■ 畢春梅 劉英梅 董 杰 董立友

大型公立醫(yī)院住院患者人數(shù)多，患者的醫(yī)保類別和費用來源多，包括本市基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、外地醫(yī)保、商業(yè)保險、自費等，因應(yīng)急救助、醫(yī)療糾紛、管理不善等原因造成的住院患者欠費情況偶有發(fā)生[1-2]。因此，對于大型公立醫(yī)院而言，加強住院患者費用管理至關(guān)重要[3]。本研究選取北京某三甲公立醫(yī)院2012-2020年住院患者欠費數(shù)據(jù)，結(jié)合住院患者費用管理的路徑，就大型公立醫(yī)院住院患者欠費影響因素進行分析，并就住院患者欠費管理提出建議，為大型公立醫(yī)院住院患者費用管理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2012-2020年北京某三甲醫(yī)院HIS系統(tǒng)記錄的5 426名出院患者檔案，包括431名欠費和4 995名非欠費出院患者，對住院科室、患者醫(yī)保類別、入院途徑、住院總費用、欠費金額、個人支付金額及醫(yī)保支付金額、性別、年齡等進行分析。

1.2 分類標準

對于5 426名患者按照住院科室類別、患者醫(yī)保類別、入院途徑、性別、年齡段進行分類。其中，科室類別主要分為內(nèi)科、外科、中醫(yī)、綜合、干部、國際部和ICU等7類；患者類型分為北京市基本醫(yī)療保險、北京市醫(yī)保（離休醫(yī)療）、高保記賬、工傷保險、公費醫(yī)療、國際部無保險、老人大病保險、農(nóng)村合作醫(yī)療、生育保險、外地醫(yī)療保險、外地醫(yī)保直接結(jié)算、學生兒童大病醫(yī)保、醫(yī)療照顧人員、自費、國際部有保險等16類；入院途徑主要分為急觀轉(zhuǎn)入院、急搶轉(zhuǎn)入院、入院準備、轉(zhuǎn)院、門診入院、急診入院、日間治療等7類。

1.3 統(tǒng)計學方法

利用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗。研究住院患者欠費的影響因素時，先用單因素分析，再對單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素進行二分類多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 欠費金額分布情況

科室分布上，內(nèi)科科室欠費金額最多，占總欠費金額的比例為41.2%；其次是ICU科室，占總欠費金額的比例為24.3%；國際部欠費占總欠費金額的比例為17.1%；外科欠費占總欠費金額的比例為16.1%；中醫(yī)欠費占總欠費金額的比例為1.2%。

醫(yī)療保險類型分布上，北京市基本醫(yī)療保險患者欠費金額占比為37.5%，北京其他類型醫(yī)?；颊咔焚M金額占比為16.5%，外地醫(yī)療保險患者欠費金額占比為14.6%，國際部無保險患者欠費金額占比為9.5%，國際部有保險患者欠費金額占比為7.7%，自費醫(yī)療患者欠費金額占比為7.2%，農(nóng)村合作醫(yī)療患者欠費金額占比為2.5%，外地醫(yī)保直接結(jié)算患者欠費金額占比為2.3%，公費醫(yī)療患者欠費金額占比為2.3%。

2.2 欠費患者人數(shù)分布情況

科室分布上，內(nèi)科科室欠費人數(shù)最多，其次是外科科室，再次是國際部、ICU、中醫(yī)科室。醫(yī)療保險類型分布上，北京市基本醫(yī)療保險欠費患者人數(shù)占比最多，其次是其他醫(yī)療保險，再次是外地醫(yī)療保險。從欠費患者入院途徑看，在所有欠費患者中，門診入院途徑人數(shù)最多，其次是急診入院，再次是轉(zhuǎn)院途徑入院、日間治療、急搶入院。從患者入院時間來看，2020年欠費患者最多，占總數(shù)的26.0%。5 426名患者中，在住院科室類別、患者醫(yī)保類別、入院途徑、性別、年齡段上，欠費與無欠費患者的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 欠費和無欠費患者各分類指標比較

