王冬，張營，張杰，張銳，張尊路，劉濤，周明

隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，造影劑的臨床應(yīng)用越來越多，造影劑腦病作為一種少見的介入并發(fā)癥，1970 年被Fisher-Williams 等［1］首次報(bào)道，表現(xiàn)為冠脈造影后的短暫性的皮質(zhì)盲。常見的臨床表現(xiàn)有皮質(zhì)盲、癲癇、意識障礙、局灶性的神經(jīng)功能缺失癥狀［2］，多呈自限性，多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)會遺留后遺癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)致死性腦水腫。本研究報(bào)告1 例以腦膜腦炎形式起病的造影劑腦病，臨床罕見，同時(shí)探討了介入圍手術(shù)期關(guān)于造影劑腦病的預(yù)防，強(qiáng)調(diào)了造影劑腦病的早期診斷和治療的重要性。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1 臨床資料

1.1 一般資料男，58 歲，因“頭暈5 h”于2019 年9月22 日入住濰坊市中醫(yī)院，頭暈呈持續(xù)性，不敢轉(zhuǎn)頭及睜眼，不能行走，伴惡心、嘔吐數(shù)次，非咖啡色胃內(nèi)容物。既往高血壓、冠心病10余年，1月前曾因“頭暈”于該院行顱腦磁共振血管成像（MRA）示右側(cè)椎動脈起始部顯影不清。神經(jīng)科查體：血壓160/80 mmHg，神志清，精神差，言語清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，水平眼震，雙側(cè)面紋對稱，伸舌居中；四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出，感覺共濟(jì)檢查不合作，腦膜刺激征陰性。入院顱腦CT 示左側(cè)丘腦腔隙性梗死灶。病人持續(xù)性頭暈，近期顱腦MRA示右側(cè)椎動脈顯影不清，考慮椎動脈急性閉塞可能性大，予急癥行全腦血管造影術(shù)。

1.2 診療經(jīng)過病人仰臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，右側(cè)腹股溝下1.5 cm，股動脈穿刺點(diǎn)以2%利多卡因局麻。Seldinger技術(shù)置5F動脈鞘，5F豬尾及單彎導(dǎo)管行主動脈弓及全腦血管造影：未見明顯異常。穿刺點(diǎn)壓迫止血，病人安返病房。術(shù)中應(yīng)用造影劑碘克沙醇注射液（碘離子濃度270 g/L，南京揚(yáng)子江藥業(yè)）200 mL。

術(shù)后1 h 出現(xiàn)精神緊張、躁動不安，體溫38 ℃，血壓170/90 mmHg；譫妄，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽性，頸抵抗，頜下4指。病人突發(fā)躁動、發(fā)熱，腦膜刺激征及錐體束征陽性，提示腦膜腦炎可能；考慮數(shù)字減影血管造影（DSA）后出現(xiàn)上述癥狀，造影劑腦病不除外。予地佐辛、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，補(bǔ)液水化加速造影劑代謝，甘露醇、速尿、地塞米松聯(lián)合減輕腦水腫；密切觀察并進(jìn)一步查腦脊液及神經(jīng)影像指導(dǎo)診療。術(shù)后15 h 腰椎穿刺，腦脊液無色透明，壓力：110 mmH2O；腦脊液常規(guī)：糖5.0 mmol/L、蛋白質(zhì)0.649 g/L（略偏高）、腦脊液生化未見異常。血常規(guī)：白細(xì)胞12.69×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.7%，中性粒細(xì)胞絕對值10.87×109/L，余無異常；顱腦磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）示右側(cè)額葉皮層下高信號，ADC 低信號，如圖1 所示，考慮造影相關(guān)性小缺血灶；因煩躁未能配合完善磁共振其他序列檢查。結(jié)合腦脊液化驗(yàn)檢查無明顯異常，腦膜腦炎診斷依據(jù)不足，考慮造影劑腦病，繼續(xù)對癥、支持治療。

圖1 以腦膜腦炎形式起病的造影劑腦病的58 歲男性顱腦磁共振成像（MRI）：A 為右額側(cè)葉皮層斑片樣彌散加權(quán)成像（DWI）序列高信號；B為ADC值減低

