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        U形氣道管理對有創(chuàng)機械通氣82例的呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防效果

        2022-08-31 02:04:14鐘先進黃家麗
        安徽醫(yī)藥 2022年9期
        關(guān)鍵詞:機械管理

        鐘先進,黃家麗

        人工氣道的建立是重癥病人的救治過程中常用的重要的手段,用以確保病人的有效通氣[1]。建立人工氣道后,病人呼吸時上呼吸道的濕化、過濾及防御功能基本喪失,尤其是容易導(dǎo)致氣道內(nèi)痰液黏稠、易感染,進而引起人工氣道堵塞[2]。有創(chuàng)機械通氣病人將會進一步增加呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率[3]。通過查閱文獻,總結(jié)影響氣道堵塞和VAP 發(fā)生的因素,經(jīng)過臨床護理實踐,專職氣道管理小組成員應(yīng)用“品管圈”不斷探索、改進,總結(jié)出的U 形氣道管理,主要特點是圖片式,簡單適應(yīng),操作性強,囊括了有創(chuàng)機械通氣管理十大要點。我科近年來對有創(chuàng)機械通氣病人實施人工氣道U 形管理,取得良好效果。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料選取安徽省腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護室(ICU)2019年1月至2021年12月收治的采用U形氣道管理的82例有創(chuàng)機械通氣病人作為試驗組,同期收治的采用常規(guī)氣道管理的85 例有創(chuàng)機械通氣病人為對照組,兩組間病人的性別、年齡、人工氣道建立的類型等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)氣管插管或氣管切開病人;(2)使用機械通氣;(3)機械通氣時間≥24 h;(4)病人或其近親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病人或其近親屬拒絕參與該研究;(2)機械通氣時間≤24 h;(3)病歷資料不完整。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

        表1 兩組有創(chuàng)機械通氣病人的一般資料比較

        1.2 U 形氣道管理方法試驗組病人在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上實施U 形氣道管理。具體方法如下:①床頭抬高30°~45°;②定時檢查病人氣管插管深度的刻度;③檢查氣管插管或氣管切開套管固定情況;④檢查并保證氣囊壓力25~30 cmH2O;⑤保證呼吸機管道積水杯處于低位,管道內(nèi)污染時要及時更換;⑥濕化罐溫度需35~37 ℃;⑦濕化罐內(nèi)濕化液面處于合適位置;⑧吸氣端的氣體經(jīng)濕化罐加溫加濕情況;⑨檢查呼吸機參數(shù)(呼吸模式、潮氣量、呼吸頻率、壓力值、氧濃度、報警設(shè)置);⑩評估氣道通暢情況,無菌吸痰,痰液性狀。以上管理方法沿檢查病人床頭抬高至呼吸機上參數(shù)查看,形如字母U形。對照組實施常規(guī)人工氣道管理。所有病人均實施常規(guī)心電監(jiān)護及指末氧飽和度監(jiān)測,根據(jù)病情選擇合適有創(chuàng)機械通氣模式。

        1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組病人機械通氣時間、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、人工氣道堵塞發(fā)生率(單位時間堵塞例數(shù)/單位時間人工氣道總例數(shù)×100%)、VAP 發(fā)生率(單位時間發(fā)生例數(shù)/單位時間內(nèi)使用呼吸機總?cè)巳諗?shù)×1000‰)、氣囊壓力合格率(單位時間監(jiān)測氣囊合格次數(shù)/單位時間總監(jiān)測氣囊次數(shù)×100%,每日監(jiān)測4 次)、床頭抬高合格率(單位時間監(jiān)測床頭抬高≥30°合格次數(shù)/單位時間內(nèi)床頭抬高總檢測次數(shù),每日監(jiān)測2次)。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)用± s表示,組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗;非正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)用中位數(shù)(下、上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,采用非參數(shù)U 檢驗。定性數(shù)據(jù)以率表示,采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        試驗組病人的氣道堵塞發(fā)生率及VAP 發(fā)生率低于對照組(P<0.05);試驗組病人的氣囊壓力合格率、床頭抬高合格率均明顯高于對照組(P<0.001);試驗組病人的病情嚴(yán)重程度(APACHE Ⅱ評分)、平均機械通氣時間與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2,3。

        表3 兩組有創(chuàng)機械通氣病人人工氣道氣囊壓力和床頭抬高合格率比較/%(n/N)

