彭文通，何遠(yuǎn)明，龔燕，黃朝燕

正常人中血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)性，指的是夜間血壓較白晝血壓下降，這主要是由于夜間交感神經(jīng)活動(dòng)減少心率、心排血量和總外周阻力的顯著降低，進(jìn)而導(dǎo)致血壓降低［1］。正常人的血壓的變化模式稱為杓型血壓，是指夜間血壓均值低于白晝血壓均值10%～20%，反之為非杓型血壓［2］。有研究顯示在高血壓人群中約20%～40%的病人夜間血壓下降率較低，有的夜間血壓甚至不下降［3］。目前已有研究證明在24 h 動(dòng)態(tài)血壓表現(xiàn)為非杓型血壓的人群中，患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和其他靶器官損害如腎臟、眼等損害更明顯［4］。目前已有研究顯示非杓型血壓病人左心室質(zhì)量指數(shù)、左心室肥厚的發(fā)生率、左房容積、左房?jī)?nèi)徑等諸多參數(shù)均增加［5-6］，但非杓型血壓對(duì)左心室整體收縮功能的影響有待于進(jìn)一步探索。斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)（STI）是一種不依賴角度，可定量分析心肌運(yùn)動(dòng)并能早期發(fā)現(xiàn)左心室亞臨床改變的新超聲檢查技術(shù)，在評(píng)估原發(fā)性高血壓病人左心室收縮功能和預(yù)后方面已有重要成就［7］，研究顯示STI 技術(shù)獲得的左心室整體縱向應(yīng)變（GLS）比左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）對(duì)心血管不良事件的預(yù)測(cè)更準(zhǔn)確［8］。本研究應(yīng)用STI 技術(shù)評(píng)價(jià)非杓型高血壓病人左心室功能，探討非杓型高血壓對(duì)左心室整體功能的亞臨床改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019 年5 月至2020 年4 月就診于資陽(yáng)市人民醫(yī)院，經(jīng)過(guò)一系列檢查確診為原發(fā)性高血壓者67 例為高血壓組，其中男37 例，女30例；年齡（59.7±5.1）歲。所有病人行常規(guī)和STI 超聲心動(dòng)圖、24 h 動(dòng)態(tài)血壓檢查，以及心電圖、檢驗(yàn)等基礎(chǔ)檢查。根據(jù)夜間動(dòng)脈壓下降率分為兩組，杓型高血壓組（29 例）夜間動(dòng)脈壓下降率≥10%，非杓型高血壓組（38 例）夜間動(dòng)脈壓下降率＜10%。另選健康體檢者30 例為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）接受高血壓藥物治療1 年以上；（3）LVEF 正常（LVEF ＞55%）；（4）依從性好，規(guī)范服藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并冠心??；（2）繼發(fā)性高血壓；（3）合并慢性肝、腎功能衰竭者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，入選者均知情同意。

1.2 儀器與方法采用飛利浦EPIQ7C 彩色多普勒超聲診斷儀，同時(shí)配備二維探頭S5-1，頻率1～5 MHz。病人取左側(cè)臥位平靜呼吸，同步記錄心電圖，根據(jù)ASE［10］標(biāo)準(zhǔn)獲得左心室常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)LVEF、舒張末室間隔厚度（IVS）、舒張末左心室后壁厚度（LVPW）、二尖瓣舒張?jiān)?晚期血流速度（E/A）、舒張?jiān)缙谑议g隔和左心室側(cè)壁峰值速度平均值（Avg e’）、計(jì)算E和Avg e’之比E/e’。圖像采集結(jié)束后，選擇心尖三腔切面、四腔切面和兩腔切面，應(yīng)用自動(dòng)CMQ 技術(shù)自動(dòng)追蹤心內(nèi)膜邊界，獲得左心室應(yīng)變牛眼圖和時(shí)間工作曲線，最終獲得參數(shù)GLS 和左心室整體縱向應(yīng)變率（GLSR）。

