張雨，易維真

肉芽腫性乳腺炎是一類目前原因不明確，病變遷延，且反復(fù)多變的非哺乳期乳腺炎性病變。肉芽腫性乳腺炎的綜合治療方式中手術(shù)占有重要地位［1］，包括膿腫期的切開引流術(shù)和慢性炎癥遷延期的炎性病灶清除術(shù)等傳統(tǒng)的手術(shù)，但傳統(tǒng)引流術(shù)和炎性病灶清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，很多不能Ⅰ期愈合，Ⅱ期愈合后乳房瘢痕大，往往造成不易修復(fù)的乳房變形［2］，并且術(shù)后病程遷延，切口長期不愈合，給病人造成巨大的身體創(chuàng)傷和精神壓力［1-2］。持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）作為一種針對復(fù)雜創(chuàng)面處理專門設(shè)計的微創(chuàng)引流術(shù)，最早是應(yīng)用在骨科慢性創(chuàng)面的治療中［3］。近年來臨床應(yīng)用范圍擴(kuò)大，在乳腺炎性疾病的治療中被廣泛應(yīng)用，VSD利用低壓力持續(xù)吸引局部滲出及控制負(fù)壓的原理，使創(chuàng)面完全封閉，有效避免感染發(fā)生，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，縮短創(chuàng)面愈合時間［3-5］。我科近年來在治療肉芽腫性乳腺炎中應(yīng)用VSD 取得了比較好的治療效果，現(xiàn)將應(yīng)用方法和臨床體會等情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2016 年6 月至2020 年2 月期間安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治住院確診肉芽腫性乳腺炎病人，其中采用VSD 治療病人32例，按年齡、病程（自手術(shù)至臨床治愈時間）、病灶大小匹配收集40 例采用傳統(tǒng)膿腫切開引流術(shù)的對照組病人。年齡范圍為28～42 歲，病程范圍為13～15月，術(shù)前乳房磁共振檢查病灶長徑范圍為2.3～9.6 cm。病人術(shù)前均經(jīng)細(xì)針穿刺病理符合肉芽腫性乳腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后大體病理標(biāo)本也證實為肉芽腫性乳腺炎［6］，術(shù)中創(chuàng)面炎性分泌物和術(shù)后換藥滲出液細(xì)菌培養(yǎng)+抗酸桿菌染色均未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 VSD 負(fù)壓引流裝置 采用一次性使用負(fù)壓引流器（山東創(chuàng)康生物科技有限公司），包括4 個部分：泡沫海綿、無菌半透膜、吸盤及管路、電動持續(xù)負(fù)壓裝置。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行乳房磁共振檢查，了解乳房內(nèi)病灶及周圍組織受侵水腫情況，明確病灶的位置、大小、深淺、中間有無分隔等并于體表標(biāo)記病灶位置和大致范圍［7］，給予VSD 治療。術(shù)中根據(jù)病人乳房炎性病灶清除后殘腔形狀裁剪VSD 無菌泡沫材料并記錄泡沫材料個數(shù)，使其完整充填并緊貼腔隙；無菌生物半透膜貼附于整個創(chuàng)面，保持一定皮膚張力，封閉腔隙；用1 000 mL 的滅菌注射用生理鹽水，連接VSD 引流管持續(xù)沖洗，引流管末端接Y 型管，接負(fù)壓吸引器裝置，0.05 kPa持續(xù)負(fù)壓引流；7 d后更換VSD 泡沫材料；待殘腔創(chuàng)面生成新鮮肉芽組織，拆除負(fù)壓吸引裝置后予以生理鹽水紗布常規(guī)換藥處理。對照組行炎性組織清除后，殘腔內(nèi)填塞生理鹽水紗布，根據(jù)滲液情況決定更換鹽水紗布。

1.3 觀察指標(biāo)所有病人術(shù)后進(jìn)行為期2 年的門診隨訪［8］，隨訪內(nèi)容：（1）慢性疾病生活質(zhì)量問卷評分，焦慮評分；（2）換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、疼痛視覺模擬評分、創(chuàng)面Ⅰ期愈合率；（3）乳房外形評分。

1.3.1 焦慮評分 采用焦慮自評量表（SAS），由病人隨訪期內(nèi)門診自行評估打分?？偡郑?0 分者為正常，≥60分者為焦慮。

1.3.2 乳房外形評分 乳房外形于術(shù)前和創(chuàng)面愈合后2 年各記錄1 次病人的乳房外形評分量表［9］評分?？梢罁?jù)病人乳房表面瘢痕，乳頭有無移位等外形的變化及程度分別計為1、3、4或6分。

