鐘先進，黃家麗

人工氣道的建立是重癥病人的救治過程中常用的重要的手段，用以確保病人的有效通氣［1］。建立人工氣道后，病人呼吸時上呼吸道的濕化、過濾及防御功能基本喪失，尤其是容易導(dǎo)致氣道內(nèi)痰液黏稠、易感染，進而引起人工氣道堵塞［2］。有創(chuàng)機械通氣病人將會進一步增加呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率［3］。通過查閱文獻，總結(jié)影響氣道堵塞和VAP 發(fā)生的因素，經(jīng)過臨床護理實踐，專職氣道管理小組成員應(yīng)用“品管圈”不斷探索、改進，總結(jié)出的U 形氣道管理，主要特點是圖片式，簡單適應(yīng)，操作性強，囊括了有創(chuàng)機械通氣管理十大要點。我科近年來對有創(chuàng)機械通氣病人實施人工氣道U 形管理，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽省腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）2019年1月至2021年12月收治的采用U形氣道管理的82例有創(chuàng)機械通氣病人作為試驗組，同期收治的采用常規(guī)氣道管理的85 例有創(chuàng)機械通氣病人為對照組，兩組間病人的性別、年齡、人工氣道建立的類型等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣管插管或氣管切開病人；（2）使用機械通氣；（3）機械通氣時間≥24 h；（4）病人或其近親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人或其近親屬拒絕參與該研究；（2）機械通氣時間≤24 h；（3）病歷資料不完整。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 兩組有創(chuàng)機械通氣病人的一般資料比較

1.2 U 形氣道管理方法試驗組病人在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上實施U 形氣道管理。具體方法如下：①床頭抬高30°～45°；②定時檢查病人氣管插管深度的刻度；③檢查氣管插管或氣管切開套管固定情況；④檢查并保證氣囊壓力25～30 cmH2O；⑤保證呼吸機管道積水杯處于低位，管道內(nèi)污染時要及時更換；⑥濕化罐溫度需35～37 ℃；⑦濕化罐內(nèi)濕化液面處于合適位置；⑧吸氣端的氣體經(jīng)濕化罐加溫加濕情況；⑨檢查呼吸機參數(shù)（呼吸模式、潮氣量、呼吸頻率、壓力值、氧濃度、報警設(shè)置）；⑩評估氣道通暢情況，無菌吸痰，痰液性狀。以上管理方法沿檢查病人床頭抬高至呼吸機上參數(shù)查看，形如字母U形。對照組實施常規(guī)人工氣道管理。所有病人均實施常規(guī)心電監(jiān)護及指末氧飽和度監(jiān)測，根據(jù)病情選擇合適有創(chuàng)機械通氣模式。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組病人機械通氣時間、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、人工氣道堵塞發(fā)生率（單位時間堵塞例數(shù)/單位時間人工氣道總例數(shù)×100%）、VAP 發(fā)生率（單位時間發(fā)生例數(shù)/單位時間內(nèi)使用呼吸機總?cè)巳諗?shù)×1000‰）、氣囊壓力合格率（單位時間監(jiān)測氣囊合格次數(shù)/單位時間總監(jiān)測氣囊次數(shù)×100%，每日監(jiān)測4 次）、床頭抬高合格率（單位時間監(jiān)測床頭抬高≥30°合格次數(shù)/單位時間內(nèi)床頭抬高總檢測次數(shù)，每日監(jiān)測2次）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)用± s表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)用中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)U 檢驗。定性數(shù)據(jù)以率表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組病人的氣道堵塞發(fā)生率及VAP 發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；試驗組病人的氣囊壓力合格率、床頭抬高合格率均明顯高于對照組（P＜0.001）；試驗組病人的病情嚴(yán)重程度（APACHE Ⅱ評分）、平均機械通氣時間與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2，3。

