林雅靜，石繼云，馮豐，周成

腦卒中為具有高致殘率及致死率的腦血管疾病，資料報道，約80%存活病人會遺留不同程度功能障礙，偏癱即為常見類型之一，可嚴重降低病人日常生活能力與生活質量，增加病人身心負擔［1-3］。智能主被動康復訓練為偏癱常用康復治療手段，可有效提升肢體功能與協(xié)調性［4］。中醫(yī)理論認為，偏癱病機主要為氣虛血瘀，治療時應遵循行氣活血、化瘀通絡的原則［5］。溫陽通督針刺可針刺膀胱經、督脈穴位，起到行氣活血、醒腦開竅之效［6］。本研究嘗試分析溫陽通督針刺結合MOTOmed 智能主被動康復訓練器在偏癱中應用效果，以期為臨床干預提供新思路。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料考慮到研究時間、經費并結合納入者主要臨床特征、預期療效等，確定應用小樣本量研究，參照樣本量計算公式［6］應用PEMS 3.2 軟件帶入α、β 等參數(shù)，增加10%脫落率，共納入102 例病人，每組51例。選取2018年12月至2020年12月張家口市中醫(yī)院偏癱病人102 例，以隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各51 例。兩組一般資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 選取標準（1）納入標準：①通過顱腦CT、磁共振成像（MRI）檢查證實腦卒中；②腦卒中后出現(xiàn)一側肢體偏癱；③首次發(fā)?。虎茴A計生存期超過6個月，病情穩(wěn)定，意識清晰，聽力、視力正常；⑤依從性好，可配合完成康復訓練及針刺治療。（2）排除標準：①合并肝、腎、肺、心等臟器功能嚴重障礙者；②合并癲癇、腦部腫瘤者；③合并類風濕性關節(jié)炎、四肢外傷、骨關節(jié)疾病者；④合并糖尿病周圍神經病變、精神疾病者；⑤合并凝血功能障礙、認知障礙者；⑥存在針刺禁忌證者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，病人均簽署知情同意書。

1.3 方法兩組入院后均采取調脂、控制血糖與血壓、脫水、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞等常規(guī)藥物治療，并采取常規(guī)康復治療，如肌力與誘發(fā)主動運動訓練、關節(jié)活動度訓練、平衡訓練、站立訓練、步行訓練、負重訓練等，每次訓練0.5 h，2次/天，5次/周。

1.3.1 對照組 常規(guī)治療與康復基礎上，予以智能主被動康復訓練：應用MOTOmed 智能主被動康復訓練器（德國RECK 公司，MOTOmed-viva2）進行訓練，訓練時取坐位，下肢固定在儀器對應凹槽中，綁帶固定，取標準的下肢動作姿勢，視病人身體情況設置合適運動模式，將儀器啟動，采取下肢環(huán)轉運動；設置被動運動、主動輔助運動或者助力運動方式以及環(huán)轉運動方向、速率大小等；注意視病人的下肢平衡能力適當調節(jié)阻力大小，囑病人在采取下肢運動時平衡用力，訓練時間為每次0.5 h，1次/天。

1.3.2 觀察組 常規(guī)治療與康復基礎上，予以溫陽通督針刺結合MOTOmed 智能運動訓練：（1）溫陽通督針刺：主穴：神庭、人中、風池、百會、通天、大椎、天柱、絡卻；針刺手法為沿督脈與膀胱經的循行方向，選取雙側穴位，朝上方斜刺約0.5～1.0寸；其中對人中應用雀啄瀉法到眼球微微濕潤，對風池針刺時針尖微微向下，朝鼻尖方向斜刺約0.5～1.0寸；配穴：膈俞、心俞、肝俞、脾俞、關元俞、腎俞、軼邊、秉風、肩貞，取雙側穴位；針刺手法，對腰背部穴位進行斜刺約1.0 寸，捻轉平補平瀉，提插補法，其余穴位直刺1.0～1.5 寸，1 次/天；（2）MOTOmed 智能運動訓練的訓練方法與時間同對照組。兩組均治療4周。

