王嘉楠

重型顱腦外傷是神經(jīng)外科常見的一種危重癥，病人中樞呼吸系統(tǒng)受到抑制，導致反射減弱，造成意識障礙、呼吸受阻，進一步導致呼吸功能衰竭［1-3］。行呼吸機機械通氣是重型顱腦損傷病人首選搶救措施，有利于快速改善呼吸功能［4-5］。呼吸機相關性肺炎是行機械通氣過程中最嚴重并發(fā)癥之一，是指在機械通氣48 h 后至拔管48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺部炎癥，是常見的院內(nèi)獲得性感染，發(fā)病率與病死率均較高，直接影響病人預后改善情況［6-7］。因此，臨床早期診斷呼吸機相關性肺炎并對病人病情做以評估，采取積極應對措施，對改善呼吸機相關性肺炎預后具有重要意義。血漿正五聚蛋白3（pentraxin 3，PTX3）是一類保守蛋白，參與炎癥反應急性期和免疫應答反應過程，在促炎因子的作用下，人體肺泡上皮細胞可以大量合成并分泌PTX3［8-9］。李寒春等［10］研究發(fā)現(xiàn)，PTX3 與慢性阻塞性肺疾病發(fā)生有關，且與病情嚴重程度密切相關，對診斷及改善病人預后有重要意義。降鈣素原是一種糖蛋白，機體發(fā)生細菌感染后會逐漸升高，病人康復后又逐漸恢復正常。范愛娥等［11］研究發(fā)現(xiàn)，血清降鈣素原能夠早期診斷重型顱腦外傷呼吸機相關性肺炎，對改善病人預后有參考意義。因此，本研究探討血漿PTX3、血清降鈣素原水平對重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的早期診斷價值，以期為臨床早期診斷呼吸機相關性肺炎提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年9 月至2018 年10 月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護室，接受呼吸機機械通氣治療的重度腦外傷病人108 例。將52例發(fā)生呼吸機相關性肺炎病人作為觀察組，男23 例、女29 例，年齡（41.16±9.12）歲，范圍為18～65歲；56 例未發(fā)生呼吸機相關性肺炎病人作為對照組，男39 例、女17 例，年齡（42.31±9.36）歲，范圍為18～66 歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。診斷標準：符合重型顱腦損傷診斷標準［12］及中華醫(yī)學會呼吸病學學會呼吸機相關性肺炎診斷及治療指南［13］。納入標準：（1）嚴重腦外傷病人，入院時格拉斯哥評分≤8分；（2）接受機械通氣治療≥48 h；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）合并其他器官嚴重損傷者；（2）入住監(jiān)護室前已經(jīng)接受呼吸機輔助治療者；（3）慢性疾病者及患有嚴重肺部感染者。病人或其近親屬簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

圖1 血漿正五聚蛋白3（PTX3）、降鈣素原水平對重度腦外傷呼吸機相關性肺炎的診斷價值

1.2 研究方法在接受機械輔助通氣前1 h及撤除機械輔助通氣后48 h 內(nèi)，分別采集兩組病人空腹靜脈血3 mL 置于抗凝管中，離心分離得到血漿；另取靜脈血3 mL 置于新的離心管中，離心分離得到血清，均置于-80 ℃超低溫冰箱中保存待檢。

采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）檢測血漿PTX3 水平、血清降鈣素原，PTX3、降鈣素原ELISA試劑盒（貨號ND896G、MQ627J）均由美國R＆D 公司提供。

分別于入重癥監(jiān)護室時、行機械通氣48 h 后，采用臨床肺部感染評分［14］（CPIS）對病人肺部感染癥狀進行評估，分數(shù)越高，感染癥狀越嚴重；記錄病人心率變化。

1.3 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0 分析，符合正態(tài)分布計量資料采用± s 表示，組內(nèi)通氣前后比較采用配對樣本t 檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；采用Pearson 相關性分析檢驗重度腦外傷呼吸機相關性肺炎病人PTX3、降鈣素原、心率水平與CPIS 評分的相關性；采用Cox 回歸分析探索影響重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的危險因素；ROC 曲線分析PTX3、降鈣素原水平對重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人機械輔助通氣前后相關指標比較行機械通氣前，與對照組相比，觀察組病人PTX3、降鈣素原、心率、CPIS指標水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在機械通氣撤機后，與同組行機械通氣前比較，對照組病人心率水平均明顯升高（P＜0.001），觀察組病人PTX3、降鈣素原、心率、CPIS 水平均明顯升高（均P＜0.001）；與對照組比較，觀察組病人PTX3、降鈣素原、心率、CPIS 水平明顯升高（P＜0.05）。見表1。

2.2 重度腦外傷呼吸機相關性肺炎病人PTX3、降鈣素原、心率水平與CPIS 評分相關性Pearson 相關性分析顯示，PTX3、降鈣素原、心率水平均與CPIS評分呈正相關（r=0.61、0.60、0.51，P=0.012、0.023、0.008）。

2.3 影響重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的危險因素分析單因素分析表明，CPIS 評分高、PTX3高表達、降鈣素原高表達均是影響重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的危險因素，見表2。多因素分析表明，PTX3 高表達、降鈣素原高表達是影響重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素［HR=2.06，95%CI：（1.03，2.13），P=0.015；HR=2.16，95%CI：（1.07，4.26），P＜0.001］。