1.4 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療經(jīng)換藥處理，隨訪12個月無臨床癥狀，體格檢查未見局部皮膚發(fā)紅和腫塊，超聲檢查未見炎性病灶，即可以判斷臨床治愈［1］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計軟件SPSS 23.0 進(jìn)行分析。計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，等級數(shù)據(jù)采用秩和檢驗；計量數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布以± s 表示，采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較兩組病人基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組肉芽腫性乳腺炎病人基線資料對比/± s

注：VSD為持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)。

組別對照組VSD組t值P值例數(shù)40 32年齡/歲32.8±2.6 32.5±3.2 0.44 0.659病程/月14.1±0.5 14.2±0.5 0.65 0.518病灶長徑/cm 4.9±1.3 5.3±1.4 1.46 0.149

2.2 兩組慢性疾病生活質(zhì)量問卷評分和焦慮評分比較VSD 組在術(shù)后慢性疾病生活質(zhì)量問卷評分中，睡眠障礙、精神受影響方面、社會和體力活動受限方面分值較低，與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），在焦慮評分方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組肉芽腫性乳腺炎慢性疾病生活質(zhì)量問卷評分和焦慮評分比較/（分，± s）

表2 兩組肉芽腫性乳腺炎慢性疾病生活質(zhì)量問卷評分和焦慮評分比較/（分，± s）

注：VSD為持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)。

組別對照組VSD組t值P值例數(shù)40 32睡眠障礙3.0±0.7 2.5±0.8 2.79 0.007精神受影響2.2±0.9 1.6±0.8 3.26 0.002社會活動受限3.2±0.7 2.7±0.7 2.92 0.005體力活動受限3.3±0.7 3.0±0.5 2.67 0.009焦慮評分69.8±7.6 67.2±7.6 1.47 0.145

2.3 兩組術(shù)后換藥次數(shù)、愈合時間、疼痛視覺模擬評分、創(chuàng)面Ⅰ期愈合率比較兩組在術(shù)后換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、疼痛視覺模擬評分方面對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；創(chuàng)面Ⅰ期愈合率兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后乳房外形對比VSD 組術(shù)后2年和術(shù)前乳房外形評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組術(shù)后2 年和術(shù)前乳房外形評分相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4，5。

3 討論

最近20 年，肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病率有所上升，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市的中青年女性［10-11］。到目前為止，這種疾病的病因未明，病程遷延，復(fù)發(fā)率高。國內(nèi)外學(xué)者都在探索有效的治療方法，國內(nèi)部分學(xué)者強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在明確診斷后，注重中醫(yī)中藥的辯證應(yīng)用，內(nèi)治與外治相結(jié)合、治標(biāo)兼顧治本的原則，也取得了較好臨床效果［12-13］。國外學(xué)者治療方法包括手術(shù)治療，皮質(zhì)激素沖擊治療，免疫抑制治療，抗生素治療等［14-16］，其中，手術(shù)治療是首選的治療方法［14］。

