■ 漢業(yè)旭 張 檸 姚 崢 魏 嵐 劉德海 王香平 趙國光

對于三甲醫(yī)院來說，門診工作作為踐行醫(yī)改各項舉措的前沿，肩負著完成政府指令性工作和履行公立醫(yī)院公益性的重任。自2015 年國家衛(wèi)生健康委啟動“進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃”以來，實施全面分時段預(yù)約就診成為緩解門診人滿為患、就診等候時間過長和有效分流患者的關(guān)鍵手段。此項舉措經(jīng)過5年的推進，分時段預(yù)約就診工作越發(fā)細化，且實施效果逐漸顯現(xiàn)。從門診患者流管理的角度講，分時段預(yù)約就診為研究患者在門診就診過程中的流量和流向提供了新的切入角度，為動態(tài)監(jiān)測某時間、某地點患者的數(shù)量，提供了新的數(shù)據(jù)支撐。

筆者以分時段預(yù)約就診在某三甲醫(yī)院內(nèi)的實施情況為研究基礎(chǔ)，旨在量化分時段預(yù)約就診的實施效果，分析其對門診患者滿意度的影響，為不斷改善門診患者就醫(yī)體驗、優(yōu)化就診流程和提升門診管理效率提供新的觀察視角。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)為北京某三甲醫(yī)院2015-2019年分時段預(yù)約就診有關(guān)數(shù)據(jù)，并根據(jù)該醫(yī)院學(xué)科類型選取內(nèi)分泌科、心臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等4個有代表性科室的分時段預(yù)約就診情況作為樣本單位，研究包括各年份分時段預(yù)約就診的到診率、各個時段到診人數(shù)、各時段就診人次分布、患者候診時間等相關(guān)數(shù)據(jù)。需要特別說明的是，鑒于2020年新冠肺炎疫情防控對門診工作的影響，故沒有使用當年有關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

本文采取回顧性分析法，通過對2015-2019年年度及個別代表科室分時段預(yù)約就診情況的描述，分析門診患者分時段預(yù)約就診在此時間區(qū)間內(nèi)的變化及為門診患者流管理帶來的影響。分時段預(yù)約就診率的定義較傳統(tǒng)的預(yù)約就診率更為細致，本文定義分時段預(yù)約就診率為患者在建議時間段就診的百分率，定義患者候診時間為患者到院取號時間至醫(yī)生通過醫(yī)生站讀取患者信息時間間隔，界定以“1小時”為分時段就診研究時間單位。同時，在各樣本科室門診患者中“按建議時間段就診患者”和“非按建議時間段就診患者”各抽取200名患者，進行候診滿意度調(diào)查，以其作為關(guān)聯(lián)性研究樣本數(shù)據(jù)。

所有數(shù)據(jù)在保證真實有效的前提下，篩選目標數(shù)據(jù)，進行系統(tǒng)歸納、深入整理。在此基礎(chǔ)上使用SPSS統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，用n(%)表示；計量資料采用t檢驗，用(±s)表示；數(shù)據(jù)相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)性分析，關(guān)聯(lián)性用|r|值表示。檢驗標準設(shè)置為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2015-2019年樣本科室分時段預(yù)約就診率變化趨勢

從實際數(shù)據(jù)和研究結(jié)果可以看出，2015-2019年樣本科室的分時段預(yù)約就診率呈現(xiàn)小幅度的、穩(wěn)中有升的變化趨勢。其中，變化最大的科室為神經(jīng)外科，2019年與2015年預(yù)約率的差為7.9%；波動幅度最小的科室是心內(nèi)科，2019年與2015年預(yù)約率的差為3.5%；唯一呈現(xiàn)穩(wěn)定小幅上升的科室是內(nèi)分泌科。

