■ 戴紹蘭 龍思哲 李嘉穎 金玉善 匡 銘

2019年1月，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，開始對三級公立醫(yī)院實(shí)施績效考核，考核結(jié)果作為公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥、績效工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整的重要依據(jù)，同時(shí)與醫(yī)院評審評價(jià)、國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)以及各項(xiàng)評優(yōu)評先工作緊密結(jié)合[1]。2021年5月，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指明了方向。

業(yè)務(wù)科室是醫(yī)院的重要組成單元，是醫(yī)院內(nèi)部三級績效考核體系的中心環(huán)節(jié)[2]?？浦魅巫鳛榭剖夜芾淼谝回?zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理工作，是落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)的具體組織者，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵人物[3]。其科室的管理能力與水平對醫(yī)院的綜合實(shí)力、學(xué)科競爭力和發(fā)展后勁有直接影響[4-5]。近年來，國家衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)制定了學(xué)科評估標(biāo)準(zhǔn)，但深入到科主任維度的評價(jià)體系少有報(bào)道，且存在評價(jià)指標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略脫節(jié)、考核體系不健全、不同學(xué)科/專業(yè)區(qū)分度不高、指標(biāo)內(nèi)涵和權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、定性指標(biāo)比較大，不利于客觀分析、激勵(lì)及約束不明顯等問題，目前尚無既全面又有側(cè)重的科主任評價(jià)體系被推廣[5-6]。筆者所在醫(yī)院是首批委省共建綜合類國家區(qū)域醫(yī)療中心、國家衛(wèi)生健康委首批高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院、6家“輔導(dǎo)類”國家醫(yī)學(xué)中心建設(shè)創(chuàng)建單位之一，原有的科主任考核主要采取年終述職，由科主任自行陳述醫(yī)教研和管理工作情況，因沒有科學(xué)量化的考核目標(biāo)、沒有完善的考核體系，醫(yī)院對其工作業(yè)績無法進(jìn)行客觀評價(jià)。新形勢下，醫(yī)院積極探索業(yè)務(wù)科室主任目標(biāo)管理考核體系，旨在推動國家三級公立醫(yī)院績效考核工作落實(shí)落地，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展，驅(qū)動可復(fù)制、可推廣的考核評價(jià)模式創(chuàng)新。

1 對象與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

根據(jù)考核指標(biāo)目錄，收集醫(yī)院業(yè)務(wù)科室2018-2021年相關(guān)資料（2018-2020年資料用于測算，2021年正式考核）。資料來源于3種途徑：一是相關(guān)職能部門的月、季、年報(bào)表；二是通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)從電子病歷、病案首頁、財(cái)務(wù)管理、物資管理等系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)；三是通過問卷調(diào)查獲得（如患者、員工滿意度評價(jià)）。

1.2 方法

1.2.1 頭腦風(fēng)暴法、歸納演繹法。醫(yī)院由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成立業(yè)務(wù)科室主任目標(biāo)管理考核工作小組，成員包括人力資源處、醫(yī)務(wù)處、質(zhì)量管理評價(jià)處、財(cái)務(wù)與資產(chǎn)管理處、科研與學(xué)科建設(shè)處、教育處、監(jiān)察處等部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制定考核標(biāo)準(zhǔn)及具體實(shí)施方案。在對標(biāo)國家高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、國家三級公立醫(yī)院績效考核要求基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院“十四五”發(fā)展規(guī)劃，組織醫(yī)院管理專家、職能部門負(fù)責(zé)人和骨干、科室主任代表、醫(yī)院柯麟“菁英”“培英”管理人才等進(jìn)行訪談，明確考核方向?yàn)橥苿俞t(yī)院“國考”落實(shí)落地，推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)；考核維度包括醫(yī)療、運(yùn)營、科研、教學(xué)、人才培養(yǎng)、滿意度、負(fù)向監(jiān)控指標(biāo)7個(gè)維度。

1.2.2 德爾菲法。選取有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院管理專家、職能部門負(fù)責(zé)人和骨干、科室主任代表、臨床業(yè)務(wù)骨干等，根據(jù)確定的考核方向和維度，結(jié)合SMART原則和不同科室的工作性質(zhì)和特點(diǎn)，通過反復(fù)多次地征求意見和集中討論，篩選出具有代表性、特異性、實(shí)用性的業(yè)務(wù)科室主任目標(biāo)管理考核KPI指標(biāo)。具體科室分為三類：術(shù)科、非術(shù)科、平臺醫(yī)技類。

1.2.3 層次分析法。將科主任目標(biāo)管理考核指標(biāo)分為一級指標(biāo)和二級指標(biāo)，利用層次分析法構(gòu)建遞階層次的結(jié)構(gòu)模型。目標(biāo)層：業(yè)務(wù)科室主任目標(biāo)管理考核體系；準(zhǔn)則層為一級指標(biāo)；方案層為二級指標(biāo)。運(yùn)用層次分析法軟件，對小組成員對各項(xiàng)考核指標(biāo)重要性的評分進(jìn)行處理，并進(jìn)行一致性校驗(yàn)，最后將小組成員的權(quán)重結(jié)果進(jìn)行平均，得出各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重。