采用Sun Tech Oscar 2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，根據(jù)2019 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)亞洲專家組共識(shí)［11］，建議病人保持日?；顒?dòng)，白天每30 分鐘測(cè)量1 次，晚上每60 分鐘測(cè)量1次。主要記錄24 h血壓、白晝血壓、夜間血壓。平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3 脈壓；夜間動(dòng)脈壓下降率=（白晝平均動(dòng)脈壓-夜間平均動(dòng)脈壓）/白晝平均動(dòng)脈壓×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用± s表示，多組間比較采用單因素方差分析方法，兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)比較定性資料。兩變量相關(guān)性檢驗(yàn)用Pearson 相關(guān)性分析。P＜0.05 時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較各組年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組24 h 動(dòng)態(tài)血壓的比較在高血壓組中非杓型高血壓者38 例占57%（38/67），與杓型高血壓組相比非杓型高血壓組夜間收縮壓、夜間舒張壓、夜間平均動(dòng)脈壓均高于杓型高血壓組（P＜0.05），夜間動(dòng)脈壓下降率低于杓型高血壓組（P＜0.05）。杓型高血壓組與非杓型高血壓組24 h 收縮壓、24 h 舒張壓、白晝收縮壓、白晝舒張壓、24 h 平均動(dòng)脈壓和白晝平均動(dòng)脈壓，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組超聲參數(shù)比較三組之間LVEF、E 峰、A峰差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組相比，高血壓組IVS、LVPW、E/e’均增加（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，高血壓組Avg e’、GLS、GLSR 均減低（P＜0.05）。與杓型高血壓組相比，非杓型高血壓組IVS、LVPW、E/e’均增加（P＜0.05）；與杓型高血壓組相比，非杓型高血壓組Avg e’、GLS、GLSR 均減低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果夜間平均動(dòng)脈壓和白晝平均動(dòng)脈壓之差與E/e’正相關(guān)（r=0.30，P=0.027），與GLS（r=-0.40，P=0.007）和GLSR（r=-0.41，P=0.005）負(fù)相關(guān)。

3 討論

血壓晝高夜低這一生理調(diào)節(jié)對(duì)心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)保護(hù)十分重要，目前研究顯示非杓型血壓者心血管損傷更加嚴(yán)重，調(diào)節(jié)血壓晝夜模式可有效減輕心臟損害［12］。血壓節(jié)律異常在許多疾病的發(fā)生發(fā)展中具有促進(jìn)作用，研究顯示原發(fā)性高血壓病人的晝夜節(jié)律變化異常與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死以及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊密切相關(guān)［13］。袁公賢等［14］研究顯示在老年人單純收縮性高血壓病人中，非杓型高血壓者更易發(fā)生外周血管和腎臟功能等損害。STI 技術(shù)是一種快速、簡(jiǎn)便、非角度依賴性評(píng)價(jià)局部左心室功能的收縮新方法，是定量評(píng)價(jià)心肌形變的工具［7］。本研究用主要應(yīng)用STI 評(píng)價(jià)非杓型高血壓者左心室功能變化，探討非杓型高血壓對(duì)左心室功能的損害。

在原發(fā)性高血壓人群中，非杓型高血壓者左心室結(jié)構(gòu)參數(shù)IVS、LVPW 高于杓型高血壓者，這可能與非杓型高血壓者夜間血壓節(jié)奏性波動(dòng)消失，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)處于高壓力負(fù)荷狀態(tài)的時(shí)間較杓型高血壓長(zhǎng)，進(jìn)而左心室肥厚加重，這與Soylu 等［15］研究一致。本研究結(jié)果顯示非杓型高血壓者左心室舒張功能參數(shù)E/e’高于杓型高血壓者，這提示非杓型高血壓者左心室充盈壓升高，這與G?kdeniz 等［16］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示非杓型高血壓者左心室收縮功能參數(shù)GLS、GLSR 均低于杓型高血壓組，這與Chen 等［17］研究一致，即非杓型高血壓與左心室亞臨床功能障礙和左心室縱向功能受損有關(guān)。