表3 兩組肉芽腫性乳腺炎術(shù)后換藥次數(shù)、愈合時間、疼痛視覺模擬評分、創(chuàng)面Ⅰ期愈合率比較

表4 VSD組肉芽腫性乳腺炎32例手術(shù)前后的乳房外形評分比較/例

表5 對照組肉芽腫性乳腺炎40例手術(shù)前后的乳房外形評分比較/例

手術(shù)仍是肉芽腫性乳腺炎的主要治療方式，手術(shù)徹底清除病灶可顯著提高Ⅰ期愈合率和降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率［14，17］。但傳統(tǒng)的外科手術(shù)只是擴(kuò)大切除病灶，術(shù)后會出現(xiàn)腺體組織的嚴(yán)重缺損，影響乳房外形和美觀。VSD 是在傳統(tǒng)引流術(shù)的基礎(chǔ)上，徹底清除炎性組織，填塞無菌泡沫材料，通過密封持續(xù)沖洗負(fù)壓引流技術(shù)，能夠有效保護(hù)病人乳腺組織，減輕病人換藥時的疼痛［18］，本組病例VSD 組在術(shù)后換藥次數(shù)方面顯著少于對照組，并且換藥時疼痛感覺顯著減輕（P＜0.05）。創(chuàng)面的換藥處理是肉芽腫性乳腺炎術(shù)后處理的重要步驟，對照組術(shù)后創(chuàng)面大，炎性因子滲出多，對新鮮肉芽組織刺激性大，在更換引流敷料時病人疼痛明顯，VSD 組病例手術(shù)能夠清除炎性壞死組織與滲出物，術(shù)后創(chuàng)面泡沫敷料的負(fù)壓引流降低創(chuàng)面炎性分泌物的量，并且是術(shù)后第7 天開始第1 次換藥，此時創(chuàng)面肉芽組織穩(wěn)定；其次持續(xù)負(fù)壓吸引也有效地避免局部炎性毒素吸收，進(jìn)而促進(jìn)組織水腫消退，改善局部微循環(huán)障礙，更有效促進(jìn)病人肉芽組織生長。但兩組病人創(chuàng)面Ⅰ期愈合率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），炎性創(chuàng)面Ⅰ期愈合與局部殘腔是否有殘余病灶和變性壞死組織清除徹底與否以及有無進(jìn)展性組織變性壞死有關(guān)，VSD 泡沫材料最具優(yōu)勢的一面是充分的接觸面的引流，可能對殘腔組織的Ⅰ期愈合優(yōu)勢不顯著；VSD 組在整個痊愈的過程中慢性疾病生活質(zhì)量評分中睡眠障礙、精神情緒受影響方面、社會和體力活動受限方面與對照組均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組焦慮評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），慢性疾病的長期反復(fù)的臨床診治病人心理焦慮狀態(tài)會加重［19］，肉芽腫性乳腺炎的病程較長，部分病例痊愈時間達(dá)3年以上［7，10］，并且在治療過程中易復(fù)發(fā)，給病人的生理心理都帶來巨大傷害，VSD組和對照組在術(shù)后的治療過程都較長，病人往來醫(yī)院的過程中焦慮狀態(tài)加重，另一方面，更換創(chuàng)面敷料時的疼痛也加重了病人的心理負(fù)擔(dān)，故雖兩組病例疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但焦慮評分卻差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

肉芽腫性乳腺炎愈合后遺留片狀不規(guī)則手術(shù)瘢痕、局部瘢痕增生、攣縮，牽拉附近皮膚組織，引起乳房變形，給病人帶來巨大的壓力，有部分病人瘢痕需二期修復(fù)［20-21］，VSD組在術(shù)后2年和術(shù)前乳房外形評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而對照組在術(shù)后2年和術(shù)前乳房外形評分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示VSD 組在保持乳房原有外形有重要臨床意義。VSD 組術(shù)中切開炎性病灶時，采取銳性游離，在保證完整切除炎性病灶的基礎(chǔ)上，對殘腔腺體進(jìn)行切開重排修補，修剪泡沫材料時盡量小塊充填，泡沫材料有很小的篩狀空隙，給創(chuàng)面充分的時間和空間形成肉芽組織，局部組織部分再生，能夠最大限度恢復(fù)病人乳房原有外形［22］。VSD組泡沫材料的應(yīng)用可預(yù)防創(chuàng)面發(fā)生組織壞死和脫水，在殘腔形成良好的肉芽組織生長所需要一定濕度的營養(yǎng)環(huán)境，負(fù)壓作用進(jìn)一步改善創(chuàng)面血液循環(huán)，使周圍腫脹組織迅速消退，促進(jìn)肉芽組織快速生長，防止了乳房炎性組織清除后殘腔的塌陷，進(jìn)而維持了乳房外形，綜合提高臨床治療效果。對照組術(shù)后2年乳房外形評分和術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其是乳頭位置移位明顯，肉芽腫性乳腺炎在炎性病灶清除后，殘腔愈合過程中成纖維細(xì)胞增生，最終機(jī)化形成瘢痕，牽拉乳頭周圍組織，乳頭移位明顯；部分病人瘢痕增生嚴(yán)重，突出體表，除了帶來視覺上的不適感，還導(dǎo)致乳房外形改變顯著，影響外形的評分。有部分研究隨訪周期為1年［5，11］，本組病例中，筆者發(fā)現(xiàn)部分病人在痊愈1年后復(fù)發(fā)，雖經(jīng)換藥處理后創(chuàng)面延期愈合，但也提示我們?nèi)庋磕[性乳腺炎的治療、康復(fù)是一個漫長的過程，本組所有病例隨訪2年均無復(fù)發(fā)。

綜上所述，VSD 在肉芽腫性乳腺炎的臨床應(yīng)用療效確切，減少換藥頻率、縮短治愈時間、顯著改善病人術(shù)后生活質(zhì)量，且能較好地維持乳房原有外形。 當(dāng)然，本組病例在隨訪過程中，生活質(zhì)量評分和焦慮評分是在隨訪期內(nèi)門診評估一次，評估結(jié)果易受其他混雜因素影響，這是本研究的不足之處。