的，基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上不低于90%［14］。

3.9 公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分合格率存在差異私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)即社會(huì)辦醫(yī)，也稱非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是指社會(huì)各方（非政府）投資舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括民營(yíng)醫(yī)院、門診部、個(gè)體診所等。此次調(diào)查的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分合格率低于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥事管理工作重視程度不足有關(guān)，未意識(shí)到藥事管理工作在醫(yī)院管理工作中的重要作用，有研究顯示私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方面存在監(jiān)管體系不完善，監(jiān)管主體不明確等問題［15］。實(shí)踐證明，開展規(guī)范化藥事管理能夠提高藥事部門的工作質(zhì)量，確保藥品的有效性、安全性，有助于醫(yī)院管理工作的順利開展［16］。因此，建議衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)監(jiān)管，明確監(jiān)管內(nèi)容；加強(qiáng)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥事管理重視程度，建立健全藥事管理相關(guān)工作制度及流程，提升私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理能力。

4 結(jié)論

基層衛(wèi)生工作是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理是醫(yī)療系統(tǒng)基本醫(yī)療工作的重要組成部分，私立醫(yī)院更應(yīng)提升認(rèn)識(shí)及重視程度。通過建立科學(xué)有序的藥事管理體系，改變單純傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變觀點(diǎn)，完善藥事管理制度，加強(qiáng)藥學(xué)人才培養(yǎng)，強(qiáng)化藥事質(zhì)控管理，從而顯著提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。