        3 討論

        3.1 U 形氣道管理可降低氣道堵塞及VAP 的發(fā)生率有創(chuàng)機械通氣病人病情危重,部分病人意識不清或使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療,預(yù)防VAP 相關(guān)并發(fā)癥非常重要。人工氣道堵塞發(fā)生率與VAP 的發(fā)生率相輔相成。研究發(fā)現(xiàn),VAP 的發(fā)生與病人病情嚴(yán)重程度、機械通氣時間、微誤吸、口腔細(xì)菌定植、氣道管理水平、呼吸機的管理等多種因素有關(guān)[4-5]。本研究中,兩組病人的基線資料包括性別、年齡、人工氣道建立的類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義,兩組APACHE Ⅱ評分和機械通氣時間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義,可排除病情嚴(yán)重程度及機械通氣時間長短對研究結(jié)果的影響,提示無其他影響結(jié)局的混雜因素需要校正。試驗組應(yīng)用U形氣道管理法后人工氣道堵塞發(fā)生率和VAP 發(fā)生率均低于對照組,結(jié)論可靠,表明U 形氣道管理法對有創(chuàng)機械通氣病人的管效果確切。U形氣道管理,可有效減少微誤吸,規(guī)范氣道及呼吸機管理,從而降低了人工氣道堵塞發(fā)生率和VAP 發(fā)生率。

        表2 兩組有創(chuàng)機械通氣病人機械通氣時間、APACHE Ⅱ評分、人工氣道堵塞發(fā)生率和VAP發(fā)生率比較

        3.2 抬高床頭并維持人工氣道有效的氣囊內(nèi)壓力是預(yù)防VAP 主要措施發(fā)生微誤吸涉及護理多個環(huán)節(jié)。床頭抬高30°~45°,可降低VAP 發(fā)生的風(fēng)險[6]。主要原因是平臥位時病人易出現(xiàn)食管反流,誤吸風(fēng)險增高[7],尤其同時行腸內(nèi)營養(yǎng)病人[8],食管反流發(fā)生率更高。床頭抬高操作簡單、有效,但是國內(nèi)最近研究發(fā)現(xiàn)床頭抬高>30°的達標(biāo)率僅為25%[9],改進空間巨大。本研究試驗組床頭抬高合格率達81.26%,明顯高于對照組。

        維持一定的氣囊壓力是防止口腔內(nèi)液體誤吸入呼吸道,降低VAP 的最佳管理方法之一[10]。人工氣道的氣囊壓力應(yīng)維持在20~30 cmH2O,氣囊壓力過高會造成局部氣道受壓,黏膜缺血水腫,進一步加重會導(dǎo)致壞死,甚至出現(xiàn)氣管瘺、氣管狹窄等并發(fā)癥[11],氣囊壓力<20 cmH2O 也是發(fā)生VAP 的獨立風(fēng)險因素,其發(fā)生率將至少提高4 倍[12]。本研究氣囊壓力達標(biāo)合格率為63.48%,顯著高于對照組。文獻報道持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測療效更佳[13],有待進一步改進。

        綜上,通過對有創(chuàng)機械通氣病人進行U 形氣道管理,明顯提高試驗組的氣囊壓力合格率、床頭抬高合格率,進而有效預(yù)防VAP發(fā)生。

        3.3 規(guī)范化管理是減少VAP 發(fā)生的有效方法研究顯示,有效護理可使機械通氣病人獲益最大[14]。采用U 形氣道管理,讓護理人員快速掌握有創(chuàng)機械通氣管理要點,并落實建立人工氣道病人的規(guī)范化管理。本研究結(jié)果顯示,U 形氣道管理可以降低氣道堵塞率和VAP 發(fā)生率,表明U 形氣道管理通過規(guī)范護理人員的操作行為,與“品管圈[15]、集束化護理[16]、研究失效模式與效應(yīng)分析[17]”等相結(jié)合,可以做到持續(xù)改進,讓更多的有創(chuàng)機械通氣病人獲益。

        4 結(jié)論

        綜上所述,對于有創(chuàng)機械通氣的病人采用U 形氣道管理,護理效果改善明顯,并發(fā)癥明顯減少,VAP發(fā)生率明顯降低。U形氣道管理在臨床上推廣應(yīng)用也可以規(guī)范護理操作,提高護理質(zhì)量。但U 形氣道管理相關(guān)步驟的規(guī)范化流程等在今后的臨床實踐中仍有改進空間。

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