1.4 觀察指標（1）療效。治療4 周后采取療效評價，評價標準［7］：經治療病人臨床癥狀與體征未見明顯緩解，自身肌力水平無明顯提升為無效；臨床癥狀與體征明顯緩解，肌力水平提升1～2級，但日常生活仍難以自理為好轉；臨床癥狀與體征顯著緩解，肌力水平提升＞2 級，日常生活可基本自理為顯效；臨床癥狀與體征已基本消失，肌力水平已基本恢復正常，病殘程度＜Ⅰ級為基本治愈，總有效率＝（好轉+顯效+基本治愈）例數(shù)/51×100%。（2）治療前、治療2周、4周后下肢運動功能、平衡能力、日常生活能力、神經功能狀況。應用Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）下肢部分評價下肢運動功能，評分范圍為0～34 分，分值越高下肢運動功能越好；應用Berg平衡量表（BBS）評定平衡能力，評分范圍為0～56分，分值越高平衡能力越高；日常生活活動能力量表（BI）評價日常生活能力，評分范圍為0～100分，評分越高日常生活能力越高；美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評價神經功能，評分范圍為0～42 分，評分越低神經功能缺損程度越低。（3）治療前、治療2周、4 周后三維步態(tài)時空和時相參數(shù)（步頻、步速、跨步長比率）。應用廣州市章和電氣設備有限公司提供的Gait watch 三維步態(tài)分析儀進行分析。（4）治療前、治療2 周、4 周后表面肌電圖指標［脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌表面肌電積分值（iEMG）、方根振幅］水平。應用肌電圖機（丹麥丹迪，Key-point-4）測定。（5）治療前、治療2周、4周后神經保護因子水平。分別在上述時間點采集病人4 mL清晨空腹靜脈血樣，以離心機離心10 min，轉速3 000 r/min，取上層血清，-80 ℃超低溫冰箱中凍存待檢；以酶聯(lián)免疫吸附測定檢測血清腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）、神經生長因子（NGF）、神經營養(yǎng)素-3（NT-3）水平，試劑盒購自上海太陽生物科技有限公司，操作嚴格按試劑盒說明書進行。

表1 兩組偏癱病人一般資料比較

1.5 統(tǒng)計學方法通過SPSS 21.0 軟件處理研究數(shù)據(jù)。計量資料行Bartlett 方差齊性檢驗、Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且符合正態(tài)分布，以± s 表示，兩組間比較行獨立樣本t 檢驗，組內比較行配對t 檢驗；多時間點觀測資料應用重復測量方差分析。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；兩組等級數(shù)據(jù)的比較采用秩和檢驗的方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效觀察組治療4 周后療效優(yōu)于對照組，總有效率較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組偏癱病人治療4周后療效比較/例（%）

2.2 FMA 下肢部分、BBS、BI、NIHSS 評分整體分析顯示，兩組FMA 下肢部分、BBS、BI、NIHSS 評分組間、不同時間點及交互作用相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組FMA 下肢部分、BBS、BI、NIHSS 評分改善幅度更大。兩兩比較顯示，兩組治療前FMA 下肢部分、BBS、BI、NIHSS 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療2 周、4 周后FMA下肢部分、BBS、BI 評分均較對照組高，NIHSS 評分均較對照組低（P＜0.05）；兩組治療2 周、4 周后FMA下肢部分、BBS、BI 評分均較本組治療前提高，NIHSS評分均較本組治療前降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組偏癱病人各時間點FMA下肢部分、BBS、BI、NIHSS評分比較/（分，± s）

表3 兩組偏癱病人各時間點FMA下肢部分、BBS、BI、NIHSS評分比較/（分，± s）

注：FMA為Fugl-Meyer運動功能評定量表，BBS為Berg平衡量表，BI為日常生活活動能力量表，NIHSS為美國國立衛(wèi)生院卒中量表。①與本組治療前比較，P＜0.05。②與同時間點對照組比較，P＜0.05。

組別對照組治療前治療2周后治療4周后觀察組治療前治療2周后治療4周后組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)51 51 FMA下肢部分評分16.38±1.85 20.46±2.37①24.27±2.86①16.97±2.04 23.68±2.79①②27.94±3.18①②15.07，＜0.001 18.32，＜0.001 16.84，＜0.001 BBS評分28.26±3.74 35.94±4.63①39.85±6.02①29.04±4.29 39.26±5.47①②46.92±6.75①②10.24，＜0.001 12.38，＜0.001 11.20，＜0.001 BI評分26.37±4.29 39.74±5.03①48.87±5.95①27.69±5.14 44.65±5.82①②53.42±6.76①②12.96，＜0.001 14.36，＜0.001 13.37，＜0.001 NIHSS評分12.48±1.76 9.94±1.50①7.46±0.97①11.93±2.04 8.12±1.27①②6.09±0.83①②15.98，＜0.001 19.27，＜0.001 17.59，＜0.001

2.3 三維步態(tài)時空和時相參數(shù)整體分析顯示，兩組步頻、步速、跨步長比率組間、不同時間點及交互作用相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組步頻、步速、跨步長比率提升幅度更大。兩兩比較顯示，兩組治療前步頻、步速、跨步長比率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療2 周、4 周后步頻、步速、跨步長比率均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療2 周、4 周后步頻、步速、跨步長比率均較本組治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組偏癱病人各時間點三維步態(tài)時空和時相參數(shù)比較/± s

