吳云，金漢生

肺癌是常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤之一，在我國肺癌患病率及死亡率均較高，已成為威脅居民生命安全的首位惡性腫瘤［1］。非小細胞肺癌是肺癌常見類型，占80%左右［2］。目前手術治療是根治早期非小細胞肺癌的有效治療手段，胸腔鏡下肺葉切除術可通過較小創(chuàng)傷實現(xiàn)有效切除病灶目的，但仍有病人出現(xiàn)預后不良［3］。有研究表明，血清白蛋白低水平預示非小細胞肺癌化療后不良反應增加［4］，提示血清白蛋白水平可能與非小細胞肺癌病人病情進展有關。又有研究發(fā)現(xiàn)，與良性病變和健康者相比，非小細胞肺癌病人血清堿性磷酸酶（ALP）明顯上調(diào)，對非小細胞肺癌有潛在診斷價值［5］。Cai 等［6］研究報道，晚期肝癌病人白蛋白/ALP 降低可預示病人生存率低、中位生存時間短等不良預后發(fā)生，白蛋白/ALP 比值可用于預測病人總體生存率，表明白蛋白與ALP 水平變化可能與腫瘤進展有關。由于目前關于非小細胞肺癌肺葉切除術后白蛋白、ALP水平與病人預后關系的研究較少，本研究通過檢測肺葉切除術后非小細胞肺癌病人血清白蛋白與ALP水平，探究二者變化與病人臨床病理特征及3 年生存率關系，為非小細胞肺癌肺葉切除術后預后評估提供一定指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2013 年9 月至2016 年9 月武漢市漢口醫(yī)院收治的原發(fā)性非小細胞肺癌病人74例作為研究對象（非小細胞肺癌組），其中男性41 例，女性33 例，年齡（58±6）歲，范圍為47～69 歲。納入標準：①根據(jù)非小細胞肺癌相關診斷標準［7］，經(jīng)病理學和影像學診斷，確診為原發(fā)性非小細胞肺癌；②TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期，且需行胸腔鏡肺葉切除術；③術前未進行放、化療；④臨床資料完整。排除標準：①術前有明確肺部感染史；②合并患有心血管疾??；③合并慢性腎病、肝病等慢性疾??；④合并患有其他部位惡性腫瘤。根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）第八版分期標準進行病理pTNM 分期［7］，分為：Ⅰ期11例，Ⅱ期27例，Ⅲ期36例；根據(jù)淋巴結轉(zhuǎn)移情況分為：無淋巴結轉(zhuǎn)移38 例，有淋巴結轉(zhuǎn)移36例；根據(jù)分化程度分為：高分化10 例，中分化19 例，低分化45 例。另選取同期在該院體檢顯示健康者70 例作為健康對照組，其中男性38 例，女性32 例，年齡（57±6）歲，范圍為46～67歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有受試者均已簽署知情同意書，且本研究經(jīng)武漢市漢口醫(yī)院倫理委員會批準同意（批號2013081601）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 入組非小細胞肺癌病人均行電視胸腔鏡輔助小切口手術（VAMT）＋系統(tǒng)淋巴結清掃。病人均通過“氣管＋靜脈復合麻醉”方式進行全身麻醉，氣管插管后單肺通氣。病人取側臥位、上肢外展且胸部墊高，于第7～8 肋間切口置入胸腔鏡觀察胸內(nèi)情況；分別于3～4 肋間和8～9 肋間切口作為主操作孔和輔操作孔，進行肺動脈、肺靜脈血管解剖和血管切割閉合等操作，采用VAMT 手術方法行病灶切除＋系統(tǒng)性淋巴結清掃術。病灶切除均采用根治性切除，即R0 切除；左右部位肺癌均進行縱膈淋巴結和肺葉間淋巴結清掃。術后沖洗胸腔、置入引流管并縫合切口。

