席銳，李濤，唐寒秋，陳宏，李曉濤，宋博，王璐，崔發(fā)強(qiáng)，楊瑞，劉磊，高偉，王麗娟

門靜脈高壓癥（PHT）是由門靜脈血流增加或血流阻塞引起的門靜脈血壓升高的的系列病癥，是失代償期肝硬化的常見并發(fā)癥之一［1-2］。臨床上導(dǎo)致PHT 的原因主要有慢性肝炎、血吸蟲病、酒精性肝硬化、綜合征、門靜脈栓塞等［3-4］。中國(guó)由于慢性乙型肝炎病毒感染較多，導(dǎo)致乙型肝炎肝硬化成為PHT 最常見的原因。PHT 常合并較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如食管下段曲張靜脈破裂出血，脾功能亢進(jìn)、難治性腹水等［5］。其中脾功能亢進(jìn)和胃底食管下段靜脈曲張是較為常見的并發(fā)癥，對(duì)于合并嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)或出血風(fēng)險(xiǎn)的PHT，脾臟切除+賁門周圍血管離斷術(shù)是有效的治療方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)+賁門周圍血管離斷術(shù)（LSPD）［6-7］在臨床逐漸應(yīng)用，但由于PHT 病人曲張靜脈分布較為廣泛，脾臟增大等原因，術(shù)中操作相對(duì)較為困難，出血及中轉(zhuǎn)開腹的情況也較為常見，而且手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)病人的機(jī)體存在應(yīng)激損傷等情況［8-9］。為進(jìn)一步提高LSPD 的手術(shù)效果，減少手術(shù)創(chuàng)傷，近年來漢中市中心醫(yī)院通過對(duì)LSPD 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及相關(guān)改良術(shù)式文獻(xiàn)的參考對(duì)LSPD 術(shù)式進(jìn)行改良，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2016 年7 月至2019 年7月在漢中市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的PHT 病人為研究對(duì)象。根據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)共納入研究者80例，并根據(jù)其手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，各40例。其中對(duì)照組男23 例，女17 例，年齡（56.25±4.16）歲，范圍為42～68 歲；觀察組男24 例，女16 例，年齡（56.20±3.85）歲，范圍為43～66 歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.05，P=0.820；t=0.06，P=0.956），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且病人均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）經(jīng)相關(guān)檢查確診為PHT 者；（3）有上消化道出血病史；（4）胃鏡檢查食管曲張靜脈紅色征（++）；（5）血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)或麻醉；（2）合并其他消化系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（3）血小板降低原因不能除外血液系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組：病人行傳統(tǒng)LSPD 術(shù)：術(shù)前常規(guī)檢查，手術(shù)前8 h 禁固體食物，手術(shù)前4 h 及2 h各給予口服5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL。手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，常規(guī)建立人工氣腹，采用5孔法，鏡頭引導(dǎo)下導(dǎo)入器械后，超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，挑起胃體，胰腺上緣分離脾動(dòng)脈，7 號(hào)絲線結(jié)扎，沿胃大彎超聲刀向上離段斷網(wǎng)膜及血管到近胃底處，游離并離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，離斷胃短血管。然后離斷脾動(dòng)脈至下極部分血管分支，向右上側(cè)翻起脾臟，切割閉合器切斷脾蒂，切除脾臟。然后打開肝胃韌帶，挑起胃體，左側(cè)后方游離及離斷胃后血管至賁門。然后游離離斷小彎側(cè)血管，切割閉合器離斷胃左動(dòng)脈及其周圍組織，向上逐漸游離至賁門，打開膈肌與胃體周圍漿膜，向上離斷食管下段血管，裸化食管下端6～8 cm，檢查術(shù)區(qū)無出血，左腹部?jī)纱量组g橫行切開皮膚及皮下（約5～8 cm）。然后縱行切開肌肉及腹膜，分塊取出脾臟標(biāo)本，縫合切口后再次建立氣腹，檢查術(shù)區(qū)無出血后放置脾窩引流管，退出器械，術(shù)畢。

