■ 孫丹青 崔 楠 丁 磊 蔣光峰

《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》明確指出應(yīng)建立健全體現(xiàn)醫(yī)師職業(yè)特點(diǎn)的人事、薪酬和獎(jiǎng)勵(lì)制度等，以減少醫(yī)師離職率、保證醫(yī)師隊(duì)伍穩(wěn)定性[1]。在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的環(huán)境下，動(dòng)態(tài)掌握醫(yī)師離職傾向，并及早且有針對(duì)性地采取干預(yù)措施，以保證醫(yī)師隊(duì)伍穩(wěn)定及可持續(xù)發(fā)展，是當(dāng)前醫(yī)院管理者面臨的重要課題。目前關(guān)于醫(yī)師離職傾向評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性研究尚少。研究表明最大限度滿足醫(yī)師需求、提升醫(yī)師工作滿意度會(huì)顯著降低其離職傾向[2]?，F(xiàn)有研究選擇將激勵(lì)理論應(yīng)用于離職傾向評(píng)價(jià)，具有代表性的激勵(lì)理論有赫茨伯格雙因素理論、馬斯洛需要層次理論、ERG理論等[3]。其中，雙因素理論針對(duì)滿足員工自身需求的目標(biāo)因素，覆蓋面更為廣泛，能夠挖掘其產(chǎn)生離職傾向的深層次原因，其核心思想包括激發(fā)員工工作熱情和積極性的激勵(lì)因素與預(yù)防員工產(chǎn)生不滿情緒的保健因素[4]。有研究已將該理論應(yīng)用于我國(guó)健康教育專業(yè)技術(shù)人員工作滿意度評(píng)價(jià)[5]，但未有關(guān)于三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)師離職傾向評(píng)價(jià)體系的報(bào)道。本研究以赫茲伯格雙因素理論為基礎(chǔ)，采用德爾菲專家咨詢法，構(gòu)建三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)師離職傾向評(píng)價(jià)體系，以為醫(yī)院管理者提供參考。

1 資料與方法

1.1 離職傾向評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建與評(píng)價(jià)流程圖

本研究從理論基礎(chǔ)研究、文獻(xiàn)綜述、指標(biāo)初步篩選、專家遴選、指標(biāo)體系構(gòu)建、專家評(píng)價(jià)、實(shí)踐調(diào)查、綜合評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行構(gòu)建與評(píng)價(jià)。詳見圖1。

圖1 三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)師離職傾向評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建與評(píng)價(jià)流程圖

1.2 遴選與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)：（1）三級(jí)公立醫(yī)院中從事臨床、行政管理、人力資源管理的專家，其數(shù)量比例按2∶1∶1；（2）具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)；（3）具有中級(jí)及以上職稱。

1.2.2 指標(biāo)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)各指標(biāo)重要性評(píng)分（標(biāo)準(zhǔn)見表1）均值、變異系數(shù)及滿分比，并結(jié)合專家意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：（1）均值越大，對(duì)應(yīng)指標(biāo)越重要；（2）變異系數(shù)越小，專家意見越統(tǒng)一；（3）滿分比介于0～1，數(shù)值越大，對(duì)應(yīng)指標(biāo)越重要[6]；（4）剔除均值小于3.5或變異系數(shù)大于0.3或滿分比小于0.5的指標(biāo)。每一輪咨詢均采用該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選，直至所納入評(píng)價(jià)指標(biāo)均滿足標(biāo)準(zhǔn)要求。

1.2.3 專家評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（1）專家積極程度。用問卷的有效回收率來表示專家參與積極程度[7]，回收率越高表明專家參與積極性越高。通常以有效回收率在70%以上為好[8]。（2）專家權(quán)威程度。權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)表示；權(quán)威系數(shù)(Cr)=[熟悉程度(Cs)＋判斷依據(jù)(Ca)]/2[9]，系數(shù)越大表明專家的權(quán)威程度越高（標(biāo)準(zhǔn)見表1）；通常Cr應(yīng)＞0.70[10]。（3）專家一致程度。采用肯德爾和諧系數(shù)反映專家對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)的一致性。系數(shù)取值介于0～1，越接近1表明專家意見一致性越高[11]。（4）指標(biāo)體系調(diào)查驗(yàn)證對(duì)象。采用構(gòu)建的離職傾向指標(biāo)體系，于2021年11月至2022年1月對(duì)山東省6所三級(jí)公立醫(yī)院的1 042名在職醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，剔除無效問卷21份，共收到有效問卷1 021份，有效應(yīng)答率97.98%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

