程明琨，吳冠楠，王曉靜，海潔

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）為臨床常見病，病人常合并Ⅱ型呼吸衰竭，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率［1］。研究指出，COPD病人營養(yǎng)不良發(fā)生率約60%，合并呼吸衰竭者發(fā)生率更高，需機械通氣者發(fā)生率達70%以上［2］。營養(yǎng)不良可導致機體免疫功能降低，誘發(fā)肺部感染，使呼吸肌肌力與耐力降低，加速COPD 病情進展［3］。研究表明，一定營養(yǎng)支持可改善COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭病人營養(yǎng)狀況及預后［4］。Th1/Th2 細胞功能失衡與COPD 發(fā)生、發(fā)展密切相關［5］。本研究將腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持應用于COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭病人，從肺功能、營養(yǎng)狀況等方面探討臨床效果，并初次探討其對Th1/Th2 細胞及其分泌相關因子水平的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年10 月至2019 年10 月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院117 例COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭病人，并采用隨機數(shù)字表法分為三組，各39例。三組一般資料均衡可比（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 （1）均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》［6］診斷標準；（2）Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準［7］：動脈血氧分壓＜60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓＞50 mmHg；（3）病人及其近親屬知情并簽署知情承諾書；（4）胃腸功能基本正常。

1.2.2 排除標準 （1）合并腫瘤及消耗性疾病；（2）認知功能異?；蛏窠?jīng)疾病；（3）消化系統(tǒng)疾?。唬?）急性腦血管??；（5）嚴重血流動力學不穩(wěn)；（6）腸梗阻、慢性腸病、腸道出血、腸穿孔等不適合腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 所有病人均給予平喘、抗感染、解痙、糾正酸堿失衡、祛痰等綜合治療。不能經(jīng)口進食者，于機械通氣當日或次日經(jīng)鼻留置胃管。采用Harris-Benedict 公式推算基礎能量消耗（BEE）［8］，按BEE 應激指數(shù)的1.5 倍供給熱量。男性BEE＝66.7+（13.75×體質(zhì)量）+（5×身高）-（6.76×年齡）；女性BEE＝65.5+（9.6×體質(zhì)量）+（1.7×身高）-（4.7×年齡）。所有病人均接受等氮、等熱量營養(yǎng)支持，每日熱量110 kJ/kg，熱氮比例為131∶1。試驗組采取腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)各提供50%熱量，腸內(nèi)營養(yǎng)支持：口服或胃管注入米湯、鮮牛奶、肉湯、能全素等。腸外營養(yǎng)：500 mL 114 g/L或85 g/L 樂凡命（復方氨基酸注射液）、250～500 mL 200 g/L中長鏈脂肪乳劑、10 mL維他利匹特（脂溶性維生素注射液）、10 mL 水樂維他（注射用水溶性維生素）、10 mL 格利福斯（甘油磷酸鈉注射液）、10 mL安達美（多種微量元素注射液）（以上藥物為華瑞制藥有限公司生產(chǎn)），500～1 000 mL 100 g/L 葡萄糖，30 mL 100 g/L 葡萄糖酸鈣，40 mL 100 g/L 氯化鉀，50 mL 100 g/L 氯化鈉，正規(guī)胰島素劑量：葡萄糖為1 U∶6～8 g加入；臨用前采用無菌技術配成營養(yǎng)液1 500～2 500 mL（層流室內(nèi)），根據(jù)化驗結果實施電解質(zhì)增減，由中心靜脈或外周靜脈在24 h 內(nèi)勻速輸入。對照A 組采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對照B 組采取腸外營養(yǎng)支持，方法均同試驗組，療程均為10～14 d。

1.3.2 檢測方法 肺功能指標［第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1占預計值百分比（FEV1%）］以美國Sensormedics 公司肺功能儀2200 型檢測。營養(yǎng)狀況［血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、總淋巴細胞計數(shù)（TLC）］以KT6180 型全自動血細胞分析儀測定。清晨采集2 份靜脈血，每管2 mL，1 份抗凝，采用流式細胞儀（美國BD 公司）及配套試劑檢測Th1、Th2 細胞水平；1 份離心（半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，9 min），取血清，白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ干擾素以酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）檢測，試劑盒由北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司提供。

