林雅靜,石繼云,馮豐,周成
腦卒中為具有高致殘率及致死率的腦血管疾病,資料報道,約80%存活病人會遺留不同程度功能障礙,偏癱即為常見類型之一,可嚴重降低病人日常生活能力與生活質量,增加病人身心負擔[1-3]。智能主被動康復訓練為偏癱常用康復治療手段,可有效提升肢體功能與協(xié)調性[4]。中醫(yī)理論認為,偏癱病機主要為氣虛血瘀,治療時應遵循行氣活血、化瘀通絡的原則[5]。溫陽通督針刺可針刺膀胱經、督脈穴位,起到行氣活血、醒腦開竅之效[6]。本研究嘗試分析溫陽通督針刺結合MOTOmed 智能主被動康復訓練器在偏癱中應用效果,以期為臨床干預提供新思路。報告如下。
1.1 一般資料考慮到研究時間、經費并結合納入者主要臨床特征、預期療效等,確定應用小樣本量研究,參照樣本量計算公式[6]應用PEMS 3.2 軟件帶入α、β 等參數(shù),增加10%脫落率,共納入102 例病人,每組51例。選取2018年12月至2020年12月張家口市中醫(yī)院偏癱病人102 例,以隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組,各51 例。兩組一般資料均衡可比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
1.2 選取標準(1)納入標準:①通過顱腦CT、磁共振成像(MRI)檢查證實腦卒中;②腦卒中后出現(xiàn)一側肢體偏癱;③首次發(fā)?。虎茴A計生存期超過6個月,病情穩(wěn)定,意識清晰,聽力、視力正常;⑤依從性好,可配合完成康復訓練及針刺治療。(2)排除標準:①合并肝、腎、肺、心等臟器功能嚴重障礙者;②合并癲癇、腦部腫瘤者;③合并類風濕性關節(jié)炎、四肢外傷、骨關節(jié)疾病者;④合并糖尿病周圍神經病變、精神疾病者;⑤合并凝血功能障礙、認知障礙者;⑥存在針刺禁忌證者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求,病人均簽署知情同意書。
1.3 方法兩組入院后均采取調脂、控制血糖與血壓、脫水、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞等常規(guī)藥物治療,并采取常規(guī)康復治療,如肌力與誘發(fā)主動運動訓練、關節(jié)活動度訓練、平衡訓練、站立訓練、步行訓練、負重訓練等,每次訓練0.5 h,2次/天,5次/周。
1.3.1 對照組 常規(guī)治療與康復基礎上,予以智能主被動康復訓練:應用MOTOmed 智能主被動康復訓練器(德國RECK 公司,MOTOmed-viva2)進行訓練,訓練時取坐位,下肢固定在儀器對應凹槽中,綁帶固定,取標準的下肢動作姿勢,視病人身體情況設置合適運動模式,將儀器啟動,采取下肢環(huán)轉運動;設置被動運動、主動輔助運動或者助力運動方式以及環(huán)轉運動方向、速率大小等;注意視病人的下肢平衡能力適當調節(jié)阻力大小,囑病人在采取下肢運動時平衡用力,訓練時間為每次0.5 h,1次/天。
1.3.2 觀察組 常規(guī)治療與康復基礎上,予以溫陽通督針刺結合MOTOmed 智能運動訓練:(1)溫陽通督針刺:主穴:神庭、人中、風池、百會、通天、大椎、天柱、絡卻;針刺手法為沿督脈與膀胱經的循行方向,選取雙側穴位,朝上方斜刺約0.5~1.0寸;其中對人中應用雀啄瀉法到眼球微微濕潤,對風池針刺時針尖微微向下,朝鼻尖方向斜刺約0.5~1.0寸;配穴:膈俞、心俞、肝俞、脾俞、關元俞、腎俞、軼邊、秉風、肩貞,取雙側穴位;針刺手法,對腰背部穴位進行斜刺約1.0 寸,捻轉平補平瀉,提插補法,其余穴位直刺1.0~1.5 寸,1 次/天;(2)MOTOmed 智能運動訓練的訓練方法與時間同對照組。兩組均治療4周。
1.4 觀察指標(1)療效。治療4 周后采取療效評價,評價標準[7]:經治療病人臨床癥狀與體征未見明顯緩解,自身肌力水平無明顯提升為無效;臨床癥狀與體征明顯緩解,肌力水平提升1~2級,但日常生活仍難以自理為好轉;臨床癥狀與體征顯著緩解,肌力水平提升>2 級,日常生活可基本自理為顯效;臨床癥狀與體征已基本消失,肌力水平已基本恢復正常,病殘程度<Ⅰ級為基本治愈,總有效率=(好轉+顯效+基本治愈)例數(shù)/51×100%。(2)治療前、治療2周、4周后下肢運動功能、平衡能力、日常生活能力、神經功能狀況。應用Fugl-Meyer 運動功能評定量表(FMA)下肢部分評價下肢運動功能,評分范圍為0~34 分,分值越高下肢運動功能越好;應用Berg平衡量表(BBS)評定平衡能力,評分范圍為0~56分,分值越高平衡能力越高;日常生活活動能力量表(BI)評價日常生活能力,評分范圍為0~100分,評分越高日常生活能力越高;美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評價神經功能,評分范圍為0~42 分,評分越低神經功能缺損程度越低。(3)治療前、治療2周、4 周后三維步態(tài)時空和時相參數(shù)(步頻、步速、跨步長比率)。應用廣州市章和電氣設備有限公司提供的Gait watch 三維步態(tài)分析儀進行分析。(4)治療前、治療2 周、4 周后表面肌電圖指標[脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌表面肌電積分值(iEMG)、方根振幅]水平。應用肌電圖機(丹麥丹迪,Key-point-4)測定。(5)治療前、治療2周、4周后神經保護因子水平。分別在上述時間點采集病人4 mL清晨空腹靜脈血樣,以離心機離心10 min,轉速3 000 r/min,取上層血清,-80 ℃超低溫冰箱中凍存待檢;以酶聯(lián)免疫吸附測定檢測血清腦源性神經營養(yǎng)因子(BDNF)、神經生長因子(NGF)、神經營養(yǎng)素-3(NT-3)水平,試劑盒購自上海太陽生物科技有限公司,操作嚴格按試劑盒說明書進行。