表4 兩組偏癱病人各時間點三維步態(tài)時空和時相參數(shù)比較/± s

注：①與本組治療前比較，P＜0.05。②與同時間點對照組比較，P＜0.05。

組別對照組治療前治療2周后治療4周后觀察組治療前治療2周后治療4周后組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)51 51步頻/（次/分）57.78±5.63 68.42±6.47①81.95±7.51①58.96±6.48 79.85±7.29①②90.47±8.36①②19.15，＜0.001 23.76，＜0.001 21.20，＜0.001步速/（cm/s）32.92±3.14 40.85±3.73①48.68±4.25①33.84±3.53 47.36±4.42①②54.09±5.16①②18.06，＜0.001 22.17，＜0.001 20.38，＜0.001跨步長比率/%1.02±0.08 1.08±0.11①1.15±0.13①1.04±0.10 1.14±0.13①②1.22±0.16①②8.13，＜0.001 10.35，＜0.001 9.28，＜0.001

2.4 表面肌電圖指標整體分析顯示，兩組脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌iEMG、方根振幅水平組間、不同時間點及交互作用相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌iEMG、方根振幅水平改善幅度更大。兩兩比較顯示，兩組治療前脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌iEMG、方根振幅水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療2 周、4 周后脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌iEMG 水平均較對照組高，方根振幅水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療2 周、4 周后脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌iEMG 水平均較本組治療前提高，方根振幅水平均較本組治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 神經保護因子水平整體分析顯示，兩組血清BDNF、NGF、NT-3 水平組間、不同時間點及交互作用相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組血清BDNF、NGF、NT-3 水平提高幅度更大。兩兩比較顯示，兩組治療前血清BDNF、NGF、NT-3 水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組治療2 周、4 周后血清BDNF、NGF、NT-3 水平均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組治療2 周、4 周后血清BDNF、NGF、NT-3 水平均較本組治療前提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

偏癱病人在腦損傷后其中樞神經系統(tǒng)仍存在代償功能，可通過利用中樞神經可塑性與腦功能重組的特點恢復機體神經功能，提升下肢運動能力［8-10］。MOTOmed智能運動訓練為腦卒中康復治療中新型設備，具有被動訓練、助力運動、主動訓練3種康復模式，可利用電機帶動患肢進行運動，充分挖掘患肢殘余肌力，改善血液循環(huán)不暢、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等問題，經不斷訓練能增強肌肉剩余力量，激發(fā)其運動內在潛力，改善病人健康狀況；同時，在訓練時儀器界面可顯示動態(tài)運動參數(shù)，利于了解肢體運動負荷，采取針對性強化訓練，實現(xiàn)均衡復健，改善病人肢體運動功能與日常生活能力［11-12］。

表5 兩組偏癱病人治療前后表面肌電圖指標水平比較/± s

表5 兩組偏癱病人治療前后表面肌電圖指標水平比較/± s

注：iEMG為肌電積分值。①與本組治療前比較，P＜0.05。②與同時間點對照組比較，P＜0.05。

組別對照組治療前治療2周后治療4周后觀察組治療前治療2周后治療4周后組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)51 51脛骨前肌iEMG/（cm/s）0.06±0.02 0.08±0.03①0.10±0.03①0.07±0.03 0.10±0.04①②0.12±0.03①②9.03，＜0.001 11.15，＜0.001 10.25，＜0.001方根振幅/μV 7.72±1.05 6.30±0.82①5.27±0.63①7.49±0.98 5.16±0.71①②4.09±0.54①②17.15，＜0.001 20.86，＜0.001 18.93，＜0.001腓腸肌iEMG/（cm/s）0.04±0.02 0.07±0.02①0.08±0.03①0.05±0.03 0.09±0.03①②0.10±0.04①②11.93，＜0.001 13.86，＜0.001 12.25，＜0.001方根振幅/μV 12.62±1.50 9.73±0.95①7.95±0.74①12.31±1.29 7.86±0.82①②6.53±0.68①②24.10，＜0.001 28.62，＜0.001 26.34，＜0.001股四頭肌iEMG/（cm/s）0.06±0.02 0.09±0.02①0.11±0.03①0.07±0.03 0.11±0.04①②0.13±0.04①②9.86，＜0.001 11.96，＜0.001 10.76，＜0.001方根振幅/μV 8.51±1.26 6.38±0.84①5.19±0.62①8.24±1.09 5.12±0.70①②4.08±0.47①②18.63，＜0.001 23.17，＜0.001 20.84，＜0.001