1.2.4 案例分析法。初步確定指標(biāo)后，由分管職能部門通過對該科室過去3年同期的數(shù)據(jù)進(jìn)行走勢分析，模擬預(yù)測，確定各科室各考核指標(biāo)目標(biāo)值。

2 結(jié)果

2.1 高質(zhì)量發(fā)展為導(dǎo)向的業(yè)務(wù)科室主任目標(biāo)管理考核體系構(gòu)建

2.1.1 術(shù)科系統(tǒng)?？己酥笜?biāo)及權(quán)重見表1。

表1 術(shù)科系統(tǒng)考核指標(biāo)及權(quán)重

2.1.2 非術(shù)科系統(tǒng)。考核指標(biāo)及權(quán)重見表2。

表2 非術(shù)科系統(tǒng)考核指標(biāo)及權(quán)重

2.1.3 平臺醫(yī)技類科室。采取個(gè)性化設(shè)置，以放射診斷科為例，考核指標(biāo)及權(quán)重見表3。

表3 醫(yī)院放射診斷科考核指標(biāo)及權(quán)重

負(fù)向監(jiān)控指標(biāo)采取扣分或一票否決方式，主要包括違法違紀(jì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、師德師風(fēng)、醫(yī)療安全（醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、服務(wù)缺陷）、科研管理(學(xué)術(shù)誠信、實(shí)驗(yàn)室安全管理、臨床項(xiàng)目質(zhì)量真實(shí)性和規(guī)范性)、教學(xué)質(zhì)量（研究生論文抽檢不合格、教學(xué)不良事件、教學(xué)差錯(cuò)）等。

2.2 考核方式

主要分為兩個(gè)階段：季度考核和年度考核。醫(yī)療、運(yùn)營指標(biāo)采取季度考核，可突出重點(diǎn)，便于對業(yè)務(wù)科室日常工作進(jìn)行監(jiān)督；科研、教學(xué)、人才發(fā)展、滿意度指標(biāo)采取年度考核。

2.3 考核指標(biāo)目標(biāo)值設(shè)置

針對不同的指標(biāo)、不同的科室進(jìn)行分類設(shè)置。

2.3.1“小步快跑”法。綜合科室前3年的實(shí)際情況，通過分析測算、專家討論后，以“小步快跑”原則進(jìn)行核定，如出院患者手術(shù)占比、四級手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、CMI值、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比等指標(biāo)。以“四級手術(shù)占比”為例，如前3年均比≥80%，考核目標(biāo)為80%；60%≤前3年均比＜80%，考核目標(biāo)為前3年均比×1.01；40%≤前3年均比＜60%，考核目標(biāo)為前3年均比×1.02；20%≤前3年均比＜40%，考核目標(biāo)為前3年均比×1.03；前3年均比＜20%，考核目標(biāo)為前3年均比×1.05。

2.3.2 定量高限法。如病案首頁缺陷率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、平均住院日、床位使用率、預(yù)約時(shí)長等指標(biāo)。以病案首頁缺陷率為例，目標(biāo)值設(shè)置為：非術(shù)科小于10%，術(shù)科小于20%，ICU科室小于25%。

2.3.3 一票否決法。對科室存在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、師德師風(fēng)、學(xué)術(shù)誠信等問題，實(shí)行一票否決。

2.4 組織實(shí)施

（1）醫(yī)院每年初下達(dá)各業(yè)務(wù)科室主任當(dāng)年的考核目標(biāo)；（2）科室主任簽署目標(biāo)責(zé)任書；（3）每季度、年終由各數(shù)據(jù)采集部門提供考核指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)人力資源處；（4）人力資源處匯總將結(jié)果報(bào)考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組審議；（5）公布考核結(jié)果。

2.5 考核結(jié)果使用

業(yè)務(wù)科室主任目標(biāo)管理考核結(jié)果作為科主任績效工資分配、年度考核、干部任免、評優(yōu)評先、科室資源分配等的重要依據(jù)。

2.6 考核結(jié)果分析

本考核體系2021年已在醫(yī)院實(shí)踐應(yīng)用，高質(zhì)量發(fā)展及三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，特別是核心指標(biāo)，如四級手術(shù)占比、病例組合指數(shù)（CMI）值、醫(yī)療服務(wù)收入占比等較2020年均有改善。