觀察組：采用改良LSPD，常規(guī)建立氣腹及導(dǎo)入器械，打開胃結(jié)腸韌帶，結(jié)扎脾動(dòng)脈，左側(cè)向上逐漸離斷大網(wǎng)膜及血管至胃底，游離脾結(jié)腸韌帶，松解結(jié)腸脾曲后，離斷脾腎韌帶。然后自前方打開脾蒂上方胃脾韌帶無血管區(qū)，自胰尾及脾蒂后方超聲刀鈍性及切割分離，在脾蒂及胰尾后方打通隧道。然后10號(hào)線結(jié)扎，提起，切割閉合器穿過隧道，離斷脾蒂。然后游離及離斷脾膈韌帶、胃短血管，切除脾臟。然后向右翻起胃體，自膈肌腳部位打開漿膜，游離食管左側(cè)及后方，自右側(cè)膈肌腳游離食管后方，形成隧道，挑起胃體及食管，切割閉合器離斷胃后方胃左血管及周圍組織。然后向上游離離斷賁門和食管下部6～8 cm 內(nèi)血管，裸化食管下端。然后止血，取出標(biāo)本及放置引流管過程同對(duì)照組。

1.3 術(shù)后處理兩組病人術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥24 h，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流管引流情況，均留置胃管，禁食48 h 后給予半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到軟質(zhì)飲食，恢復(fù)飲食過程中注意觀察有無哽咽、胃癱等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)觀察兩組病人術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況，比較兩組病人術(shù)前及術(shù)后血清炎性因子水平變化。

1.5 指標(biāo)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素（IL）-6、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平測(cè)定［10-11］：術(shù)前、術(shù)后第1 天及術(shù)后第7 天分別采集空腹靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）檢測(cè)兩組病人血清TNF-α、Hs-CRP 及IL-6 水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)MEDGENIX 公司，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照試劑使用說明書進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量數(shù)據(jù)均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以± s 描述，兩組間的比較為成組t 檢驗(yàn)或校正t 檢驗(yàn)，重復(fù)觀測(cè)資料則行重復(fù)測(cè)量方差分析（球形檢驗(yàn)校正為HF 法+兩兩組間比較LSD-t 檢驗(yàn)+兩兩時(shí)間比較差值t 檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，組間比較為χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組病人中轉(zhuǎn)開腹情況觀察組術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率為2.50%（1/40）與對(duì)照組的15.00%（6/40）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法P=0.108）。

2.3 兩組病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況的比較觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次肛門排氣時(shí)間分別為（15.25±2.63）h、（28.42±3.13）h，均 低 于 對(duì) 照 組［20.24±3.76（h）、35.16±4.02（h）］（t=6.88、8.37，均P＜0.001）。

表1 兩組門靜脈高壓癥圍術(shù)期一般情況的比較/± s

表1 兩組門靜脈高壓癥圍術(shù)期一般情況的比較/± s

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時(shí)間/min 246.35±22.33 198.22±18.25 10.56＜0.001術(shù)中出血量/mL 425.74±16.73 232.43±15.22 54.06＜0.001術(shù)后住院天數(shù)/d 12.98±2.04 10.79±1.12 5.95＜0.001

2.4 兩組病人手術(shù)前后炎癥反應(yīng)情況的比較整體比較知：各指標(biāo)組間差異、時(shí)間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：術(shù)后第1 天及第7 天觀察組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。時(shí)間因素對(duì)兩組各指標(biāo)的單獨(dú)效應(yīng)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組內(nèi)兩兩時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組門靜脈高壓癥手術(shù)前后炎癥反應(yīng)情況的比較/± s