表1 兩組偏癱病人一般資料比較
1.5 統(tǒng)計學方法通過SPSS 21.0 軟件處理研究數(shù)據(jù)。計量資料行Bartlett 方差齊性檢驗、Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗,均確認具備方差齊性且符合正態(tài)分布,以± s 表示,兩組間比較行獨立樣本t 檢驗,組內比較行配對t 檢驗;多時間點觀測資料應用重復測量方差分析。計數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗;兩組等級數(shù)據(jù)的比較采用秩和檢驗的方法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 療效觀察組治療4 周后療效優(yōu)于對照組,總有效率較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組偏癱病人治療4周后療效比較/例(%)
2.2 FMA 下肢部分、BBS、BI、NIHSS 評分整體分析顯示,兩組FMA 下肢部分、BBS、BI、NIHSS 評分組間、不同時間點及交互作用相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組FMA 下肢部分、BBS、BI、NIHSS 評分改善幅度更大。兩兩比較顯示,兩組治療前FMA 下肢部分、BBS、BI、NIHSS 評分相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組治療2 周、4 周后FMA下肢部分、BBS、BI 評分均較對照組高,NIHSS 評分均較對照組低(P<0.05);兩組治療2 周、4 周后FMA下肢部分、BBS、BI 評分均較本組治療前提高,NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05)。見表3。
表3 兩組偏癱病人各時間點FMA下肢部分、BBS、BI、NIHSS評分比較/(分,± s)
表3 兩組偏癱病人各時間點FMA下肢部分、BBS、BI、NIHSS評分比較/(分,± s)
注:FMA為Fugl-Meyer運動功能評定量表,BBS為Berg平衡量表,BI為日常生活活動能力量表,NIHSS為美國國立衛(wèi)生院卒中量表。①與本組治療前比較,P<0.05。②與同時間點對照組比較,P<0.05。
組別對照組治療前治療2周后治療4周后觀察組治療前治療2周后治療4周后組間F,P值時間F,P值交互F,P值例數(shù)51 51 FMA下肢部分評分16.38±1.85 20.46±2.37①24.27±2.86①16.97±2.04 23.68±2.79①②27.94±3.18①②15.07,<0.001 18.32,<0.001 16.84,<0.001 BBS評分28.26±3.74 35.94±4.63①39.85±6.02①29.04±4.29 39.26±5.47①②46.92±6.75①②10.24,<0.001 12.38,<0.001 11.20,<0.001 BI評分26.37±4.29 39.74±5.03①48.87±5.95①27.69±5.14 44.65±5.82①②53.42±6.76①②12.96,<0.001 14.36,<0.001 13.37,<0.001 NIHSS評分12.48±1.76 9.94±1.50①7.46±0.97①11.93±2.04 8.12±1.27①②6.09±0.83①②15.98,<0.001 19.27,<0.001 17.59,<0.001
2.3 三維步態(tài)時空和時相參數(shù)整體分析顯示,兩組步頻、步速、跨步長比率組間、不同時間點及交互作用相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組步頻、步速、跨步長比率提升幅度更大。兩兩比較顯示,兩組治療前步頻、步速、跨步長比率相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組治療2 周、4 周后步頻、步速、跨步長比率均較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組治療2 周、4 周后步頻、步速、跨步長比率均較本組治療前提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組偏癱病人各時間點三維步態(tài)時空和時相參數(shù)比較/± s