醫(yī)院三級公立醫(yī)院績效考核失分指標(biāo)主要是出院患者手術(shù)占比、四級手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比等。以四級手術(shù)占比為例，參加考核的術(shù)科有24個(gè)，達(dá)標(biāo)的科室有19個(gè)，占79.2%；微創(chuàng)手術(shù)占比，參加考核的術(shù)科17個(gè)，達(dá)標(biāo)科室14個(gè)，占82.4%。與醫(yī)院2019年“國考”結(jié)果相比，出院患者手術(shù)占比提升幅度為1.7%，四級手術(shù)占比提升幅度為6%、微創(chuàng)手術(shù)占比提升幅度為8%。結(jié)果顯示，指標(biāo)、權(quán)重、目標(biāo)值設(shè)置合理，對醫(yī)院不同業(yè)務(wù)科室均起到正向促進(jìn)作用。各科室的指標(biāo)改善，醫(yī)院的整體指標(biāo)會相應(yīng)提升。

3 討論

3.1 考核體系符合高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)涵建設(shè)

《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動（2021-2025年）》指出，以國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)和設(shè)置為引領(lǐng)，以學(xué)科、人才隊(duì)伍和信息化建設(shè)為支撐，以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研、醫(yī)院管理提升為重點(diǎn)，促進(jìn)我院公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和管理能力再上新臺階[7]。本考核體系涵蓋醫(yī)療、運(yùn)營、科研、教學(xué)、人才培養(yǎng)、滿意度、負(fù)向指標(biāo)7個(gè)維度，醫(yī)療指標(biāo)權(quán)重為0.4，運(yùn)營指標(biāo)權(quán)重為0.2，科研指標(biāo)權(quán)重為0.24，教學(xué)指標(biāo)權(quán)重為0.1，人才培養(yǎng)及滿意度指標(biāo)權(quán)重為0.06，是一個(gè)以促進(jìn)三級公立醫(yī)院績效考核落實(shí)落地，兼顧科研創(chuàng)新發(fā)展、人才培養(yǎng)和運(yùn)營管理等的全面考核體系，符合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求。

3.2 考核體系具有一定的科學(xué)性和可操作性

考核指標(biāo)充分考慮學(xué)科特點(diǎn)，術(shù)科、非術(shù)科、平臺醫(yī)技分類設(shè)置，同時(shí)認(rèn)可同類科室差異性，以“微創(chuàng)手術(shù)占比”為例，如我院骨腫瘤科不開展微創(chuàng)手術(shù)，則該科不設(shè)該考核指標(biāo)。目標(biāo)值精細(xì)化測算，合理設(shè)置，通過對所在科室前3年數(shù)據(jù)進(jìn)行“走數(shù)”分析，再結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展穩(wěn)步提升，有利于激發(fā)科主任工作動力。建立醫(yī)療、運(yùn)營考核指標(biāo)糾偏方案，考慮到醫(yī)院收治患者受節(jié)假日等因素影響，會存在季度性差異。在實(shí)際考核中，如該科室季度考核不達(dá)標(biāo)，年終全年核算時(shí)達(dá)到目標(biāo)值，則認(rèn)定該科室該項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)?？剖抑魅稳虆⑴c整個(gè)考核體系的構(gòu)建，接受度高。本考核體系突破了傳統(tǒng)考核評價(jià)的局限性，更具可行性和可操作性。

3.3 考核體系動態(tài)調(diào)整，具有較強(qiáng)的導(dǎo)向性

三級公立醫(yī)院績效考核設(shè)置一級指標(biāo)4個(gè)、二級指標(biāo)14個(gè)、三級指標(biāo)55個(gè)，其中“國考”指標(biāo)26個(gè)。對筆者醫(yī)院，“國考”指標(biāo)中獲得滿分的有14個(gè)，目前失分指標(biāo)主要集中在手術(shù)占比等指標(biāo)。醫(yī)院在討論確定考核指標(biāo)時(shí)，以“抓重點(diǎn)、補(bǔ)短板”為原則，抓取關(guān)鍵、失分指標(biāo)進(jìn)行考核。因醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略并非一成不變，而是一種動態(tài)管理的過程。因此指標(biāo)體系需立足當(dāng)前，更應(yīng)放眼未來，醫(yī)院每年綜合“國考”指標(biāo)的整體表現(xiàn)和提升方向，采取PDCA原則，在保持整體框架相對穩(wěn)定、突出核心要素的基礎(chǔ)上，動態(tài)調(diào)整二級考核指標(biāo)、指標(biāo)權(quán)重和目標(biāo)值。

3.4 考核體系目標(biāo)清晰，對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展起到積極促進(jìn)作用

本考核體系中，醫(yī)療、運(yùn)營指標(biāo)采取季度考核方式，通過對各業(yè)務(wù)科室季度醫(yī)療和運(yùn)營數(shù)據(jù)的分析和反饋，引導(dǎo)科主任及時(shí)關(guān)注科室醫(yī)療、運(yùn)營情況，針對科室短板，及時(shí)糾偏并采取有針對性的改進(jìn)舉措。以某術(shù)科為例，2021年上半年的四級手術(shù)、醫(yī)療服務(wù)收入占比偏低，科主任根據(jù)考核結(jié)果反饋，適時(shí)調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)科室精細(xì)化管理，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，指標(biāo)逐步改善。