楊士雪，甄勝達(dá)，張曉強(qiáng)，陳娟，張郁

急性心肌梗死是心內(nèi)科常見危重急癥，其發(fā)病 急，死亡率較高，嚴(yán)重威脅人類生命安全［1］?，F(xiàn)階段，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是臨床上治療該病的主要手段之一，其可在短時(shí)間內(nèi)開通阻塞血管，促進(jìn)缺血心肌細(xì)胞血供恢復(fù)，控制病情發(fā)展，對(duì)促進(jìn)心血管結(jié)局的改善具有明顯效果［2］。但有相關(guān)研究報(bào)道，急性心肌梗死PCI 術(shù)后仍有部分病人并發(fā)心力衰竭［3］。心力衰竭難以治愈，其具有較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重影響預(yù)后，是臨床難以攻克的一個(gè)難題。因此積極探尋可用以預(yù)測(cè)PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床工作者采取相應(yīng)預(yù)防對(duì)策具有十分重大的意義。單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）為趨化因子，可誘導(dǎo)炎癥發(fā)生，介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。有研究顯示，老年冠心病慢性心力衰竭伴高同型半胱氨酸血癥病人血清MCP-1 水平顯著升高［4］。N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心臟神經(jīng)激素，由心室肌細(xì)胞受牽拉而分泌，其無生理活性，穩(wěn)定性好，對(duì)心功能具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。有研究顯示，血漿NT-proBNP 水平能夠反映心力衰竭嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后［5］。本研究特探討血清MCP-1 聯(lián)合血漿NT-proBNP 水平對(duì)急性心肌梗死PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床預(yù)防提供參考依據(jù)，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016 年1 月至2018 年9 月在華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院行PCI 術(shù)治療的163 例急性心肌梗死病人（疾病組）及同期52 例體檢健康者（正常組）的臨床資料。其中疾病組男92 例，女71 例；年齡（50.72±10.36）歲，范圍為28～83歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.45±2.31）kg/m2，范圍為18.95～26.74 kg/m2；高血壓病史31 例，高膽固醇血癥史24 例，糖尿病病史20 例；無糖尿病病人中有應(yīng)激性血糖增高者51 例；ST 段抬高心肌梗死119 例，非ST 段抬高心肌梗死44 例；發(fā)病至入院時(shí)間（10.36±2.14）h，范圍為0.5～19.0 h；發(fā)病至PCI 時(shí)間（23.65±6.71）h，范圍為0.8 h～7 d；血管病變支數(shù)（2.36±0.48）支，范圍為1～4 支；狹窄程度評(píng)分（冠脈Gensini 評(píng)分）（74.68±19.45）分，范圍為6～118 分；輕度狹窄（Gensini 評(píng)分≤20 分）3 例，中度狹窄（21～39 分）29例，重度狹窄（40～99 分）101 例，極重度狹窄（≥100分）30 例。正常組男29 例，女23 例；年齡（48.64±9.37）歲，范圍為25～80 歲；BMI（22.14±2.36）kg/m2，范圍為18.34～26.29 kg/m2。疾病組與正常組性別、年齡、BMI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.01，P=0.932；t=1.29、0.84，P=0.199、0.403）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：疾病組均符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，且行PCI 術(shù)治療，術(shù)后均堅(jiān)持服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物常規(guī)治療，有完整隨訪資料；正常組均為體檢健康人群；均知情同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、肺源性心臟病及肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；嚴(yán)重心肌病、瓣膜病、先天性心臟病等；既往心肌梗死病史；曾行經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)或成形術(shù)；血液疾病者；感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者；未遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥或自行更換藥物者。

1.2 方法

1.2.1 血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平檢測(cè) 于疾病組入院24 h 內(nèi)（PCI 術(shù)前）、正常組體檢當(dāng)天早晨，抽取靜脈血4 mL 并分裝兩管；其中一管離心并分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)血清MCP-1水平；另一管離心獲得血漿，采用德國(guó)羅氏公司生產(chǎn)的Cardiac Reader檢測(cè)血漿NT-proBNP水平。

1.2.2 疾病組病人分組 PCI術(shù)后隨訪6個(gè)月，根據(jù)病人心力衰竭發(fā)生情況將疾病組病人劃分為心衰亞組與無心衰亞組，心力衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［7］。

1.3 觀察指標(biāo)（1）疾病組與正常組血清MCP-1、血漿NT-proBNP水平；（2）心衰亞組與無心衰亞組血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平；（3）心衰亞組血清MCP-1與血漿NT-proBNP 水平的相關(guān)性；（4）急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭的影響因素；（5）血清MCP-1、血漿NT-proBNP 單項(xiàng)及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以± s表示，采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。兩變量相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析；影響因素分析采用多因素logistic 回歸分析；采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）評(píng)估預(yù)測(cè)效能，獲得曲線下面積（AUC），并利用MedCalc16.8 軟件中的ROC 比較進(jìn)行Z 檢驗(yàn)，對(duì)比AUC 差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病組與正常組血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平疾病組血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平分別為（33.79±4.03）ng/L、（1 478.35±452.93）ng/L，均高于正常組的（2.48±0.51）ng/L、（85.64±21.36）ng/L（t=55.80、22.13，均P＜0.001）。