2 結(jié)果

術(shù)后第3天，癥狀好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征。治療1周痊愈出院。

3 討論

造影劑腦病是血管內(nèi)介入手術(shù)的少見并發(fā)癥，臨床報(bào)道過去應(yīng)用高滲、離子型造影劑其發(fā)病率達(dá)4%，近年來隨著等滲、非離子型造影劑的應(yīng)用其發(fā)病率降至0.3%～1.0%［3-4］。

造影劑腦病的發(fā)病機(jī)制多數(shù)認(rèn)為與血腦屏障的損傷有關(guān)，正常情況下造影劑不應(yīng)透過血腦屏障，高滲離子型造影劑被認(rèn)為可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮、損壞細(xì)胞間緊密連接，使得造影劑滲透到腦組織中［5］。進(jìn)一步研究表明造影劑的神經(jīng)毒性作用不僅和滲透壓、離子型有關(guān)，還與它的理化特性、用量、濃度、體內(nèi)滯留時(shí)間、脂溶性，以及腦血管病變程度相關(guān)［6］，均可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素從而改變內(nèi)皮細(xì)胞的通透性導(dǎo)致血腦屏障的破壞［7］。研究認(rèn)為造影劑腦病的危險(xiǎn)因素與長期高血壓、腎功能損傷、造影劑溫度低、腦梗死急性期有關(guān)［8］。長期高血壓可引起腦血管調(diào)節(jié)功能受損，被認(rèn)為是最重要的因素。

造影劑腦病早期影像與急性腦血管病相似。典型顱腦CT 影像表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化、大腦皮層強(qiáng)化、腦水腫，與腦梗死鑒別；出血性病變CT值多在30～45 HU，而造影劑CT 值多在80～160 HU，與腦出血鑒別［9］。然而臨床23%～54%的病人有典型CT 影像，而沒有臨床癥狀；也有部分沒有明顯影像學(xué)異常［10］。關(guān)于MRI 影像，病例資料較少，一般認(rèn)為腦回T2 液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）、DWI 像高信號，不伴ADC低信號是造影劑腦病的典型表現(xiàn)［11］。

造影劑腦病的治療主要是對癥支持，充分水化、術(shù)后監(jiān)護(hù)、觀察病情是首要推薦［9］。糖皮質(zhì)激素可能在減輕腦水腫、穩(wěn)定血腦屏障方面起到一定作用［3］。甘露醇也是臨床常用的減輕腦水腫藥物，但是影響血腦屏障通透性，可導(dǎo)致造影劑滲透到腦組織中［12］。有報(bào)道對診斷造影劑腦病的腎功能不全病人行血液透析可緩解神經(jīng)功能；也有報(bào)道血液透析使尿素水平快速下降從而導(dǎo)致血漿滲透壓減低引發(fā)腦水腫加重［13-14］。對于嚴(yán)重腦水腫，必要時(shí)需要去骨瓣減壓［15］。

造影劑腦病發(fā)病率低，有自限性，多數(shù)預(yù)后良好［16］，因此被重視程度低，但有報(bào)道少數(shù)仍會遺留后遺癥，嚴(yán)重者有致死性腦水腫［17］。針對造影劑腦病防治給出以下建議：（1）鑒于有研究認(rèn)為低劑量也可引發(fā)造影劑腦病［17］，術(shù)前常規(guī)碘過敏實(shí)驗(yàn)［7］；（2）若心功能允許，圍術(shù)期充分水化加速造影劑代謝；（3）術(shù)中在保證影像達(dá)到診斷需要的前提下減少造影劑的用量、降低濃度、注意注入速度和溫度；（4）圍術(shù)期血壓控制在合理范圍，避免血壓劇烈波動；（5）新發(fā)腦梗死病人，除非必須，建議急性期后再行介入。

本研究報(bào)告了1例以腦膜腦炎形式起病的造影劑腦病，它的發(fā)生考慮與長期高血壓、入院前嘔吐多次存在容量不足導(dǎo)致腎灌注下降繼發(fā)腎損傷有關(guān)，碘造影劑的化學(xué)毒性損傷血腦屏障誘發(fā)腦組織的變態(tài)反應(yīng)所致。它的發(fā)生與此次入院的病因之間無明確的關(guān)聯(lián)性。本研究強(qiáng)調(diào)了對造影劑腦病的早期診斷、早期治療，以及重視預(yù)防的理念，關(guān)鍵是加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，可以減少不可逆性損壞及嚴(yán)重不良預(yù)后事件，以希望最大程度以減少造影劑腦病的發(fā)生。