表1 三組一般情況比較

表2 三組24 h動(dòng)態(tài)血壓比較/± s

表2 三組24 h動(dòng)態(tài)血壓比較/± s

注：①與對(duì)照組比較，P＜0.05。②與杓型高血壓組比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組杓型高血壓組非杓型高血壓組F值P值組別對(duì)照組杓型高血壓組非杓型高血壓組F值P值例數(shù)30 29 38 24 h收縮壓/mmHg 111.22±9.41 134.83±8.94①135.66±8.85①74.63＜0.001夜間舒張壓/mmHg 65.73±3.24 71.43±3.93①81.62±3.13①②198.62＜0.001 24 h舒張壓/mmHg 70.46±5.64 81.61±5.31①82.82±6.47①43.41＜0.001 24 h平均動(dòng)脈壓/mmHg 83.92±5.67 99.32±4.37①100.43±5.46①99.21＜0.001白晝收縮壓/mmHg 115.13±10.52 138.91±6.96①139.47±3.75①114.23＜0.001白晝平均動(dòng)脈壓/mmHg 86.75±5.32 101.15±3.54①101.52±2.84①147.24＜0.001白晝舒張壓/mmHg 72.54±4.96 82.34±2.85①82.53±4.62①68.59＜0.001夜間平均動(dòng)脈壓/mmHg 76.31±2.97 88.63±4.36①100.67±2.95①②393.92＜0.001夜間收縮壓/mmHg 97.75±6.43 123.24±8.34①138.75±7.36①②230.87＜0.001夜間動(dòng)脈壓下降率/%11.56±6.23 12.21±4.17 1.32±4.13①②52.36＜0.001

表3 三組左心室超聲參數(shù)比較/± s

表3 三組左心室超聲參數(shù)比較/± s

注：LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，IVS為室間隔厚度，LVPW 為左心室后壁厚度，E峰為二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣龋珹峰為二尖瓣舒張晚期血流速度，Avg e’為二尖瓣環(huán)與左心室側(cè)壁舒張?jiān)缙诜逯邓俣绕骄?，E/e’為E 和Avg e’之比，GLS為左心室整體縱向應(yīng)變，GLSR 為左心室整體縱向應(yīng)變率。①與對(duì)照組比較，P＜0.05。②與杓型高血壓組比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組杓型高血壓組非杓型高血壓組F值P值例數(shù)30 29 38 LVEF/%63.21±3.35 62.62±3.54 62.73±2.45 0.38 0.694 IVS/mm 8.54±0.92 10.83±1.15①11.97±1.23①②86.82＜0.001 LVPW/mm 8.15±0.87 10.27±0.84①11.45±1.06①②114.21＜0.001 E峰/（cm/s）75.34±9.78 73.23±9.27 73.47±8.94 0.48 0.623 A峰/（cm/s）95.34±11.92 93.24±10.32 94.83±8.87 0.33 0.723 Avg e’/（cm/s）13.74±1.27 11.25±1.47①8.92±1.21①②132.97＜0.001 E/e’5.51±0.84 6.66±1.14①8.57±1.35①②77.51＜0.001 GLS/%-22.85±2.57-20.33±1.47①-18.52±1.43①②155.32＜0.001 GLSR/S-1-1.39±0.42-1.23±0.26①-1.13±0.21①②9.96＜0.001

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)夜間平均動(dòng)脈壓和白晝平均動(dòng)脈壓之差與GLS、GLSR 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.40，P＜0.05）（r=-0.41，P＜0.05），與E/e’呈正相關(guān)（r=0.30，P＜0.05）。這與Kalayc?o?lu 等［18］研究結(jié)果一致。這表明24 h 累積壓力負(fù)荷的增加導(dǎo)致左心室收縮和舒張功能均受損。本研究入組的非杓型高血壓病例中少數(shù)病人夜間血壓不降反升，此類病人表現(xiàn)為反杓型高血壓，Salles 等［19］研究顯示夜間血壓與靶器官的損傷密切相關(guān)。由于本研究入選樣本量較小，未對(duì)非杓型高血壓組的病人進(jìn)一步分組，有待于未來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并細(xì)化其研究。

綜上所述，本研究表明高血壓可導(dǎo)致左心室收縮功能亞臨床損害，與杓型高血壓病人相比非杓型高血壓病人左心室亞臨床功能障礙更明顯，STI 技術(shù)可為臨床上血壓治療方案選擇提供客觀依據(jù)。