朱琳玲，杜姝，梁娟，劉璐，孔雪，王銀玲，王月

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，是以視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理改變的眼?。?］。該病是糖尿病病人致盲的主要原因。因此，早期篩查防治DR，對于改善糖尿病病人遠期預(yù)后和提高生活質(zhì)量至關(guān)重要［2］。近年來的研究表明，肝臟不僅是機體能量代謝的主要臟器，還可通過合成多種肝臟因子對機體穩(wěn)態(tài)發(fā)揮調(diào)控作用［3］。外異蛋白A 是一種Ⅱ型跨膜蛋白，屬于腫瘤壞死因子超家族成員，能夠被弗林蛋白酶剪切成為分泌形式［4］。作為新發(fā)現(xiàn)的肝臟因子，外異蛋白A被證實有加重胰島素抵抗和促進炎癥的作用，參與脂肪肝和代謝綜合征等代謝性疾病的發(fā)?。?］。本研究通過檢測DR 不同時期病人的血清外異蛋白A 水平，探討血清外異蛋白A水平與DR發(fā)病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收集2018 年1 月至2020 年6 月期間蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院就診病人電子病歷數(shù)據(jù)，采用國際疾病分類（ICD）-10 標(biāo)準(zhǔn)進行編碼。根據(jù)疾病診斷和編碼標(biāo)注各組人員的數(shù)據(jù)。基于標(biāo)注后數(shù)據(jù)庫，描述納入人員的一般情況，采用傾向性評分匹配控制數(shù)據(jù)偏差和混雜變量后，探討血清外異蛋白A 水平與DR 發(fā)病的相關(guān)性。納入50 例增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）病人和50 例非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）病人，以上100例病人為基準(zhǔn)組。另外，選擇年齡、性別、醫(yī)保、區(qū)域、民族5 個因素作為匹配的協(xié)變量，卡鉗值取0.05，基于傾向性評分匹配原則，采用1∶1 最近鄰匹配法納入同一期間于該院門診部就診或體檢的50例單純2 型糖尿病無DR（NDR 組）病人以及50 例健康體檢者。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)均基于最新國內(nèi)臨床指南［1-2］。本研究獲得蘇州大學(xué)附屬理想眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號SLER2018112）。每位參與者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并2 型糖尿病急性并發(fā)癥；②其他原因?qū)е碌母哐?；③合并顯著肝腎功能異常、嚴重的心腦血管疾病或惡性腫瘤等；④妊娠及哺乳期女性。

1.2 臨床及實驗室檢測

1.2.1 人體數(shù)據(jù)測量 測量病人的身高、體質(zhì)量、血壓、腰圍和臀圍，并計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰臀比。采集并記錄病人煙酒史及體力活動量。

1.2.2 DR 檢查方法 采用英國歐堡超廣角眼底數(shù)碼照相機（型號Daytona），由通過專業(yè)培訓(xùn)的眼科技師在暗室進行眼底攝片。病人進入暗室，休息5 min，達到視覺適應(yīng)，每只眼睛拍攝1張以黃斑為中心的視網(wǎng)膜彩色圖像。由眼科醫(yī)生對圖像進行閱片。

1.2.3 實驗室檢測 抽取所有參與人晨起空腹靜脈血10 mL 進行檢測。將收集的血樣統(tǒng)一離心，立刻上機檢測或儲存于-80 ℃超低溫冰箱待進一步檢測。血清生化分析采用Mindray 邁瑞800 全自動生化分析儀。檢測項目包括：①肝酶指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）；②糖代謝和胰島素功能相關(guān)指標(biāo)：空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FINS）、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）；③脂代謝指標(biāo)：三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。血清外異蛋白A 水平采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）試劑盒檢測（編號SEB406Hu，Cloud-Clone公司）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法計量資料符合正態(tài)分布以± s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較用LSD法；不符合則以中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用二分類logistic回歸模型分析病人血清外異蛋白A 與DR 發(fā)病風(fēng)險關(guān)系的比值比（OR）及其95%CI。采用校對后雙變量相關(guān)性分析法（Partial 偏相關(guān)）以及多重逐步線性回歸法（以外異蛋白A水平作為因變量）探討外異蛋白A與人體測量和生化指標(biāo)參數(shù)間的相關(guān)性。以上統(tǒng)計采用SPSS 26.0。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間一般資料及血清外異蛋白A 水平納入研究的人群根據(jù)是否患有DR，分為未患DR 組（即健康對照組和NDR 組）和DR 患病組（即NPDR組和PDR 組）。超廣角眼底檢查結(jié)果見圖1，一般資料詳見表1?；加蠨R 的病人血清外異蛋白A（365.40±56.51）ng/L 的水平高于未患DR 組（294.40±54.00）ng/L（t=6.42，P＜0.001）。進一步來說，健康對照組、NDR 組、NPDR 組、PDR 組血清外異蛋白A 水平分別為（287.00±46.40）ng/L、（301.80±60.31）ng/L、（327.40±45.53）ng/L、（403.40±37.79）ng/L（F=57.68，P＜0.001），PDR 病人的血清外異蛋白A 水平也明顯高于NDR 組和NPDR 組（均P＜0.001）。將納入此研究的200 例參與者根據(jù)血清外異蛋白A 水平四分位法平均分為Q1、Q2、Q3、Q4 四組，比較DR 發(fā)病的頻率：隨著血清外異蛋白A 水平升高，DR 發(fā)病頻率越高［Q1～Q4：12%（6/50），40%（20/50），68%（34/50），80%（40/50），χ2=110.70，P＜0.001］。進一步比較Q1～Q4 四組中健康對照、NDR、NPDR 及PDR 4 種人群構(gòu)成比，結(jié)果顯示隨著血清外異蛋白A水平升高，PDR 比例越高［Q1～Q4：0%（0/50），0%（0/50），32%（16/50）及68%（34/50），χ2=210.60，P＜0.001］。