表6 兩組偏癱病人各時間點神經保護因子水平比較/（μg/L，± s）

表6 兩組偏癱病人各時間點神經保護因子水平比較/（μg/L，± s）

注：BDNF 腦源性神經營養(yǎng)因子，NGF 神經生長因子，NT-3 神經營養(yǎng)素-3。①與本組治療前比較，P＜0.05。②與同時間點對照組比較，P＜0.05。

組別對照組治療前治療2周后治療4周后觀察組治療前治療2周后治療4周后組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)51 51 BDNF 10.59±1.73 13.86±2.17①16.42±2.74①11.06±2.08 16.28±2.62①②19.06±3.15①②13.75，＜0.001 15.87，＜0.001 14.36，＜0.001 NGF 121.54±10.86 130.24±12.71①138.97±16.59①123.79±11.97 137.50±14.53①②149.68±18.43①②8.59，＜0.001 10.84，＜0.001 9.53，＜0.001 NT-3 6.72±0.83 8.36±1.09①9.62±1.40①6.98±0.94 9.49±1.28①②11.74±1.59①②13.27，＜0.001 15.06，＜0.001 13.98，＜0.001

中醫(yī)學認為，偏癱可歸于“中風”“痿痹”等范疇，病因主要是氣滯逆亂、元氣受損，致使脈絡痹阻或者血溢于腦，導致神匿竅閉、神不導氣；且腦和臟腑經絡有密切關系，“中風”后腦絡不暢，脈絡痹阻，元神失用，臟器虧虛，致使肢無所用，最終引發(fā)偏癱［13］。因此，在臨床治療中應遵循行氣活血、化瘀通絡、協(xié)調陰陽、醒腦開竅的原則，進而調動臟腑精氣，促使肢體運動及感覺功能恢復。本研究依據(jù)上述病機對觀察組病人采取溫陽通督針刺結合MOTOmed 智能運動訓練治療，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后總有效率與FMA 下肢部分、BBS、BI 評分與步頻、步速、跨步長比率均高于對照組，NIHSS評分低于對照組。表明應用溫陽通督針刺結合MOTOmed 智能運動訓練治療可提升下肢功能、平衡能力與日常生活能力，減輕神經損傷，改善偏癱步態(tài)，提高療效。推究原因在于，溫陽通督針刺可經由疏通或者激發(fā)膀胱經、督脈帶動經氣循環(huán)，疏通調和腦髓血氣；同時，調節(jié)背脊經脈可充實腦海，滋養(yǎng)元神；膀胱經和督脈相交于百會、大椎、神庭等穴，針刺百會可醒腦開竅，且其與大腦相通，可使氣直達腦部?，F(xiàn)代研究報道，對偏癱采取針刺治療可促使感覺沖動順利輸入至中樞神經系統(tǒng)，并改善腦部血液循環(huán)，重建腦側支循環(huán)，促使受損神經細胞修復，降低神經功能缺損程度，重建運動功能網絡；且有利于緩解肌肉痙攣，分離粘連組織，修復局部組織功能［14-15］。

表面肌電圖為檢測與評價神經肌肉功能障礙重要方法，iEMG 能反映肌力與肌張力，發(fā)生偏癱時，肌力會明顯降低，肌張力增加，方根振幅能反映肌肉活動過程中運動單位的激活數(shù)量與每個運動單位參與活動程度、放電大小等［16-17］。本研究觀察組治療后脛骨前肌、腓腸肌、股四頭肌iEMG 水平高于對照組，方根振幅水平低于對照組。說明應用溫陽通督針刺結合MOTOmed 智能運動訓練治療可改善表面肌電圖情況，促進肌力與肌張力改善。分析原因與溫陽通督針刺利于重建運動功能網絡，解除肌肉痙攣，改善肌肉功能有關。BDNF、NGF、NT-3均為NGF 家族中重要神經營養(yǎng)因子，在缺血缺氧狀況下可對神經細胞起到保護作用，促進神經細胞分化、增殖，修復受損神經組織［18-20］。本研究顯示，觀察組治療后血清BDNF、NGF、NT-3 水平均高于對照組。提示應用溫陽通督針刺結合MOTOmed 智能運動訓練治療可上調神經保護因子表達，促進神經細胞及神經組織修復，利于加速肢體功能改善?？紤]原因為溫陽通督針刺利于改善腦局部微循環(huán)，促進側支循環(huán)重建，修復神經細胞，改善神經營養(yǎng)，進而提升神經營養(yǎng)因子水平。

綜上所述，聯(lián)合應用溫陽通督針刺與MOTOmed 智能運動訓練治療偏癱能改善下肢功能、平衡能力、日常生活能力、偏癱步態(tài)及表面肌電圖情況，上調神經保護因子表達，減輕神經損傷，提高療效。