利用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行雙錄入質(zhì)控。按計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分均數(shù)、滿分比和變異系數(shù)，計(jì)算專家肯德爾和諧系數(shù)、權(quán)威系數(shù)與積極系數(shù)。采用Cronbach’s α系數(shù)檢驗(yàn)評(píng)價(jià)體系的信度，以≥0.7認(rèn)為可信度較好[12]；采用因子分析驗(yàn)證體系的結(jié)構(gòu)效度，以Kaiser-Meyer-Olkin（KM0）＞0.7表明適合做因子分析；以Bartlett球形檢驗(yàn)探析因子分析有效性；比較因子結(jié)構(gòu)與指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)的一致性，以評(píng)價(jià)體系結(jié)構(gòu)效度。所有分析均在SPSS 24.0中完成，以雙側(cè)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家基本情況

本研究咨詢專家共35名，其中男14人（40.00%）、女21人（60.00%）；從事臨床崗位17人（48.57%）、人力資源管理10人（28.57%）、行政管理8人（22.86%）；30～40歲專家5人（14.29%），41～50歲專家18人（51.43%），50歲以上專家12人（34.29%）；專家學(xué)歷均為碩士及以上，其中博士學(xué)歷13名（37.14%）；專家中擁有正高級(jí)職稱11名（31.43%），副高級(jí)職稱16名（45.71%），中級(jí)職稱8名（22.86%）；專家工作年限20年以上有22名（62.86%），16～20年有8名（22.86%），10～15年有5名（14.29%）。

2.2 咨詢專家評(píng)價(jià)情況

2.2.1 專家積極程度。本研究共進(jìn)行三輪專家咨詢，第一輪咨詢共發(fā)出36份問卷，回收35份，回收率為97.22%；第二輪和第三輪均發(fā)出35份，回收35份，問卷回收率為100%，有效率為100%。

2.2.2 專家權(quán)威程度。該指標(biāo)體系專家總體Ca、Cs與Cr分別為0.83、0.88、0.86；各級(jí)指標(biāo)平均Ca、Cs、Cr均大于0.75。詳見表2。

表2 專家判斷依據(jù)、熟悉程度、權(quán)威程度

2.2.3 專家一致程度。三輪專家咨詢肯德爾系數(shù)分別為0.487(χ2=497.231，P＜0.01)，0.412(χ2=452.443，P＜0.01)，0.533(χ2=941.653，P＜0.01)。

2.3 指標(biāo)體系構(gòu)建情況

指標(biāo)體系初設(shè)二級(jí)指標(biāo)8項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)26項(xiàng)。按照指標(biāo)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，第一輪剔除三級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)；根據(jù)專家意見增加1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)為“領(lǐng)導(dǎo)能力”，其下增加2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)；修改1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)“工資待遇”為“薪酬福利”，其下原有1項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)保留，并增加1項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)“基本福利”。第二輪因指代不全修改3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，將“診室和器械條件”改為“硬件設(shè)備”，將“軟環(huán)境”改為“文化氛圍”，將“群眾尊重”改為“社會(huì)認(rèn)可”。第三輪指標(biāo)未有變化，最終確定一級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)9項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)25項(xiàng)。詳見表3。

2.4 實(shí)踐調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查在職醫(yī)師1021人，其中男性390人（38.20%）、女性631人（61.80%）。調(diào)查對(duì)象集中在35～45歲，共計(jì)467人（45.74%）。調(diào)查對(duì)象的文化程度以碩士學(xué)歷為主，共計(jì)484人（47.40%）。調(diào)查對(duì)象中，初級(jí)職稱371人（36.34%）、中級(jí)職稱462人（45.25%）、高級(jí)職稱188人（18.41%）。在年均總收入方面，≤12萬的醫(yī)師為391人（38.30%），13萬～24萬為497人（48.68%），≥25萬為133人（13.03%）。工作年限方面，≤6年的醫(yī)師為404人（39.57%），7～15年的477人（46.72%），≥16年的140人（13.71%）。調(diào)查問卷中每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，調(diào)查對(duì)象從“非常不同意”到“非常同意”五個(gè)級(jí)別進(jìn)行選擇，分別賦值1～5分。

2.5 指標(biāo)體系信度分析結(jié)果

該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系總體Cronbach's α系數(shù)為0.942，保健因素部分Cronbach's α為0.947，激勵(lì)因素部分Cronbach's α為0.966，各項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)Cronbach's α均＞0.900。

2.6 指標(biāo)體系效度分析結(jié)果

采用因子分析探索指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)效度。KMO值為0.963，大于0.9，提示變量間存在潛在因子結(jié)構(gòu)，適合做因子分析；Bartlett球形檢驗(yàn)近似χ2值為10 177.546（P＜0.001），提示變量間具有相關(guān)性，因子分析有效；將特征根設(shè)為≥1.0，采用最大方差法，共發(fā)現(xiàn)4個(gè)因子結(jié)構(gòu)，包含所有25項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，總解釋方差為74%。詳見表4。