表3 兩組有創(chuàng)機械通氣病人人工氣道氣囊壓力和床頭抬高合格率比較/%（n/N）

3 討論

3.1 U 形氣道管理可降低氣道堵塞及VAP 的發(fā)生率有創(chuàng)機械通氣病人病情危重，部分病人意識不清或使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，預(yù)防VAP 相關(guān)并發(fā)癥非常重要。人工氣道堵塞發(fā)生率與VAP 的發(fā)生率相輔相成。研究發(fā)現(xiàn)，VAP 的發(fā)生與病人病情嚴(yán)重程度、機械通氣時間、微誤吸、口腔細(xì)菌定植、氣道管理水平、呼吸機的管理等多種因素有關(guān)［4-5］。本研究中，兩組病人的基線資料包括性別、年齡、人工氣道建立的類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組APACHE Ⅱ評分和機械通氣時間差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，可排除病情嚴(yán)重程度及機械通氣時間長短對研究結(jié)果的影響，提示無其他影響結(jié)局的混雜因素需要校正。試驗組應(yīng)用U形氣道管理法后人工氣道堵塞發(fā)生率和VAP 發(fā)生率均低于對照組，結(jié)論可靠，表明U 形氣道管理法對有創(chuàng)機械通氣病人的管效果確切。U形氣道管理，可有效減少微誤吸，規(guī)范氣道及呼吸機管理，從而降低了人工氣道堵塞發(fā)生率和VAP 發(fā)生率。

表2 兩組有創(chuàng)機械通氣病人機械通氣時間、APACHE Ⅱ評分、人工氣道堵塞發(fā)生率和VAP發(fā)生率比較

3.2 抬高床頭并維持人工氣道有效的氣囊內(nèi)壓力是預(yù)防VAP 主要措施發(fā)生微誤吸涉及護理多個環(huán)節(jié)。床頭抬高30°～45°，可降低VAP 發(fā)生的風(fēng)險［6］。主要原因是平臥位時病人易出現(xiàn)食管反流，誤吸風(fēng)險增高［7］，尤其同時行腸內(nèi)營養(yǎng)病人［8］，食管反流發(fā)生率更高。床頭抬高操作簡單、有效，但是國內(nèi)最近研究發(fā)現(xiàn)床頭抬高＞30°的達標(biāo)率僅為25%［9］，改進空間巨大。本研究試驗組床頭抬高合格率達81.26%，明顯高于對照組。

維持一定的氣囊壓力是防止口腔內(nèi)液體誤吸入呼吸道，降低VAP 的最佳管理方法之一［10］。人工氣道的氣囊壓力應(yīng)維持在20～30 cmH2O，氣囊壓力過高會造成局部氣道受壓，黏膜缺血水腫，進一步加重會導(dǎo)致壞死，甚至出現(xiàn)氣管瘺、氣管狹窄等并發(fā)癥［11］，氣囊壓力＜20 cmH2O 也是發(fā)生VAP 的獨立風(fēng)險因素，其發(fā)生率將至少提高4 倍［12］。本研究氣囊壓力達標(biāo)合格率為63.48%，顯著高于對照組。文獻報道持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測療效更佳［13］，有待進一步改進。

綜上，通過對有創(chuàng)機械通氣病人進行U 形氣道管理，明顯提高試驗組的氣囊壓力合格率、床頭抬高合格率，進而有效預(yù)防VAP發(fā)生。

3.3 規(guī)范化管理是減少VAP 發(fā)生的有效方法研究顯示，有效護理可使機械通氣病人獲益最大［14］。采用U 形氣道管理，讓護理人員快速掌握有創(chuàng)機械通氣管理要點，并落實建立人工氣道病人的規(guī)范化管理。本研究結(jié)果顯示，U 形氣道管理可以降低氣道堵塞率和VAP 發(fā)生率，表明U 形氣道管理通過規(guī)范護理人員的操作行為，與“品管圈［15］、集束化護理［16］、研究失效模式與效應(yīng)分析［17］”等相結(jié)合，可以做到持續(xù)改進，讓更多的有創(chuàng)機械通氣病人獲益。

4 結(jié)論

綜上所述，對于有創(chuàng)機械通氣的病人采用U 形氣道管理，護理效果改善明顯，并發(fā)癥明顯減少，VAP發(fā)生率明顯降低。U形氣道管理在臨床上推廣應(yīng)用也可以規(guī)范護理操作，提高護理質(zhì)量。但U 形氣道管理相關(guān)步驟的規(guī)范化流程等在今后的臨床實踐中仍有改進空間。