1.2.2 樣本采集 所有病人于術前和術后第7天清晨采集外周靜脈血5 mL，健康對照組于體檢時清晨采集。采集的外周靜脈血經(jīng)離心分離上清液后，置于無菌EP管中，于-80 ℃環(huán)境下保存。

1.2.3 血清白蛋白、ALP 表達水平檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測血清白蛋白、ALP表達水平，所用試劑盒購自英國Abbexa 公司（貨號分別為abx514741、abx258733），嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3 隨訪部分病人根據(jù)需要行術后化療，化療方案為吉西他濱＋順鉑治療，第1、8 天靜脈滴注吉西他濱生理鹽水稀釋液（800 mg/m2），第1 天靜脈滴注順鉑（80 mg/m2）。21 d 為1 個周期，治療2 個周期。入組病人中接受化療40例，未接受化療34例。

對入組病人術后以電話或復查形式進行3年隨訪，每3 個月1 次；隨訪期間記錄病人生存情況。截至3 年隨訪時，入組病人死亡28 例，生存46 例。死亡即定義為預后不良，生存即定義為預后良好。

1.4 統(tǒng)計學方法用SPSS 23.0 軟件進行分析，計量資料以± s表示，用兩獨立樣本t檢驗；采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）分析術后血清白蛋白、ALP 水平對病人預后評估價值；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，行l(wèi)og-rank 檢驗；用logistic 回歸模型進行危險因素分析，選擇向后剔除法，行LR 檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 非小細胞肺癌組與健康對照組血清白蛋白、ALP 表達水平比較與健康對照組相比，非小細胞肺癌組術前、術后血清白蛋白表達水平均明顯降低，ALP 表達水平均明顯升高（P＜0.05）。與術前相比，術后非小細胞肺癌組白蛋白表達水平明顯升高，ALP表達水平明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清白蛋白、ALP表達水平比較/± s

表1 兩組血清白蛋白、ALP表達水平比較/± s

注：ALP為堿性磷酸酶。①與同組術前比較，P＜0.05。

組別健康對照組非小細胞肺癌組t值P值例數(shù)70 74白蛋白/（g/L）術前59.55±6.73 35.67±6.18 22.20＜0.001術后59.55±6.73 43.82±6.51①15.26＜0.001 ALP/（U/L）術前34.19±4.07 137.95±16.04 52.54＜0.001術后34.19±4.07 68.61±6.58①37.50＜0.001

2.2 術后血清白蛋白、ALP表達水平與非小細胞肺癌病人臨床病理特征關系不同性別、年齡、腫瘤大小、組織學分型病人術后血清白蛋白、ALP表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與高中分化、TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期、無淋巴結轉(zhuǎn)移、術后化療、生存病人比較，低分化、TNM 分期Ⅲ期、淋巴結轉(zhuǎn)移、術后未化療、死亡病人術后血清白蛋白水平明顯降低，ALP水平明顯升高（P＜0.05）。見表2。

2.3 術后血清白蛋白、ALP表達水平與非小細胞肺癌病人預后關系以術后隨訪3年時病人生存情況做ROC 曲線分析。術后血清白蛋白水平評估非小細胞肺癌病人預后的曲線下面積為0.82［95%CI：（0.72，0.91）］，當取臨界值42.92 g/L 時，其預測病人術后隨訪期內(nèi)死亡的靈敏度為89.30%，特異度為73.90%。術后血清ALP 水平評估非小細胞肺癌病人預后的曲線下面積為0.81［95%CI：（0.71，0.90）］，當取臨界值67.18 U/L 時，其預測病人術后隨訪期內(nèi)死亡的靈敏度為78.60%，特異度為76.10%。

分別以血清白蛋白、ALP 臨界值42.92 g/L 和67.18 U/L 為界，分為高表達和低表達組。其中白蛋白高表達組39 例，白蛋白低表達組35 例；ALP 高表達組36 例，ALP 低表達組38 例。Kaplan-Meier 生存分析結果顯示，白蛋白高表達組3 年累積生存30例，3 年總生存率為76.92%；白蛋白低表達組3 年累積生存16 例，3 年總生存率為45.71%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ALP 高表達組3 年累積生存17 例，3 年總生存率為47.22%；ALP 低表達組3年累積生存29 例，3 年總生存率為76.32%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。