表4 因子的方差貢獻(xiàn)率計(jì)算結(jié)果

因子1反映保健因素，在10項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)上均有較大因子載荷；因子2反映激勵(lì)因素中的工作成就感、職業(yè)發(fā)展與他人認(rèn)可；因子3反映激勵(lì)因素中的工作本身；因子4反映激勵(lì)因素中的領(lǐng)導(dǎo)能力。詳見表5。

表5 旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣

3 討論

3.1 構(gòu)建公立醫(yī)院醫(yī)師離職傾向評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的意義

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)師離職傾向的研究較少，而且多數(shù)是針對(duì)離職原因的相關(guān)研究，主要集中在工作滿意度[14]、職業(yè)認(rèn)同[2]、薪酬[15]、感知醫(yī)患關(guān)系[16]、職業(yè)倦怠[17]與醫(yī)師離職傾向的關(guān)系方面，尚未有構(gòu)建公立醫(yī)院醫(yī)師離職傾向評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究。本研究構(gòu)建了公立醫(yī)院醫(yī)師離職傾向評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在利用本體系開展對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)師離職傾向進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)工作，從而促進(jìn)醫(yī)院建立符合公立醫(yī)院情況的醫(yī)師管理制度與激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)師的主人翁意識(shí)，提高其工作的主動(dòng)性、責(zé)任心，切實(shí)降低公立醫(yī)院醫(yī)師的離職意向，對(duì)構(gòu)建優(yōu)質(zhì)、穩(wěn)定的公立醫(yī)院醫(yī)師隊(duì)伍有非常重要的作用。

3.2 公立醫(yī)院醫(yī)師離職傾向評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的可靠性

本研究專門成立了課題組，在對(duì)文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，實(shí)施三輪德爾菲專家咨詢以確立指標(biāo)體系。咨詢專家經(jīng)過了嚴(yán)格遴選，涵蓋了山東省內(nèi)大多數(shù)地區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院，包括從事臨床、行政管理和人力資源管理的專家，工作時(shí)間均在10年以上，具備豐富的臨床或醫(yī)院行政方面的理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)研究?jī)?nèi)容熟悉。三輪專家咨詢的問卷回收率均高于97%，提示專家積極程度較高；權(quán)威系數(shù)大于0.8，提示專家意見可靠性較高；協(xié)調(diào)系數(shù)大于0.5（P＜0.05），說明專家意見一致性較好，函詢結(jié)果可信。

3.3 公立醫(yī)院醫(yī)師離職傾向評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)

本研究結(jié)果顯示該評(píng)價(jià)體系具有較好的信度。因子結(jié)構(gòu)與指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)能較好吻合，每個(gè)因子所含三級(jí)指標(biāo)能較好地反映其對(duì)應(yīng)的指標(biāo)結(jié)構(gòu)，表明該體系具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

與目前國(guó)內(nèi)最常用的、只包含4個(gè)條目的評(píng)價(jià)離職傾向的測(cè)量工具[13]相比，本研究體系共包含兩個(gè)維度、9個(gè)方面、25個(gè)條目，具有全面、豐富的資源內(nèi)涵，包括了工作成就感、職業(yè)發(fā)展與他人認(rèn)可、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、工作環(huán)境、政策制度、薪酬福利、工作自主性、工作挑戰(zhàn)性、工作安全性和工作壓力等各個(gè)方面。

本研究有以下優(yōu)勢(shì)：（1）該體系是結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)師實(shí)際情況制定，對(duì)于評(píng)價(jià)醫(yī)師離職傾向更具適用性與針對(duì)性；（2）該體系基于雙因素理論構(gòu)建，涵蓋影響醫(yī)師產(chǎn)生離職傾向較為全面的因素，一方面可以綜合評(píng)價(jià)某位醫(yī)師的離職傾向或意愿，另一方面可從不同維度與角度剖析導(dǎo)致醫(yī)師產(chǎn)生離職傾向的具體原因，以有針對(duì)性地采取干預(yù)措施。

3.4 研究不足與展望

（1）本研究在進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的信度和效度分析時(shí)，僅調(diào)研了山東省的樣本，代表性略顯不足；（2）本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)體系仍是處于理論層面的成果，實(shí)際效果需在實(shí)踐應(yīng)用中進(jìn)行評(píng)估并逐步完善；（3）本研究獲得的指標(biāo)未充分考慮可獲得性，在之后的實(shí)際應(yīng)用中可能會(huì)有一定難度，需要進(jìn)行進(jìn)一步的操作性說明和指標(biāo)優(yōu)化。