表4 兩組偏癱病人各時間點三維步態(tài)時空和時相參數(shù)比較/± s
注:①與本組治療前比較,P<0.05。②與同時間點對照組比較,P<0.05。
組別對照組治療前治療2周后治療4周后觀察組治療前治療2周后治療4周后組間F,P值時間F,P值交互F,P值例數(shù)51 51步頻/(次/分)57.78±5.63 68.42±6.47①81.95±7.51①58.96±6.48 79.85±7.29①②90.47±8.36①②19.15,<0.001 23.76,<0.001 21.20,<0.001步速/(cm/s)32.92±3.14 40.85±3.73①48.68±4.25①33.84±3.53 47.36±4.42①②54.09±5.16①②18.06,<0.001 22.17,<0.001 20.38,<0.001跨步長比率/%1.02±0.08 1.08±0.11①1.15±0.13①1.04±0.10 1.14±0.13①②1.22±0.16①②8.13,<0.001 10.35,<0.001 9.28,<0.001
2.4 表面肌電圖指標整體分析顯示,兩組脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌iEMG、方根振幅水平組間、不同時間點及交互作用相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌iEMG、方根振幅水平改善幅度更大。兩兩比較顯示,兩組治療前脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌iEMG、方根振幅水平相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組治療2 周、4 周后脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌iEMG 水平均較對照組高,方根振幅水平均較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組治療2 周、4 周后脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌iEMG 水平均較本組治療前提高,方根振幅水平均較本組治療前降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。
2.5 神經保護因子水平整體分析顯示,兩組血清BDNF、NGF、NT-3 水平組間、不同時間點及交互作用相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組血清BDNF、NGF、NT-3 水平提高幅度更大。兩兩比較顯示,兩組治療前血清BDNF、NGF、NT-3 水平相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組治療2 周、4 周后血清BDNF、NGF、NT-3 水平均較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組治療2 周、4 周后血清BDNF、NGF、NT-3 水平均較本組治療前提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。
偏癱病人在腦損傷后其中樞神經系統(tǒng)仍存在代償功能,可通過利用中樞神經可塑性與腦功能重組的特點恢復機體神經功能,提升下肢運動能力[8-10]。MOTOmed智能運動訓練為腦卒中康復治療中新型設備,具有被動訓練、助力運動、主動訓練3種康復模式,可利用電機帶動患肢進行運動,充分挖掘患肢殘余肌力,改善血液循環(huán)不暢、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等問題,經不斷訓練能增強肌肉剩余力量,激發(fā)其運動內在潛力,改善病人健康狀況;同時,在訓練時儀器界面可顯示動態(tài)運動參數(shù),利于了解肢體運動負荷,采取針對性強化訓練,實現(xiàn)均衡復健,改善病人肢體運動功能與日常生活能力[11-12]。
表5 兩組偏癱病人治療前后表面肌電圖指標水平比較/± s
表5 兩組偏癱病人治療前后表面肌電圖指標水平比較/± s
注:iEMG為肌電積分值。①與本組治療前比較,P<0.05。②與同時間點對照組比較,P<0.05。
組別對照組治療前治療2周后治療4周后觀察組治療前治療2周后治療4周后組間F,P值時間F,P值交互F,P值例數(shù)51 51脛骨前肌iEMG/(cm/s)0.06±0.02 0.08±0.03①0.10±0.03①0.07±0.03 0.10±0.04①②0.12±0.03①②9.03,<0.001 11.15,<0.001 10.25,<0.001方根振幅/μV 7.72±1.05 6.30±0.82①5.27±0.63①7.49±0.98 5.16±0.71①②4.09±0.54①②17.15,<0.001 20.86,<0.001 18.93,<0.001腓腸肌iEMG/(cm/s)0.04±0.02 0.07±0.02①0.08±0.03①0.05±0.03 