表1 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭一般資料比較

1.4 觀察指標（1）呼吸困難緩解時間、住院時間。（2）肺功能指標（FEV1、FVC、FEV1%）。（3）呼吸力學參數(shù)［氣道阻力、靜態(tài)順應性（Cst）、呼吸頻率］。（4）營養(yǎng)狀況（血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、TLC）。（5）Th1/Th2細胞水平。（6）血清IL-10、TNF-α、γ干擾素水平。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料采用± s表示，三組間比較用單因素方差分析及多組間兩兩比較的LSD-t 檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組恢復情況三組住院時間、呼吸困難緩解時間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），試驗組住院時間、呼吸困難緩解時間短于對照A 組、對照B 組（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組肺功能指標治療前三組肺功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后三組FEV1、FEV1%、FVC水平均較治療前有不同程度升高，試驗組FEV1、FVC 水平明顯高于對照B 組，F(xiàn)EV1%水平明顯高于對照A 組、對照B組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭恢復情況比較/（d，± s）

表2 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭恢復情況比較/（d，± s）

注：①與試驗組比較，P＜0.05。

組別對照A組對照B組試驗組F值P值例數(shù)39 39 39住院時間20.56±3.39①22.13±2.20①16.42±2.15 48.58＜0.001呼吸困難緩解時間9.45±2.12①10.78±1.46①6.24±1.07 82.02＜0.001

2.3 三組呼吸力學參數(shù)治療前三組呼吸力學參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后三組呼吸力學參數(shù)均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Cst均較治療前明顯升高，且呼吸頻率、氣道阻力明顯降低，試驗組Cst高于對照A組、對照B組，呼吸頻率、氣道阻力低于對照A組、對照B組（P＜0.05）。見表4。

2.4 三組營養(yǎng)狀況治療前三組營養(yǎng)狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后營養(yǎng)狀況各指標均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），均較治療前有不同程度升高，試驗組TLC、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平高于對照A 組、對照B 組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 三組Th1/Th2 細胞水平治療前三組Th1/Th2細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后Th1、Th1/Th2水平均較治療前明顯升高，Th2明顯降低，且試驗組Th1、Th1/Th2 水平高于對照A 組、對照B 組，Th2水平低于對照A 組、對照B 組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

2.6 三組IL-10、TNF-α、γ 干擾素水平治療前三組血清IL-10、TNF-α、γ 干擾素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后三組血清γ干擾素、TNFα 水平均較治療前明顯降低，IL-10 水平明顯升高，且試驗組血清γ 干擾素、TNF-α 水平低于對照A 組、對照B 組，IL-10 水平高于對照A 組、對照B 組，均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表7。

表3 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭肺功能指標治療前后比較/± s

表3 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭肺功能指標治療前后比較/± s

注：FEV1為第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)EV1%為FEV1占預計值百分比，F(xiàn)VC為用力肺活量。①與試驗組比較，P＜0.05。②與同組治療前比較，P＜0.05。

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表4 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭呼吸力學參數(shù)治療前后比較/± s

表4 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭呼吸力學參數(shù)治療前后比較/± s

注：Cst為靜態(tài)順應性。①與同組治療前比較，P＜0.05。②與試驗組比較，P＜0.05。

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3 討論

COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭病人極易發(fā)生營養(yǎng)不良，其原因可能為：長期氣道阻塞、肺泡彈性回縮力降低、過度通氣使膈肌收縮功能下降，呼吸功及氧耗量增加；長期高碳酸血癥、低氧血癥，引起電解質(zhì)與消化功能紊亂，影響營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收、氧化利用；急性期時感染、炎性介質(zhì)、缺氧、恐懼等因素使機體處于高應激、高代謝狀態(tài)，營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝增加。研究顯示，營養(yǎng)不良為COPD 病人的獨立預后因素［9］。COPD 病人長期營養(yǎng)不良可導致骨骼肌代謝及結構改變，呼吸肌易疲勞，影響肺通氣，同時，嚴重損傷機體免疫功能，影響預后。營養(yǎng)不良、免疫力下降、肺部感染是COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭的重要致病因素，且三者互為因果，惡性循環(huán)［10］。因此，營養(yǎng)支持對COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭治療至關重要。

現(xiàn)階段，營養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)、腸外、腸內(nèi)+腸外3 種。學者紀明鎖等［11］研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)可促進胃腸道功能恢復，更符合生理需求。本研究中，單純腸內(nèi)營養(yǎng)效果欠佳，其原因可能為腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果易受腸道蠕動、消化及攝入量等限制。COPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣病人由于臥床、胃腸黏膜瘀血等因素，胃腸消化吸收功能減退，加之精神因素、疾病因素等導致食欲降低，單純腸內(nèi)營養(yǎng)難以維持其代謝需求，同時，食欲缺乏、全身炎癥反應升高、衰弱等可導致病人對腸內(nèi)營養(yǎng)支持無反應［12］。而腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持整合了二者優(yōu)勢，補充營養(yǎng)攝入不足，并保護胃腸道功能、改善胃腸道免疫功能，最大程度改善病人免疫狀態(tài)。趙輝［13］研究顯示，序貫腸內(nèi)外營養(yǎng)支持可更好地改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭病人肺功能及營養(yǎng)狀態(tài)，縮短機械通氣時間。本研究結果顯示，試驗組住院時間、呼吸困難緩解時間短于對照A組、對照B 組，治療后試驗組FEV1、FEV1%、FVC、TLC、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白水平及Cst 高于對照A 組、對照B 組，呼吸頻率、氣道阻力低于對照A 組、對照B 組（P＜0.05）。表明腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持可改善COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭病人肺功能、呼吸功能及營養(yǎng)狀況，縮短呼吸困難緩解時間、住院時間。