表2 術后血清白蛋白、ALP表達水平與非小細胞肺癌74例臨床病理特征關系/± s

表2 術后血清白蛋白、ALP表達水平與非小細胞肺癌74例臨床病理特征關系/± s

注：ALP為堿性磷酸酶。

臨床病理特征性別男女年齡≤60歲＞60歲腫瘤大小＜3 cm≥3 cm組織學分型鱗癌腺癌分化程度高、中低TNM分期Ⅰ～ⅡⅢ淋巴結轉(zhuǎn)移無有術后化療是否預后生存死亡例數(shù) 4 1 33 39 35 30 44 32 42 29 45 38 36 38 36 40 34 46 28白蛋白/（g/L）43.24±6.31 44.54±6.67 44.87±6.55 42.65±6.14 45.17±6.85 42.90±6.32 44.24±6.75 43.50±6.26 45.86±6.97 42.50±6.02 47.95±7.03 39.46±6.14 48.31±6.85 39.08±6.27 46.64±6.99 41.42±6.02 47.82±7.13 37.25±5.98 t值0.86 1.500.138 1.470.147 0.490.628 2.200.031 5.52 6.04 3.70 6.56 P值0.393＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 ALP/（U/L）69.34±6.94 67.70±6.35 68.23±6.01 69.03±6.92 67.97±6.43 69.05±6.61 69.02±6.57 68.30±6.69 65.73±6.02 70.47±7.16 64.15±6.15 73.32±6.98 63.59±5.74 73.91±7.82 66.12±5.96 70.73±7.31 64.27±5.84 75.74±7.03 t值1.05 0.530.596 0.700.488 0.460.645 2.950.004 6.00 6.50 2.940.004 7.58 P值0.298＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 非小細胞肺癌病人不良預后發(fā)生的影響因素分析以本研究資料為樣本，以不良預后發(fā)生為因變量（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），以性別、年齡、腫瘤長徑、組織學分型、分化程度、TNM 分期、淋巴結轉(zhuǎn)移、術后化療、白蛋白水平、ALP水平為自變量建立logistic回歸模型。如表3所示，單因素分析結果顯示，低分化、TNM 分期Ⅲ期、淋巴結轉(zhuǎn)移、術后化療、低白蛋白水平、高ALP 水平是影響非小細胞肺癌病人不良預后發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。如表4 所示，多因素分析結果顯示，TNM 分期Ⅲ期、淋巴結轉(zhuǎn)移、低白蛋白水平、高ALP 水平是影響非小細胞肺癌病人不良預后發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。

圖1 不同白蛋白、堿性磷酸酶（ALP）表達水平病人的Kaplan-Meier生存分析：A為白蛋白；B為ALP

3 討論

臨床治療非小細胞肺癌的主要手段有手術切除、靶向藥物治療和化療等，其中手術治療是治療早期非小細胞肺癌的重要手段之一，但仍有部分病人術后出現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移等，導致3年生存率降低。因此探尋術后相關指標變化對評估非小細胞肺癌病人預后情況有重要意義。

