■ 王新超 李 軍 董志英 王亞林

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，百姓生活水平不斷提高，健康意識(shí)和需求不斷增強(qiáng)，跨省異地就醫(yī)人數(shù)日益增多。但由于受各地醫(yī)保政策不統(tǒng)一、醫(yī)保信息跨地區(qū)溝通渠道不暢通等因素影響，異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷難成為長期以來制約患者異地就醫(yī)獲得感和滿意度提升的重要原因之一。因此，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的現(xiàn)狀、困境與對(duì)策開展研究具有重要意義。

1 異地就醫(yī)概述

參?；颊呔歪t(yī)行為及費(fèi)用的產(chǎn)生發(fā)生在所屬統(tǒng)籌地區(qū)范圍以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情形即是異地就醫(yī)[1]。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷管理是重要內(nèi)容，也是難點(diǎn)。異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算需有完善的異地就醫(yī)制度支撐，要有健全的跨地區(qū)溝通機(jī)制，確保患者就醫(yī)、參保等信息的全面性和客觀性，還要借助網(wǎng)絡(luò)結(jié)算等信息技術(shù)手段，確保結(jié)算工作的高效性。異地就醫(yī)人群主要包括異地安置、異地工作、轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員等。醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡、醫(yī)療服務(wù)能力區(qū)域間差異、患者就醫(yī)理念、交通出行便利程度等是影響異地就醫(yī)的重要因素[2]。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算現(xiàn)狀與困境

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算現(xiàn)狀

截至2022年1月底，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5.38萬家，全國門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4.82萬家[3]。2022年1月，全國門診與住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算情況見表1。

表1 2022年1月全國門診與住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算情況[3]

部分地區(qū)異地就醫(yī)人員需回到本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷方式多為憑發(fā)票及明細(xì)報(bào)銷。異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷人群中，高齡退休人員、疾病特殊復(fù)雜的轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占比相對(duì)較大，其收入水平相對(duì)較低，但醫(yī)療費(fèi)用往往較高，如果先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)給患者帶來較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。目前，一些地區(qū)采取異地委托代辦報(bào)銷，通過與相關(guān)政府機(jī)構(gòu)簽訂委托協(xié)議，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，方便參保人員報(bào)銷。異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是常見方式之一，主要可分為區(qū)域聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與局部定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在信息系統(tǒng)的幫助下可以實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，可極大方便患者報(bào)銷，但普及度有待進(jìn)一步提升[5]。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算困境分析

2.2.1 醫(yī)保政策差異大。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布等因素影響，我國不同區(qū)域的醫(yī)保政策差異較大。不同區(qū)域制定的醫(yī)療保障政策不盡相同，導(dǎo)致在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算時(shí)，難以形成統(tǒng)一的醫(yī)療結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和制度，給結(jié)算工作帶來諸多挑戰(zhàn)。

2.2.2 信息渠道不夠通暢。各地在醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫建設(shè)與系統(tǒng)開發(fā)期間，基本按照當(dāng)?shù)匕l(fā)展水平開發(fā)，并未形成全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，給異地就醫(yī)結(jié)算帶來一定阻礙[6]。同時(shí)，各地相關(guān)部門在設(shè)計(jì)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)時(shí)，未能從“全國一盤棋”的視角進(jìn)行規(guī)劃，致使信息溝通與合作難度大，難以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

2.2.3 個(gè)人和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。墊付報(bào)銷是患者先自行墊付，然后再報(bào)銷。異地就醫(yī)患者醫(yī)療費(fèi)用往往較高，部分患者在治療疾病前需墊付較多醫(yī)藥費(fèi)用，加之異地就醫(yī)的交通、住宿等，個(gè)人和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較重。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算對(duì)策與建議

異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算是異地就醫(yī)患者最為關(guān)注的問題之一。針對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算目前面臨的問題，建議從3方面加以處理和改善。