2.3 欠費影響因素分析

以4 995名無欠費患者為參照，以與患者欠費相關(guān)的年齡、性別、醫(yī)保類型、入院途徑等為自變量，進行多元二分類Logistic回歸分析（表2）。

表2 2012-2020年患者欠費影響因素分析

3 討論

3.1 應(yīng)重點關(guān)注重癥監(jiān)護室發(fā)生欠費的患者

本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，在患者住院科室類別因素上，重癥監(jiān)護室患者相較于內(nèi)科、外科、中醫(yī)科室等普通科室患者，發(fā)生欠費的幾率更大。重癥監(jiān)護室收治的患者為急危重癥患者，由于采用了較多緊急救治和維持生命體征的措施，因此會產(chǎn)生相對較高的醫(yī)療費[4]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護室欠費患者主要來源于外來務(wù)工人員、交通事故及意外傷害患者（一時難以確認事故的責任方，而患者及家屬本身沒有支付能力），以及由醫(yī)療糾紛導(dǎo)致的患者及家屬拒絕承擔醫(yī)療費用的情況[5]。針對重癥監(jiān)護室患者住院欠費，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者病情、醫(yī)保情況、家庭經(jīng)濟情況等，分類采取措施，在保障醫(yī)院公益性和患者健康權(quán)益的同時，加強欠費管理，保障醫(yī)院合法權(quán)益。

3.2 醫(yī)療保險因素對于患者欠費影響顯著

本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，相較于自費患者，北京市基本醫(yī)療保險、外地醫(yī)療保險、公費醫(yī)療患者，發(fā)生欠費的概率相對較小。主要因為案例醫(yī)院位于北京市，故北京市基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療患者只需要繳納較少的住院押金即可享受醫(yī)療服務(wù)，在出院時有較高的醫(yī)保支付比例，患者住院的經(jīng)濟壓力較小。通過對比OR值發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保報銷比例越高，患者欠費的可能性越小。

3.3 不同年齡段患者欠費風險差異顯著

年齡因素中，51～60歲、61～70歲、71～80歲、81～90歲的患者欠費幾率較其他年齡段低。分析原因可能與高年齡組患者就醫(yī)需求大、醫(yī)保黑名單制度，以及生活經(jīng)濟壓力相對較小有關(guān)。醫(yī)院可針對不同年齡段中不同醫(yī)保類型的患者，在HIS系統(tǒng)中設(shè)定不同的預(yù)交金金額[6-7]，減少患者就醫(yī)的經(jīng)濟壓力，進而減小欠費的幾率。

3.4 不同入院途徑對于住院欠費的影響差異顯著

從入院途徑看，相較于轉(zhuǎn)院入院的患者，由急診、急搶入院、門診入院、日間治療的患者發(fā)生欠費的風險較低。入院途徑因素在以往的一些研究中是影響患者住院費用的重要因素[8-9]。轉(zhuǎn)院入院患者一般是從下級醫(yī)院向上級醫(yī)院，或者從綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院，患者的病情大多較為嚴重，住院費用相對較高。同時，不同入院途徑對患者住院天數(shù)影響顯著，進而影響醫(yī)療費用，是欠費管理應(yīng)重點關(guān)注的因素。

4 結(jié)語

本研究以北京某三甲醫(yī)院2012-2020年5 426例住院患者費用的基礎(chǔ)信息為樣本，分析了欠費影響因素，為醫(yī)院住院欠費管理提供參考。但由于案例醫(yī)院屬于綜合性醫(yī)院，因此研究結(jié)論對其他類型醫(yī)院的適用性需進一步驗證；此外，本研究中僅選取住院科室、患者醫(yī)保類別、入院途徑、預(yù)交金比例、性別、年齡6個因素進行分析，后續(xù)可以增加更多因素，為欠費管理提供更全面、科學的依據(jù)。