0.09±0.03①②0.10±0.04①②11.93,<0.001 13.86,<0.001 12.25,<0.001方根振幅/μV 12.62±1.50 9.73±0.95①7.95±0.74①12.31±1.29 7.86±0.82①②6.53±0.68①②24.10,<0.001 28.62,<0.001 26.34,<0.001股四頭肌iEMG/(cm/s)0.06±0.02 0.09±0.02①0.11±0.03①0.07±0.03 0.11±0.04①②0.13±0.04①②9.86,<0.001 11.96,<0.001 10.76,<0.001方根振幅/μV 8.51±1.26 6.38±0.84①5.19±0.62①8.24±1.09 5.12±0.70①②4.08±0.47①②18.63,<0.001 23.17,<0.001 20.84,<0.001
表6 兩組偏癱病人各時間點神經保護因子水平比較/(μg/L,± s)
表6 兩組偏癱病人各時間點神經保護因子水平比較/(μg/L,± s)
注:BDNF 腦源性神經營養(yǎng)因子,NGF 神經生長因子,NT-3 神經營養(yǎng)素-3。①與本組治療前比較,P<0.05。②與同時間點對照組比較,P<0.05。
組別對照組治療前治療2周后治療4周后觀察組治療前治療2周后治療4周后組間F,P值時間F,P值交互F,P值例數(shù)51 51 BDNF 10.59±1.73 13.86±2.17①16.42±2.74①11.06±2.08 16.28±2.62①②19.06±3.15①②13.75,<0.001 15.87,<0.001 14.36,<0.001 NGF 121.54±10.86 130.24±12.71①138.97±16.59①123.79±11.97 137.50±14.53①②149.68±18.43①②8.59,<0.001 10.84,<0.001 9.53,<0.001 NT-3 6.72±0.83 8.36±1.09①9.62±1.40①6.98±0.94 9.49±1.28①②11.74±1.59①②13.27,<0.001 15.06,<0.001 13.98,<0.001
中醫(yī)學認為,偏癱可歸于“中風”“痿痹”等范疇,病因主要是氣滯逆亂、元氣受損,致使脈絡痹阻或者血溢于腦,導致神匿竅閉、神不導氣;且腦和臟腑經絡有密切關系,“中風”后腦絡不暢,脈絡痹阻,元神失用,臟器虧虛,致使肢無所用,最終引發(fā)偏癱[13]。因此,在臨床治療中應遵循行氣活血、化瘀通絡、協(xié)調陰陽、醒腦開竅的原則,進而調動臟腑精氣,促使肢體運動及感覺功能恢復。本研究依據(jù)上述病機對觀察組病人采取溫陽通督針刺結合MOTOmed 智能運動訓練治療,結果發(fā)現(xiàn),觀察組治療后總有效率與FMA 下肢部分、BBS、BI 評分與步頻、步速、跨步長比率均高于對照組,NIHSS評分低于對照組。表明應用溫陽通督針刺結合MOTOmed 智能運動訓練治療可提升下肢功能、平衡能力與日常生活能力,減輕神經損傷,改善偏癱步態(tài),提高療效。推究原因在于,溫陽通督針刺可經由疏通或者激發(fā)膀胱經、督脈帶動經氣循環(huán),疏通調和腦髓血氣;同時,調節(jié)背脊經脈可充實腦海,滋養(yǎng)元神;膀胱經和督脈相交于百會、大椎、神庭等穴,針刺百會可醒腦開竅,且其與大腦相通,可使氣直達腦部?,F(xiàn)代研究報道,對偏癱采取針刺治療可促使感覺沖動順利輸入至中樞神經系統(tǒng),并改善腦部血液循環(huán),重建腦側支循環(huán),促使受損神經細胞修復,降低神經功能缺損程度,重建運動功能網絡;且有利于緩解肌肉痙攣,分離粘連組織,修復局部組織功能[14-15]。
表面肌電圖為檢測與評價神經肌肉功能障礙重要方法,iEMG 能反映肌力與肌張力,發(fā)生偏癱時,肌力會明顯降低,肌張力增加,方根振幅能反映肌肉活動過程中運動單位的激活數(shù)量與每個運動單位參與活動程度、放電大小等[16-17]。本研究觀察組治療后脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌iEMG 水平高于對照組,方根振幅水平低于對照組。說明應用溫陽通督針刺結合MOTOmed 智能運動訓練治療可改善表面肌電圖情況,促進肌力與肌張力改善。分析原因與溫陽通督針刺利于重建運動功能網絡,解除肌肉痙攣,改善肌肉功能有關。BDNF、NGF、NT-3均為NGF 家族中重要神經營養(yǎng)因子,在缺血缺氧狀況下可對神經細胞起到保護作用,促進神經細胞分化、增殖,修復受損神經組織[18-20]。本研究顯示,觀察組治療后血清BDNF、NGF、NT-3 水平均高于對照組。提示應用溫陽通督針刺結合MOTOmed 智能運動訓練治療可上調神經保護因子表達,促進神經細胞及神經組織修復,利于加速肢體功能改善??紤]原因為溫陽通督針刺利于改善腦局部微循環(huán),促進側支循環(huán)重建,修復神經細胞,改善神經營養(yǎng),進而提升神經營養(yǎng)因子水平。
綜上所述,聯(lián)合應用溫陽通督針刺與MOTOmed 智能運動訓練治療偏癱能改善下肢功能、平衡能力、日常生活能力、偏癱步態(tài)及表面肌電圖情況,上調神經保護因子表達,減輕神經損傷,提高療效。