2.2 心衰亞組與無心衰亞組血清MCP-1、血漿NTproBNP 水平PCI 術(shù)后隨訪6 個(gè)月，163 例急性心肌梗死病人并發(fā)心力衰竭的有41 例（25.15%）。心衰亞組血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平分別為（39.94±2.61）ng/L、（1 895.73±213.65）ng/L，均高于無心衰亞組的（31.72±4.89）ng/L、（1 338.08±354.26）ng/L（t=10.27、9.50，均P＜0.001）。

2.3 心衰亞組血清MCP-1 與血漿NT-proBNP 水平的相關(guān)性經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，心衰亞組血清MCP-1 水平與血漿NT-proBNP 水平無明顯相關(guān)性（r=0.20，P=0.109）。

2.4 影響因素分析結(jié)果收集可能影響病人發(fā)生心力衰竭的臨床資料，主要包括年齡、高血壓病史、高膽固醇血癥史、應(yīng)激性血糖增高、糖尿病病史、狹窄程度、血清MCP-1［8］、血漿NT-proBNP［9］水平等。首先進(jìn)行單因素分析，對(duì)比心衰亞組和無心衰亞組病人上述資料的構(gòu)成比，發(fā)現(xiàn)心衰亞組病人中年齡≥60 歲、高血壓病史、糖尿病病史、無糖尿病者中應(yīng)激性血糖增高、重度與極重度狹窄、血清MCP-1＞35 ng/L 及血漿NT-proBNP＞1 500 ng/L 占比均高于無心衰亞組病人（P＜0.05），見表1。

將表1中顯示P＜0.1的相關(guān)資料記作自變量，并對(duì)其進(jìn)行賦值。另將急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭設(shè)為因變量（并發(fā)心力衰竭=1，未并發(fā)心力衰竭=0），進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、高血壓病史、糖尿病病史、無糖尿病者中應(yīng)激性血糖增高、重度與極重度狹窄、血清MCP-1＞35 ng/L 及血漿NT-proBNP＞1 500 ng/L 均是急性心肌梗死PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

2.5 各指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的價(jià)值血清MCP-1、血漿NT-proBNP水平及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭的ROC 曲線結(jié)果見表3，血清MCP-1 聯(lián)合血漿NT-proBNP 預(yù)測(cè)的AUC 高于血清MCP-1、血漿NTproBNP 單 獨(dú) 預(yù) 測(cè) 的AUC（Z=1.11、1.09，P=0.043、0.047）。

3 討論

急性心肌梗死常發(fā)生于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或狹窄的基礎(chǔ)之上，多由過勞、情緒激動(dòng)、暴飲暴食、寒冷刺激、吸煙及大量飲酒等因素誘發(fā)，是嚴(yán)重危害人們生命健康的急危重癥之一［10］。PCI 術(shù)是該病重要治療手段，在改善病人臨床癥狀、促進(jìn)病情恢復(fù)方面效果明顯［11］。但PCI術(shù)后仍可出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥，影響病人術(shù)后生存質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可危及生命［12］。因此，積極探尋急性心肌梗死PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)至關(guān)重要。

表1 兩組急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)術(shù)后并發(fā)心力衰竭可能影響因素的構(gòu)成比對(duì)比

表2 急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)163例術(shù)后并發(fā)心力衰竭的影響因素分析

表3 各指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭的ROC曲線結(jié)果

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疾病組血清MCP-1、血漿NTproBNP 水平較正常組明顯升高，提示急性心肌梗死病人PCI 術(shù)前血清MCP-1 及血漿NT-proBNP 水平明顯上升。NT-proBNP 作為心肌損傷標(biāo)志物之一，在急性心肌梗死病人中升高已被臨床研究所證實(shí)。另炎癥在急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要作用［13］，炎癥反應(yīng)可損傷動(dòng)脈血管內(nèi)膜，參與到動(dòng)脈粥樣硬化的形成中［14］。MCP-1作為單核細(xì)胞分泌的細(xì)胞炎性因子，可趨化單核細(xì)胞，并將其激活成為巨噬細(xì)胞，促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展，參與心血管疾病形成［15］。有研究顯示，急性心肌梗死病人血清MCP-1 水平高于健康人群［16］，本研究結(jié)果與其相符合。