3.1 各地區(qū)相互設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2021年1～10月份，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算、涉及醫(yī)療費(fèi)用、基金支付、基金支付比例分別為363.68萬人次、880.35億元、510.34億元和58.0%；全國普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、涉及醫(yī)療費(fèi)用、基金支付、基金支付比例分別為700.03萬人次、17.52億元、9.62億元和54.9%[7]。全國住院與門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算人數(shù)增長迅速，需要跨地區(qū)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為異地報(bào)銷工作的開展提供組織支持。

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算涉及轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，在應(yīng)對(duì)時(shí)可通過建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制進(jìn)行處理[8]。通過機(jī)構(gòu)設(shè)立，可避免異地就醫(yī)人員來回兩地奔波，在就醫(yī)地通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就可完成報(bào)銷工作。對(duì)于異地安置的退休人員，則可享受安置地的各項(xiàng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，能有效降低費(fèi)用。異地就醫(yī)人員在對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用等存疑時(shí)，可在醫(yī)保機(jī)構(gòu)協(xié)助下，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通處理。建立協(xié)作機(jī)制、設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，能有效應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)人員的各類常見問題，讓醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算更加便捷與高效。

3.2 加強(qiáng)區(qū)域間信息共享，推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算進(jìn)程

3.2.1 打通區(qū)域間醫(yī)保信息交互渠道。在統(tǒng)籌協(xié)商的前提下，綜合利用信息工具整合醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的字段、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑和存儲(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)?；颊吒黝愋畔⒛依ㄆ渲校奖阈畔⒌奶崛∨c交互，為信息跨區(qū)域傳輸打好基礎(chǔ)。在搭建全國社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，規(guī)范異地就醫(yī)直接結(jié)算。按照國家要求，構(gòu)建異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，能支持統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，促進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作高效開展。

人力資源社會(huì)保障部門發(fā)揮指導(dǎo)作用，要結(jié)合實(shí)際情況指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，通過藥品目錄、診療項(xiàng)目等信息標(biāo)準(zhǔn)庫的統(tǒng)一建立，避免各區(qū)域間出現(xiàn)信息壁壘。對(duì)異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算經(jīng)辦流程進(jìn)行完善，保證工作開展的標(biāo)準(zhǔn)化、流程化與精細(xì)化。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，通過建立異地就醫(yī)重點(diǎn)人群數(shù)據(jù)庫，包括異地安置、異地工作等人員，納入異地就醫(yī)人員的基本信息，便于醫(yī)療和參保數(shù)據(jù)的提取與核對(duì)。各統(tǒng)籌地區(qū)要對(duì)異地就醫(yī)報(bào)送辦法進(jìn)行完善，就醫(yī)人員的相關(guān)信息通過信息平臺(tái)傳送至就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，便于其及時(shí)獲取參保人員的各項(xiàng)信息。

3.2.2 做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需按照相關(guān)要求與標(biāo)準(zhǔn)，明確相關(guān)責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，提升服務(wù)水平?？缡‘惖匕仓猛诵萑藛T登記備案后，將其納入管理范疇，為其提供與居住地居民相同水平的各類服務(wù)。統(tǒng)籌基金支付跨省異地安置退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，跨省直接結(jié)算由各省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)完成。要有效落實(shí)“就醫(yī)地管理”政策，防止異地就醫(yī)費(fèi)用過快增長。

對(duì)異地轉(zhuǎn)診的參保人員實(shí)施分級(jí)診療與轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，完善參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制，對(duì)就醫(yī)秩序進(jìn)行引導(dǎo)。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核對(duì)核查時(shí)，應(yīng)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，確保費(fèi)用真實(shí)性，對(duì)票據(jù)和文書等欺詐行為進(jìn)行防范。按規(guī)定對(duì)參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行直接結(jié)算，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)保支付部分進(jìn)行墊付，而兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)情況定期結(jié)算。