2.2 2015-2019年樣本科室就診等候時間變化趨勢

研究發(fā)現(xiàn)，2015-2019年樣本科室就診等候時間變化方面，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和心內(nèi)科就診等候時間均呈現(xiàn)下降趨勢。其中神經(jīng)外科2019年就診等候時間較2015年下降最多，達到14分鐘；其次是神經(jīng)內(nèi)科和心內(nèi)科，分別下降了11分鐘和12分鐘。內(nèi)分泌科就診等候時間呈現(xiàn)較為平穩(wěn)態(tài)勢。

2.3 2015-2019年不同維度下患者量構(gòu)成統(tǒng)計

研究發(fā)現(xiàn)，按照時間“周”統(tǒng)計，2015-2019年樣本科室各年以“周幾”為坐標的患者構(gòu)成比曲線走勢高度一致甚至重合，均呈現(xiàn)周一、周二為患者量高峰位，周三出現(xiàn)一定幅度的下探，周四再次上揚，之后周五至周日順勢下降的走勢。當然，不排除各天號源分配的影響。

按照工作時間段的早8點至下午5點統(tǒng)計各個時段的患者構(gòu)成比情況。研究發(fā)現(xiàn)，2015-2019年樣本科室上午患者流量明顯高于下午?；颊吡魃衔绲母叻迤诰性谠?點至11點，最高峰是9點至10點；下午高峰期均集中在13點至15點，最高峰是13點至14點?？傮w來說，各年患者流量走勢高度一致。

2.4 建議與非建議時間段就診患者滿意度比較

建議與非建議時間段就診患者滿意度比較見表1。從實際數(shù)據(jù)來看，各樣本科室建議就診時間段就診患者滿意度均較非建議就診時間段就診患者滿意度高，這是本次調(diào)研的數(shù)據(jù)表象之一，盡管可能有一定的參考價值，但是否能作為調(diào)研結(jié)論需要進一步量化論證。因此，在對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進一步統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，患者就診滿意度與是否在建議就診時間內(nèi)就診并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，此統(tǒng)計分析結(jié)果也符合筆者調(diào)研預(yù)期。

表1 建議與非建議時間段就診患者的滿意度比較(n/%)

2.5 患者候診時長與滿意度關(guān)聯(lián)性分析

統(tǒng)計學(xué)上的相關(guān)性用相關(guān)系數(shù)表示，一般認為相關(guān)系數(shù)|r|在0.8～1.0是極強相關(guān)，0.6～0.8是強相關(guān)，0.4～0.6是中等程度相關(guān)，0.2～0.4是弱相關(guān)，0.0～0.2則是極弱相關(guān)或無相關(guān)?；颊吆蛟\時長與滿意度的關(guān)聯(lián)性情況見表2。由表2可知，患者滿意度與等候時間的相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義（|r|=0.889，P＜0.05），且呈現(xiàn)極強的相關(guān)性。

表2 患者候診時長與滿意度的關(guān)聯(lián)性

3 討論

3.1 分時段預(yù)約就診對患者流正向影響尚未顯現(xiàn)

對于醫(yī)院來說，在控制門診患者流的管理上有很多舉措，這些舉措無不強調(diào)的關(guān)鍵詞就是“預(yù)約”。醫(yī)院可以通過“分時段預(yù)約就診”“預(yù)約患者優(yōu)先就診”“社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約”等政策來影響和引導(dǎo)患者分散在不同時段就診，從而有效控制患者流[1]。然而，這一切的前提有二，一是需要患者可以在預(yù)約時間內(nèi)到診，二是院方可以在預(yù)約的時段內(nèi)診療。從前提條件的第一點看來，結(jié)果并不理想。以本次調(diào)研的三甲醫(yī)院為例，其預(yù)約就診率已經(jīng)高達90%以上，預(yù)約時段已精確到30分鐘。然而，從實際數(shù)據(jù)上來看，分時段預(yù)約就診率近5年僅僅保持30%以上，這與單純的預(yù)約就診率相差甚遠，分時段預(yù)約就診對患者流正向影響尚未顯現(xiàn)。