表2 兩組門靜脈高壓癥手術(shù)前后炎癥反應(yīng)情況的比較/± s

注：IL-6 為白細(xì)胞介素-6，hs-CRP 為超敏C 反應(yīng)蛋白，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α。①與同組術(shù)前比較，P＜0.05。②與同組術(shù)后1 d 比較，P＜0.05。③與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第7天觀察組術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第7天整體HF系數(shù)組間F，P值時(shí)間F，P值交互F，P值例數(shù)40 40 IL-6/（mg/L）11.40±3.15 33.26±9.01①23.03±4.55①②11.73±3.40 26.74±6.18①③18.46±2.13①②③0.79 25.42，＜0.001 258.47，＜0.001 9.46，0.003 hs-CRP/（mg/L）4.81±1.74 17.64±2.68①13.47±2.09①②4.72±1.62 14.71±2.18①③10.23±2.04①②③1.02 78.72，＜0.001 545.85，＜0.001 12.48，＜0.001 TNF-α/（ng/L）8.63±2.49 41.54±6.74①25.18±4.38①②8.56±2.53 33.78±5.40①③18.45±3.09①②③0.90 72.79，＜0.001 878.86，＜0.001 18.06，＜0.001

3 討論

賁門周圍血管離斷術(shù)是治療門脈高壓經(jīng)典手術(shù)方式，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單，效果可靠的優(yōu)點(diǎn)，尤其合并脾功能亢進(jìn)的病人，實(shí)施賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾臟切除術(shù)，能夠同時(shí)解決胃底食管靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)問題［12-13］，在臨床應(yīng)用較多，尤其在基層醫(yī)院，更為實(shí)用。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LSPD在臨床逐漸應(yīng)用，并取得了較好的臨床效果。但是由于門脈高壓癥靜脈曲張的范圍多較廣，而且曲張的程度往往較重，而且脾臟的體積往往也明顯增大［14］，LSPD 術(shù)中仍然面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)，甚至大出血及中轉(zhuǎn)開腹等［15-16］，因此對(duì)LSPD 手術(shù)方式進(jìn)行改良，降低手術(shù)操作的難度，提高手術(shù)的效果，具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果表明，觀察組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)分別低于對(duì)照組，提示腹腔鏡下改良手術(shù)能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間，并且對(duì)預(yù)后恢復(fù)和術(shù)后安全性方面具有積極作用。觀察組病人的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次肛門排氣時(shí)間分別低于對(duì)照組，提示改良術(shù)式采用建立脾蒂隧道和食管后隧道的技術(shù)，對(duì)手術(shù)進(jìn)行的簡(jiǎn)化和改進(jìn)可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、加快術(shù)后胃腸道恢復(fù)，改良LSPD 術(shù)較傳統(tǒng)LSPD 術(shù)顯著減少了病人的創(chuàng)傷。改良LSPD 術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：方便、清晰、全面，操作時(shí)解剖分離方便，安全性高。改良LSPD 術(shù)先游離食管后方的間隙后再將胃左血管及其胃支一并離斷，這樣可以極大地簡(jiǎn)化手術(shù)操作并增加手術(shù)的安全性［17］。

兩組病人術(shù)前血清炎性因子的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后第1 天及第7 天，觀察組的血清炎性因子的水平要明顯低于對(duì)照組，提示改良的LSPD能夠減少病人手術(shù)創(chuàng)傷，其同手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血減少等因素有關(guān)［18-19］。劉永生等［20］通過對(duì)病人術(shù)后的門靜脈血流量、術(shù)后復(fù)發(fā)出血情況進(jìn)行觀察，表明改良型LSPD 術(shù)式更加安全有效，并發(fā)癥發(fā)生較少，作為一種新術(shù)式為臨床PHT 治療提供了一個(gè)好選擇。該院還對(duì)病人術(shù)后血清內(nèi)的炎性因子進(jìn)行了檢測(cè)，從另一個(gè)方面對(duì)病人預(yù)后的情況進(jìn)行了分析，使結(jié)果更加全面。本研究雖然取得了理想的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，但也存在不足之處，該院未對(duì)病人進(jìn)行隨訪，在病人的更遠(yuǎn)期的療效上改良LSPD 術(shù)式有無優(yōu)勢(shì)，還需要更長(zhǎng)時(shí)間隨訪以及更多病例進(jìn)一步的觀察。

綜上所述，改良LSPD 在PHT 中的應(yīng)用效果較好，可改善病人術(shù)后胃腸道功能，促進(jìn)病人術(shù)后早期康復(fù)，提高病人滿意度，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。