表1 兩組重度腦外傷病人機械輔助通氣前后相關指標比較/± s

表1 兩組重度腦外傷病人機械輔助通氣前后相關指標比較/± s

注：PTX3為正五聚蛋白3，CPIS為臨床肺部感染評分。

組別對照組通氣前通氣后t值P值觀察組通氣前通氣后t值P值組間t，P值通氣前通氣后例數(shù)56 52 PTX3/（μg/L）301.42±65.78 312.28±64.81 0.88 0.381 309.83±91.17 436.45±106.76 6.50＜0.001 0.55，0.582 7.37，＜0.001降鈣素原/（μg/L）0.35±0.13 0.38±0.15 1.13 0.261 0.39±0.16 2.96±1.65 11.18＜0.001 1.43，0.156 11.65，＜0.001心率/（次/分）91.65±27.13 112.61±31.98 3.74＜0.001 95.77±26.31 129.85±37.66 5.35＜0.001 0.80，0.425 2.57，0.012 CPIS/分2.12±0.62 2.31±0.73 1.49 0.141 2.26±0.65 6.98±2.06 15.76＜0.001 1.15，0.255 15.93，＜0.001

表2 影響重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

2.4 PTX3、降鈣素原水平對重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的診斷價值ROC 曲線顯示，血漿PTX3 水平預測重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的曲線下面積（AUC）及其95%CI 為0.961（0.740，0.905），截斷值為404.004 μg/L，靈敏度和特異度分別為71.2%、88.5%；血清降鈣素原水平預測重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的AUC 及其95%CI 為0.813（0.871，0.991），截斷值為0.764 μg/L，靈敏度和特異度分別為88.5%、87.6%；二者聯(lián)合檢測預測重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的AUC 及其95%CI為0.992（0.875，0.952），靈敏度和特異度分別為92.5%、90.7%。見圖1。

3 討論

重型顱腦外傷病人咳嗽反射弱，多有反流、誤吸情況，使得呼吸機相關性肺炎發(fā)生率升高［15］。呼吸機相關性肺炎作為一種院內(nèi)獲得性感染性疾病，常伴有不同程度炎癥反應。因此，尋求可以早期診斷、評估呼吸機相關性肺炎的相關炎性指標在臨床上具有重要意義。PTX3 是正五聚蛋白家族中一種急性期反應蛋白，其在炎性因子刺激下，主要由巨噬細胞、平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞等分泌產(chǎn)生，是一種新的血管炎癥標志物［16-17］。周珍等［18］研究發(fā)現(xiàn)，PTX3與兒童社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生發(fā)展密切相關，且能反映病情嚴重程度，可以作為兒童社區(qū)獲得性肺炎炎性生物標志物。濮雪華等［19］研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎伴呼吸衰竭病人PTX3 水平比正常對照組病人明顯升高，支氣管肺泡灌洗治療后，PTX3 水平顯著降低。

降鈣素原是降鈣素前體，無激素活性，是一種糖蛋白，當機體發(fā)生細菌感染后，在細菌內(nèi)毒素及炎性因子作用下，降鈣素原在肝及脂肪組織中大量產(chǎn)生并釋放入血，感染2～4 h 開始逐漸升高，至24 h達高峰，直至病人康復后降鈣素原逐漸恢復正常［20］。

本研究發(fā)現(xiàn)，行機械通氣前，與對照組相比，觀察組病人心率、CPIS 水平差異無統(tǒng)計學意義；在機械通氣撤機后，與對照組比較，觀察組病人心率、CPIS 水平明顯升高，提示隨病情變化，病人心率、CPIS 評分有一定波動，與病情嚴重程度相關。同時研究發(fā)現(xiàn)，行機械通氣前，與對照組相比，觀察組病人PTX3、降鈣素原水平差異無統(tǒng)計學意義；在機械通氣撤機后，與對照組比較，觀察組病人PTX3、降鈣素原水平明顯升高，提示PTX3、降鈣素原異常表達可能與重度顱腦外傷病人發(fā)生呼吸機相關性肺炎有關。進一步研究發(fā)現(xiàn)，PTX3、降鈣素原、心率水平均與CPIS 評分呈正相關，提示PTX3、降鈣素原、心率水平一定程度上可能反映病情嚴重程度。Cox 回歸分析結果顯示，PTX3、降鈣素原高表達是重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素，提示臨床可早期監(jiān)測呼吸機相關性肺炎病人PTX3、降鈣素原水平變化，以對呼吸機相關性肺炎做以評估。

炎癥刺激下會產(chǎn)生巨噬細胞及內(nèi)皮細胞，進一步分泌大量PTX3，推測PTX3 可作為預測重型顱腦損傷的炎癥標志物。ROC 曲線分析顯示，血漿PTX3 水平預測重度腦外傷病人呼吸機相關性肺炎的AUC 及其95%CI 為0.961（0.740，0.905），截斷值為404.004 μg/L，靈敏度和特異度分別為71.2%、88.5%；降鈣素原水平診斷時AUC 及其95%CI 為0.813（0.871，0.991），截斷值為0.764 μg/L，靈敏度和特異度分別為88.5%、87.6%；二者聯(lián)合診斷時AUC及其95%CI為0.992（0.875，0.952），靈敏度和特異度分別為92.5%、90.7%，提示血漿PTX3水平單獨檢測或與降鈣素原水平聯(lián)合檢測具有較高的診斷價值，且兩者聯(lián)合診斷價值更高。

綜上所述，呼吸機相關性肺炎病人血漿PTX3、血清降鈣素原水平均呈高表達，且是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素。臨床上通過對病人血漿PTX3 水平進行檢測并單獨或與降鈣素原聯(lián)合可能對呼吸機相關性肺炎有一定的診斷價值，為預判呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，以便及時采取相應干預措施，改善病人預后提供參考。然而，本研究樣本量少，且沒有針對血漿PTX3、血清降鈣素原對呼吸機相關性肺炎相關機制進行進一步研究，是本研究的不足，后期需大樣本對其作用機制作進一步研究和探討。

（本文圖1見插圖9-4）