3.2.3 實(shí)施點(diǎn)對(duì)點(diǎn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。開展區(qū)域性跨省點(diǎn)對(duì)點(diǎn)（參保地與就醫(yī)地）醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，協(xié)調(diào)好醫(yī)保、醫(yī)院與患者之間的關(guān)系，有助于實(shí)現(xiàn)三者之間的共贏。該模式下，患者的時(shí)間與空間成本下降，無需再往返備案，報(bào)銷周期縮短，墊付資金壓力減小。為充分發(fā)揮點(diǎn)對(duì)點(diǎn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的作用，需做好以下工作：（1）完善信息系統(tǒng)，加強(qiáng)政策宣傳。政策培訓(xùn)與宣傳等工作必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與完成，可有效提升醫(yī)務(wù)工作者和患者對(duì)政策的知曉度；提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)的兼容性，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保雙方信息系統(tǒng)的持續(xù)支持，提升結(jié)算工作的高效性和穩(wěn)定性。醫(yī)保政策需根據(jù)各地情況不斷完善，覆蓋面持續(xù)拓寬，確保患者能享受到更多政策紅利。（2）加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，提高公平性。加強(qiáng)醫(yī)保目錄制定、流程優(yōu)化等工作的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)疾病編碼、診療編碼等標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)一。對(duì)不同地區(qū)之間的標(biāo)準(zhǔn)差異問題進(jìn)行梳理與調(diào)整，提高公平性。（3）推進(jìn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算進(jìn)程。一些區(qū)域之間補(bǔ)償方案存在較大差異，在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。建議優(yōu)先在醫(yī)保政策相近、經(jīng)濟(jì)水平相當(dāng)?shù)膮^(qū)域加強(qiáng)結(jié)算工作創(chuàng)新試點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，形成可供其他地區(qū)借鑒、適用不同情形的成熟模式，減小差異較大地區(qū)進(jìn)行模式探索的時(shí)間成本，推進(jìn)全國范圍內(nèi)醫(yī)保異地結(jié)算的進(jìn)程。

3.3 優(yōu)化不同情形下異地就醫(yī)操作和結(jié)算流程

3.3.1 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。醫(yī)保所在地定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單后，參保人可以持社?？ㄔ诰歪t(yī)地醫(yī)院登記網(wǎng)上轉(zhuǎn)診直接結(jié)算。在就醫(yī)地選定聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院后，按照規(guī)定由本人持社?？ㄗ≡翰⒅苯咏Y(jié)算。如果患者患有惡性腫瘤等疾病需要持續(xù)或多次住院治療，可在登記后的一年內(nèi)多次異地住院，并完成聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步納入到異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，滿足異地就醫(yī)患者的實(shí)際需求。

3.3.2 異地轉(zhuǎn)診現(xiàn)金報(bào)銷。首先要明確現(xiàn)金墊付異地醫(yī)療費(fèi)的情況：（1）患者在異地已經(jīng)住院，但住院時(shí)沒有激活社保卡；（2）就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算沒有成功；（3）一部分重大疾病的治療費(fèi)用結(jié)算；（4）超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等。在梳理需要現(xiàn)金報(bào)銷的不同情形的基礎(chǔ)上，針對(duì)性制定符合本地、本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的現(xiàn)金報(bào)銷制度和流程，并隨著醫(yī)保政策的演進(jìn)和完善予以及時(shí)優(yōu)化，提高醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算應(yīng)對(duì)各種情形的能力。

3.4 加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算對(duì)信息系統(tǒng)的要求較高，必須結(jié)合患者需求和政策變化不斷優(yōu)化信息系統(tǒng)。系統(tǒng)功能需不斷完善，充分發(fā)揮系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)、查詢等功能與作用，滿足各方使用者的個(gè)性化需求。異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)要以患者需求為中心，以老年人和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者住院費(fèi)用為重點(diǎn)，對(duì)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，保證費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確、安全、高效率。

4 結(jié)語

醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算是一項(xiàng)民生工程，尤其是我國異地就醫(yī)人數(shù)不斷增加的背景下，對(duì)優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)、完善規(guī)章制度、優(yōu)化操作流程的需求越來越迫切。在此過程中，通過設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、建立信息共享機(jī)制、統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)可以有效助力聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的普及，提升異地就醫(yī)結(jié)算工作的準(zhǔn)確性和安全性，為患者提供極大便利，提升其異地就醫(yī)滿意度和獲得感。