表1 健康對照組與糖尿病組一般資料比較

2.2 血清外異蛋白A 水平與人體測量數(shù)據(jù)和生化指標(biāo)的相關(guān)性經(jīng)對年齡、性別校對后，血清外異蛋白A 水平與BMI、腰臀比、收縮壓、糖尿病病程、空腹血糖、FINS、HbA1c、HOMA-IR、GPT 及GOT 呈正相關(guān)（P＜0.05）；與體力活動、HDL-C 呈負相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

2.3 以血清外異蛋白A為因變量的多變量線性回歸分析為進一步了解預(yù)測外異蛋白A血清水平變化，建立多變量線性模型。經(jīng)校對后的最佳模型（R2=0.501，P＜0.001）包含以下變量：DR 疾病進展、空腹血糖、GOT、HDL-C及體力活動，見表3。

2.4 血清外異蛋白A 水平與DR 及PDR 發(fā)病的相關(guān)性經(jīng)一般資料及代謝相關(guān)參數(shù)校正后，血清外異蛋白A 水平與DR 發(fā)病風(fēng)險呈正相關(guān)［OR=1.016，95%CI：（1.006，1.026），P＜0.001］。進一步分析，經(jīng)校正后，血清高外異蛋白A 水平與PDR 發(fā)病風(fēng)險同樣呈正相關(guān)［OR=1.073，95%CI：（1.032，1.116），P＜0.001］。見表4。

表2 各項指標(biāo)與血清外異蛋白A相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

DR 的疾病發(fā)生發(fā)展是一個錯綜復(fù)雜的病理生理過程，具體的機制仍尚不明確［6-7］。目前DR 早期篩查仍然面臨諸多困難，選擇合適的血清生物標(biāo)記物將是DR 的防治工作重中之重［7-8］。既往研究成果證實糖尿病病人體內(nèi)胰島素抵抗和胰島素分泌異常誘發(fā)視網(wǎng)膜病變［9-11］。肝臟因子具有調(diào)節(jié)胰島素敏感性、促進炎癥等作用，參與肥胖、糖尿病、脂肪肝和代謝綜合征等機體能量代謝相關(guān)性疾病的發(fā)生發(fā)展［3，12-16］。外異蛋白A 作為新發(fā)現(xiàn)的肝臟因子，既往研究證實其可對細胞免疫、炎癥、代謝等過程進行調(diào)控，并參與細胞周期、生產(chǎn)、凋亡及應(yīng)激等生理和病理過程［4，17-18］。2017 年Awazawa 等［5］報道：外異蛋白A 在肥胖人群的肝臟內(nèi)表達上調(diào)，且在體質(zhì)量減輕后下降；且外異蛋白A 表達與機體胰島素抵抗和肝臟炎癥指數(shù)相關(guān)。2019年，Yang等［19］通過建立基于細胞/小鼠的體內(nèi)外基礎(chǔ)實驗和基于醫(yī)院的病例對照研究發(fā)現(xiàn)：外異蛋白A 可通過打破脂質(zhì)合成/氧化平衡，加重肝臟脂變；此外明確了血清外異蛋白A水平與非酒精性脂肪性肝病發(fā)病的關(guān)系。

表3 以血清外異蛋白A為因變量的多變量線性回歸分析

表4 logistic回歸分析研究血清外異蛋白A水平與DR及PDR發(fā)病的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)：DR病人血清外異蛋白A水平高于未患DR 人群；而且PDR 病人的血清外異蛋白A 也明顯高于NDR 組和NPDR 組。同時，隨著血清外異蛋白A水平升高，DR發(fā)病頻率越高。血清外異蛋白A 與BMI、腰臀比、收縮壓、糖尿病病程、空腹血糖、FINS、HbA1c、HOMA-IR、GPT 及GOT 呈正相關(guān)；與體力活動、HDL-C呈負相關(guān)。此外，血清外異蛋白A與DR發(fā)病風(fēng)險以及PDR發(fā)病風(fēng)險皆呈正相關(guān)。

綜上所述，血清外異蛋白A 作為新發(fā)現(xiàn)的肝臟因子，是DR 發(fā)病的獨立危險因素。本研究成果能夠為DR 臨床診療及篩查標(biāo)志物提供新的思路。該研究為單中心病例對照研究，仍需多中心的前瞻性隊列研究進一步探討。

（本文圖1見插圖9-2）