白蛋白由肝實質(zhì)細胞合成，長期穩(wěn)定存在于血液中，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，約占40%～60%，可通過相關受體轉(zhuǎn)運至腫瘤細胞［8-9］。非小細胞肺癌病人血清白蛋白水平明顯降低，且治療后疾病控制組血清白蛋白水平明顯高于疾病進展組［10］。本研究結果顯示，非小細胞肺癌組術前及術后血清白蛋白表達水平均明顯低于健康對照組，且術后白蛋白水平明顯升高，與Nakanishi 等［10］研究結果相似，提示白蛋白水平變化可能與非小細胞肺癌進展密切相關。Umbricht 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白在前列腺癌中低表達，白蛋白還可聯(lián)合放療手段對前列腺癌病人進行有效治療。低白蛋白水平可預示鼻咽癌病人較低生存率，是病人獨立預后標志物［12］。本研究結果顯示，與高中分化、TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期、無淋巴結轉(zhuǎn)移、術后化療、生存病人比較，低分化、TNM分期Ⅲ期、淋巴結轉(zhuǎn)移、術后未化療、死亡病人術后血清白蛋白水平明顯降低，且白蛋白低表達組病人3 年總生存率明顯低于白蛋白高表達組，提示白蛋白水平降低可能預示非小細胞肺癌病人生存率低等不良預后發(fā)生。白蛋白具有維持血液滲透壓和轉(zhuǎn)運血液中氨基酸、藥物、類固醇等大分子物質(zhì)等作用，可提高機體免疫力和抵抗力，是機體營養(yǎng)狀態(tài)評價指標［13-14］。非小細胞肺癌病人行肺葉切除術后存在一定的手術創(chuàng)傷，若機體不能較好恢復，白蛋白水平降低狀態(tài)無法改變會使炎癥反應增加和促進腫瘤進展，最終導致病人死亡等不良預后。

ALP 是一種由肝臟向膽外排出的酶，主要定位于肝臟和骨骼中，與骨細胞增殖、分化有關［15-16］。有研究表明，非小細胞肺癌病人血清ALP 水平明顯升高，是病人預后不良的獨立預測因子［17］。本研究中非小細胞肺癌病人術前及術后血清ALP 表達水平均明顯高于健康對照組，且術后ALP 水平明顯降低，提示血清ALP 高表達預示非小細胞肺癌發(fā)生，其表達水平降低可反映病人病情有一定緩解。研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人血清ALP 水平明顯高于非轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人［18］。本研究結果顯示，低分化、TNM 分期Ⅲ期、淋巴結轉(zhuǎn)移、術后未化療病人術后血清ALP 水平明顯升高，提示ALP 水平升高可能與病人淋巴結轉(zhuǎn)移等病情進展有關。ALP在骨惡性腫瘤病人血清中表達明顯高于健康者［19］。有研究表明，肺癌細胞中ALP 水平上調(diào)，與肺癌細胞增殖增加和成骨細胞分化減少有關［20］。提示ALP 可能通過反映肺癌細胞增殖與成骨細胞分化間平衡關系，預示非小細胞肺癌進展。進一步研究發(fā)現(xiàn)，死亡病人術后白蛋白水平明顯低于生存病人，ALP 水平明顯高于生存病人，且ALP 高表達組3 年總生存率明顯低于ALP 低表達組，提示術后ALP 水平升高與非小細胞肺癌病人不良預后有關。

表3 非小細胞肺癌74例不良預后發(fā)生的單因素logistic回歸分析

表4 非小細胞肺癌74例不良預后發(fā)生的多因素logistic回歸分析

Kim 等［21］研究報道，非轉(zhuǎn)移性鼻咽癌病人行根治性放療治療后白蛋白/ALP 高水平的病人總體生存期和無進展生存期均長于白蛋白/ALP 低水平病人，表明白蛋白與ALP 可共同檢測，作為惡性腫瘤不良預后評估標志物。本研究結果顯示，術后低白蛋白水平、高ALP 水平是影響非小細胞肺癌病人不良預后發(fā)生的獨立危險因素，提示白蛋白、ALP也可能作為獨立預測因子，對非小細胞肺癌病人不良預后有一定評估價值。

綜上所述，原發(fā)性非小細胞肺癌病人肺葉切除術后血清白蛋白水平明顯降低，ALP水平明顯升高，與腫瘤進展和病人生存率密切相關，二者可能共同作為標志物，對病人預后有一定評估價值。但由于本研究中進行手術的病人分期不同，白蛋白、ALP對不同患病程度病人的預后評估價值還需進一步驗證。