表5 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭營養(yǎng)狀況治療前后比較/± s

表5 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭營養(yǎng)狀況治療前后比較/± s

注：TLC為總淋巴細胞計數(shù)。①與同組治療前比較，P＜0.05。②與試驗組比較，P＜0.05。

組別對照A組對照B組試驗組F值P值例數(shù) 3 9 39 39 TLC/（×109/L）治療前1.20±0.43 1.18±0.45 1.22±0.41 0.08 0.919治療后1.56±0.68①②1.32±0.70②1.95±0.74①7.89＜0.001轉(zhuǎn)鐵蛋白/（g/L）治療前2.11±0.67 2.08±0.71 2.05±0.74 0.07 0.932治療后2.61±0.75①②2.35±0.66②3.02±0.82①7.99＜0.001血紅蛋白/（g/L）治療前100.52±10.55 97.05±13.17 98.84±12.43 0.80 0.451治療后115.44±6.31①②106.46±8.23①②130.15±7.55①101.71＜0.001白蛋白/（g/L）治療前24.33±7.30 25.12±7.54 25.68±7.71 0.32 0.729治療后34.49±10.35①②30.12±9.04①②40.18±12.05①8.91＜0.001前白蛋白/（mg/L）治療前191.33±29.41 188.69±28.22 184.15±25.05 0.67 0.512治療后239.68±25.53①②216.12±27.59①②265.42±30.83①30.10＜0.001

表6 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭Th1/Th2細胞水平治療前后比較/± s

表6 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭Th1/Th2細胞水平治療前后比較/± s

注：①與同組治療前比較，P＜0.05。②與試驗組比較，P＜0.05。

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表7 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭γ干擾素、TNF-α、IL-10水平治療前后比較/（ng/L，± s）

表7 三組慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭γ干擾素、TNF-α、IL-10水平治療前后比較/（ng/L，± s）

注：TNF-α為腫瘤壞死因子-α，IL-10為白細胞介素-10。①與同組治療前比較，P＜0.05。②與試驗組比較，P＜0.05。

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研究報道，COPD病人常伴T細胞介導的免疫應激反應，為導致呼吸衰竭的重要因素［14］。Th1、Th2為適應性調(diào)節(jié)T 細胞，在COPD 病人和動物模型中表現(xiàn)為Thl/Th2 升高，其中Th2 相對升高，Thl相對降低［15］。Thl主要分泌γ干擾素、TNF-α等，Th2主要分泌IL-10 等。TNF-α 可促進中性粒細胞脫顆粒伴蛋白水解酶釋放和呼吸爆發(fā)，并可刺激白三烯、前列腺素、血小板激活因子等合成，研究證實，TNF-α 在COPD 病人痰液、血液、肺組織呈高表達［16］。γ 干擾素可激活中性粒細胞、血管內(nèi)皮細胞、單核細胞、肺泡巨噬細胞，促進細胞介導的細胞毒反應。研究顯示，γ 干擾素參與COPD 整個炎癥反應過程［17-18］。IL-10可抑制呼吸道巨噬細胞、中性粒細胞分泌炎性因子，進而抑制氣道炎癥。鄭少強、劉德綱［19］研究表明，COPD 大鼠血清及肺組織IL-10 水平顯著降低。本研究首次探討腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持對Th1/Th2 細胞及其分泌相關因子水平的影響，結果顯示，治療后試驗組Th1、Th1/Th2 及血清IL-10 水平顯著升高，Th2、血清γ 干擾素、TNF-α 水平顯著降低（P＜0.05）。究其原因，腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持可促進腸道消化功能恢復，維持腸道生物、機械、化學屏障功能，并可減少營養(yǎng)流失，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，增強免疫功能。但本研究未闡明IL-10、TNF-α、γ 干擾素表達是否存在相關性及通過哪種通路形成反饋調(diào)節(jié)關系，有待進一步論證。

綜上可知，腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持應用于COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭病人，可改善肺功能、呼吸功能及營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)Th1/Th2 細胞及其分泌相關因子水平，縮短呼吸困難緩解時間、住院時間。