3.2 分時段預(yù)約削峰填谷作用有限

患者流最理想的狀態(tài)不是各個時段的患者數(shù)量均衡分布，而是波峰不要太高，波底不要太低，波差不要太大[2]。而調(diào)研近5年的各時段患者分布顯示，盡管各樣本科室分時段預(yù)約就診率走勢不盡相同，但在各個時段患者構(gòu)成比的走勢卻很一致。這說明在分時段預(yù)約的引導(dǎo)下患者流的波動趨勢沒有改變，各時段患者量并沒有發(fā)生理想情況下的均勻化。利用上午時段和下午時段分析，是為了減輕上下午號源分配不均給觀察帶來的偏倚，但即便如此，上下午患者流的高峰時段依然穩(wěn)定。

3.3 患者滿意度與分時段預(yù)約就診關(guān)系

首先需要說明的是，患者的就醫(yī)滿意度受多種因素影響，不但有醫(yī)療因素，也有非醫(yī)療因素[3]，因此本次調(diào)研不否定存在信息偏倚、混雜偏倚等。本次調(diào)研結(jié)果顯示，樣本科室在建議就診時段內(nèi)就診的患者滿意比例均高于非建議就診時段患者的滿意比例，而且是等候時間越短的科室，患者滿意度相對較高。因此，說明患者對是否在建議時段就診的滿意度評價受到等候時間的影響。而且隨后的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果亦說明，患者滿意與否與是否在建議就診時間段就診并沒有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)，而患者滿意度與候診時長卻呈現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。對于大多數(shù)患者來說，尤其是到醫(yī)療資源緊張的三甲醫(yī)院就醫(yī)來說，能否掛上號是患者最關(guān)心的問題，至于是否在什么時段就診并不是那么緊要，這也就可以理解為什么預(yù)約就診率持續(xù)上升，突顯成效，而分時段預(yù)約就診率卻并沒有明顯提高，門診患者流并沒有實現(xiàn)削峰填谷。

4 建議

4.1 提高信息化水平，做好醫(yī)療資源配置

提高信息化的水平，利用好信息化手段是更好地實現(xiàn)門診患者流管理的關(guān)鍵。信息化的利用場景很多，如簡化就診流程、加強導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、改善就診環(huán)境、縮短等候時間等[4]。同時，需注意候診環(huán)節(jié)的信息化應(yīng)用十分必要。信息化的應(yīng)用要從患者角度出發(fā)，一方面要引導(dǎo)患者按時候診，提醒和妥善安排患者分時段就診；另一方面要高效利用患者候診時間。尤其是一些候診時間較長的科室，在患者候診過程中，線上填寫簡要病歷、開展健康教育等?？傊?，高效利用信息化疏導(dǎo)和調(diào)控患者流，提升患者就醫(yī)效率和就診感受滿意度。

4.2 注重患者診療行為的培養(yǎng)

醫(yī)院在患者流管理行為中，包括科學(xué)布局、流程優(yōu)化，醫(yī)療質(zhì)量、效率提升等方面，多是內(nèi)部歸因，已尋求突破管理瓶頸的手段[5]。筆者認為，醫(yī)療自身的改革改善固然重要，但是醫(yī)療的受眾是患者，如何引導(dǎo)、影響患者的就醫(yī)行為應(yīng)是下一階段改善患者就醫(yī)感受的突破點。分級診療、分時段預(yù)約、就診文明、信息技術(shù)的應(yīng)用等，無不需要患者的大力配合。因此，醫(yī)療機構(gòu)要聯(lián)合社會力量、大眾媒體開展廣泛而深入的患者就醫(yī)行為教育和培養(yǎng)。同時需要指出的是，這是一項長期、持續(xù)的工作，是一項短期效果不明顯的工作，但是卻是一項影響深遠、意義深刻的工作。