本研究還發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭者的血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平較無心衰亞組者明顯升高，且經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、高血壓病史、糖尿病病史、應(yīng)激性血糖升高、重度與極重度狹窄、血清MCP-1＞35 ng/L 及血漿NTproBNP＞1 500 ng/L 均是急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭的危險(xiǎn)因素，但MCP-1、NT-proBNP 二者間無明顯相關(guān)性。MCP-1 是單核細(xì)胞趨化及激活因子，介導(dǎo)單核-巨噬細(xì)胞等向心肌組織浸潤(rùn)，可促進(jìn)白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等其他細(xì)胞因子產(chǎn)生增加，間接損傷心功能，誘發(fā)心力衰竭［17］；另MCP-1可直接對(duì)心肌細(xì)胞發(fā)揮作用，促使白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6 表達(dá)增加，此類因子可抑制心肌收縮性能，損害心功能，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生；此外，MCP-1對(duì)巨噬細(xì)胞的調(diào)控，可促進(jìn)心肌纖維化，導(dǎo)致左室重塑，促成心力衰竭發(fā)生［18］。有研究表明，血漿NTproBNP 水平與左心室舒張及收縮功能障礙關(guān)系密切，可評(píng)估心力衰竭病人的預(yù)后［19］。血漿NT-proBNP水平隨心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷的增加而增加，可反映心功能受損情況，與心功能分級(jí)以及疾病嚴(yán)重程度顯著正相關(guān)［20］。血漿NT-proBNP 水平越高，則可提示心室壓力越大，心室結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生異常改變，預(yù)后越差，發(fā)生心力衰竭的概率越高。另老年病人機(jī)體機(jī)能減退，術(shù)后恢復(fù)慢，發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加，而合并高血壓、糖尿病病史等可加重心室負(fù)荷［21］，則提高PCI 術(shù)后發(fā)生心力衰竭的可能性。此外，應(yīng)激性血糖增高，表明心肌對(duì)葡萄糖利用減少，導(dǎo)致自由脂肪酸過多，破壞心肌細(xì)胞膜，降低心肌收縮力，加重心肌損害，另可影響微循環(huán)灌注，減弱再灌注效果，不利于預(yù)后。若病人冠脈Gensini評(píng)分為重度、極重度狹窄，則心肌缺血或梗死嚴(yán)重，心肌細(xì)胞損害明顯，預(yù)后較差，發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)較高。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清MCP-1、血漿NTproBNP 水平及聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的AUC 分別為0.769、0.785、0.856，靈敏度分別為75.61%、78.05%、90.24%，特異度分別為78.69%、80.33%、85.25%，聯(lián)合預(yù)測(cè)時(shí)的AUC高于各項(xiàng)單獨(dú)預(yù)測(cè)時(shí)（P＜0.05），提示血清MCP-1、血漿NTproBNP 水平對(duì)急性心肌梗死PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭的預(yù)測(cè)均具有較高的靈敏度、特異度，但此二項(xiàng)聯(lián)合時(shí)的預(yù)測(cè)效能更佳。根據(jù)上述研究分析，血清MCP-1 水平是心力衰竭發(fā)生的影響因素，其水平越高，心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大，對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。血漿NT-proBNP水平越高，病人左心室舒張末的壓力則越大，有效循環(huán)血量減少，較易導(dǎo)致病人出現(xiàn)呼吸困難、水腫等心力衰竭癥狀或體征，其水平的高低與心功能受損程度密切相關(guān)［22］，對(duì)PCI術(shù)后心力衰竭的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但血清MCP-1、血漿NT-proBNP亦可誘發(fā)術(shù)后再狹窄、心律失常等不良心血管事件的發(fā)生，各自單獨(dú)應(yīng)用以預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)誤差，影響預(yù)測(cè)價(jià)值。炎性介質(zhì)參與心肌梗死過程，急性心肌梗死病人入院24 h內(nèi)，此時(shí)處于急性期炎癥反應(yīng)階段，炎癥反應(yīng)活躍，MCP-1水平升高時(shí)間及到達(dá)峰值時(shí)間均較早［23］，而NT-proBNP 雖是心肌損傷標(biāo)志物之一，但其主要與心室壓力、容量負(fù)荷及心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)，峰值出現(xiàn)時(shí)間相對(duì)滯后［24］，則此時(shí)期的MCP-1 與NTproBNP 無明顯相關(guān)性。但在疾病進(jìn)展過程中，二者存在一定的關(guān)聯(lián)，MCP-1持續(xù)升高可加重心肌損傷，影響急性心肌梗死后的心室重塑，進(jìn)而影響NTproBNP 釋放，則二者水平越高，發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)越大。MCP-1介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，損傷心肌細(xì)胞，影響心肌收縮功能，NT-proBNP 是由心室分泌的腦鈉肽裂解而成，主要反應(yīng)心室功能，雖此二者間在病人入院24 h 內(nèi)無明顯相關(guān)性，但將此二項(xiàng)聯(lián)合應(yīng)用則可從不同方面對(duì)心力衰竭進(jìn)行預(yù)測(cè)，增加準(zhǔn)確性，提高預(yù)測(cè)效能。

綜上，急性心肌梗死PCI 術(shù)后并發(fā)心力衰竭者的血清MCP-1、血漿NT-proBNP 水平較無心衰亞組者明顯升高，血清MCP-1 與血漿NT-proBNP 檢測(cè)均對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)心力衰竭具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但聯(lián)合時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值更高，另老年、高血壓、糖尿病、應(yīng)激性血糖升高、重度與極重度狹窄、血清MCP-1＞35 ng/L 及血漿NT-proBNP＞1 500 ng/L均可則增加病人術(shù)后心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床中需加強(qiáng)對(duì)此類病人的管理。